勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書范本.doc

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合同編號(hào)：_勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書范本甲方：_乙方：_簽訂日期：_年_月_日第 1 頁(yè) 共 6 頁(yè)勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書范本申請(qǐng)人：家庭住址：聯(lián)系電話：被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝坏刂罚悍ǘù砣耍郝?lián)系電話：公司負(fù)責(zé)人：證明人：住址：職務(wù)：風(fēng)險(xiǎn)提示： 勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)事項(xiàng)1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_元。2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_元。3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_因工傷事故住院期間_天和出院后_天專人護(hù)理（共_天_元）費(fèi)用_元。4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_因工傷事故休息治療期限_個(gè)月工資（_元/月）_元）。5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)_元。申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_因工傷事故總費(fèi)用_元。事實(shí)和理由一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)本人_，現(xiàn)年_歲，_，_族，職業(yè)_。住本市_村。于_年_月受聘于_市_設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_鞭炮煙花總廠和醴陵_與大瑤_分廠，以及_煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_元/天，吃住由_負(fù)責(zé)。_年_月_日上午_時(shí)左右，本人在金剛_鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐_市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_天。于（注：住院治療費(fèi)用共_元，已由_公司支付）。于_年_月_日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。二、申請(qǐng)理由本人在康復(fù)期先后多次與_公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。此致_市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：_年_月_日風(fēng)險(xiǎn)提示： 遞交勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書的同時(shí)，向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)遞交下列材料：1、申請(qǐng)人為勞動(dòng)者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。3、申請(qǐng)人系用人單位的，交企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。附件：1、申請(qǐng)人身份證（復(fù)印件）2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打?。?、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打印）4、證人證明書（復(fù)印件）5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書（復(fù)印件）第 5 頁(yè) 共 6 頁(yè)合同編號(hào)：_本文至此結(jié)束，感謝您的瀏覽!（模板僅供參考）下載修改即可使用第 6 頁(yè) 共 6 頁(yè)