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1、彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation) 定 義 DIC是在許多疾病基礎上或某些特殊條件是在許多疾病基礎上或某些特殊條件下下,由致病因素激活人體由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)及纖溶系凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)統(tǒng)，導致全身微血栓形成，凝血因子大量導致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗及繼發(fā)性纖溶亢進，引起全身出血及消耗及繼發(fā)性纖溶亢進，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。 DIC不是獨立的疾病，是眾多疾病復雜的不是獨立的疾病，是眾多疾病復雜的病理過程的中間環(huán)節(jié)病理過程的中間環(huán)節(jié)病病 因因 感染性疾病感染性疾病
2、占占31%43%細菌細菌 G-細菌感染是細菌感染是DIC最常見病因。最常見病因。 惡性腫瘤惡性腫瘤 占占24%34% 病理產科病理產科 占占4%12% 手術及創(chuàng)傷手術及創(chuàng)傷 占占1%5% 醫(yī)源性疾病醫(yī)源性疾病占占% 全身各系統(tǒng)疾病全身各系統(tǒng)疾病 約占約占15%凝血因子凝血因子 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+PL)纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白 a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、 Ca2+（TF）TF-、Ca2+抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 完整的血管壁、正常的血流速度完整的血管壁、正常的血流速度 纖維蛋白形成保持在較低活性纖維蛋白形成保持在較低活性 肝臟對血液循環(huán)中活化的凝血因子的滅
3、活肝臟對血液循環(huán)中活化的凝血因子的滅活 血液中的抗凝因素：血液中的抗凝因素： TFPI（組織因子途徑抑制物）（組織因子途徑抑制物） 、ATIII、肝素、肝素、蛋白蛋白C纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 纖溶酶原纖溶酶原（plasminogen, plg） 纖溶酶纖溶酶（plasmin，pln） 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纖維蛋白原纖維蛋白原FDP及其他片段及其他片段 纖維蛋白二聚體纖維蛋白二聚體纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶FXIIIa 凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng) 相互關系相互
4、關系發(fā)病機制(一一)組織損傷組織損傷:組織因子組織因子(TF)釋放，激活外釋放，激活外 源性凝血系統(tǒng)源性凝血系統(tǒng)(二二)血管內皮血管內皮(EC)損傷損傷(三三)血小板活化：誘發(fā)血小板聚集及釋放反應血小板活化：誘發(fā)血小板聚集及釋放反應 (四四)纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活 由炎癥等導致的單核細胞、血管內皮由炎癥等導致的單核細胞、血管內皮TF過過度表達及釋放，某些病態(tài)細胞及受損組織度表達及釋放，某些病態(tài)細胞及受損組織TF異常表達及釋放是異常表達及釋放是DIC的始動機制。的始動機制。 凝血酶和纖溶酶的形成是凝血酶和纖溶酶的形成是DIC發(fā)生過程中導發(fā)生過程中導致血管內微血栓、凝血因子減少及纖溶亢致血管內微
5、血栓、凝血因子減少及纖溶亢進的關鍵機制。進的關鍵機制。病理及病理生理病理及病理生理（）微血栓形成：纖維蛋白及纖（）微血栓形成：纖維蛋白及纖維蛋白血小板血栓維蛋白血小板血栓（）凝血功能異常（）凝血功能異常（）微循環(huán)障礙（）微循環(huán)障礙 腎內微血栓腎內微血栓（纖維蛋白特殊染色）纖維蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺內微血栓肺內微血栓 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝內微血栓肝內微血栓 基本特征基本特征表現(xiàn)表現(xiàn)高凝期高凝期凝血因子和凝血因子和pt被激活被激活凝血酶增多凝血酶增多微血栓微血栓消耗性消耗性低凝期低凝期凝血物質消耗凝血物質消耗出血出血繼發(fā)性纖繼發(fā)性纖溶亢進期溶亢進期大量纖溶酶大量纖溶酶FDP形成形成明顯
6、出血明顯出血凝血功能異常凝血功能異常DICSHOCK微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 廣泛微血栓阻塞，回心血量廣泛微血栓阻塞，回心血量1 冠脈內微血栓冠脈內微血栓心泵功能障礙心泵功能障礙2 出血使血容量出血使血容量3 微血管擴張、通透性微血管擴張、通透性4有效灌流量降低有效灌流量降低DICDIC凝血與抗凝的變化過程凝血與抗凝的變化過程臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)出血傾向：出血傾向： 是是DIC最常見癥狀之一最常見癥狀之一 發(fā)生率：發(fā)生率：84%95% 特征：特征：多為自發(fā)性、持續(xù)性滲血多為自發(fā)性、持續(xù)性滲血 部位：部位： 可遍及全身，多見于皮膚、黏膜、牙齦、傷口及可遍及全身，多見于皮膚、黏膜、牙齦、傷口及穿刺部
7、位。其次為內臟較大量出血，可表現(xiàn)為咳血、嘔血、穿刺部位。其次為內臟較大量出血，可表現(xiàn)為咳血、嘔血、血尿、黑便和顱內出血血尿、黑便和顱內出血 臨床特點：臨床特點：1）出血多突然發(fā)生而原發(fā)病不能解釋）出血多突然發(fā)生而原發(fā)病不能解釋2）出血部位廣泛、多發(fā)）出血部位廣泛、多發(fā)3）出血伴有其他）出血伴有其他DIC表現(xiàn)表現(xiàn)4）常規(guī)止血治療無效）常規(guī)止血治療無效機制機制：(1)凝血物質消耗性減少凝血物質消耗性減少 (2)纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活 (3)FDP形成形成 DIC出血（腹主動脈瘤）出血（腹主動脈瘤）休克或微循環(huán)障礙：休克或微循環(huán)障礙： 發(fā)生率發(fā)生率3080% 1）突然發(fā)生）突然發(fā)生 2）與）與DI
8、C其他表現(xiàn)并存其他表現(xiàn)并存 3）休克早期出現(xiàn)多臟器功能不全（腎、）休克早期出現(xiàn)多臟器功能不全（腎、肺、大腦肺、大腦 皮質）皮質） 4）休克多屬難治性）休克多屬難治性微血管栓塞：微血管栓塞： 分布廣泛、彌散，較少出現(xiàn)血栓形成或栓塞的局部定位癥分布廣泛、彌散，較少出現(xiàn)血栓形成或栓塞的局部定位癥狀及體征狀及體征 DIC的栓塞較多為體表淺層栓塞：的栓塞較多為體表淺層栓塞： 深部臟器栓塞：深部臟器栓塞： 表現(xiàn)為有關臟器的功能衰竭，發(fā)生率最高為腎臟表現(xiàn)為有關臟器的功能衰竭，發(fā)生率最高為腎臟（54%），其次肺（），其次肺（44.6%），再次為大腦皮質），再次為大腦皮質（24%） 經肝素等抗凝治療后癥狀改善，
9、表現(xiàn)為臟經肝素等抗凝治療后癥狀改善，表現(xiàn)為臟器功能衰竭改善，出血好轉器功能衰竭改善，出血好轉肺內肺內DIC腎內腎內DICRBC懸掛在纖維蛋白索上懸掛在纖維蛋白索上 DIC血象血象（裂體細胞）（裂體細胞）DIC的診斷的診斷一、必需具有產生一、必需具有產生DIC的基礎疾病的基礎疾病二、至少需備二、至少需備2種臨床表現(xiàn)種臨床表現(xiàn) 多發(fā)出血傾向多發(fā)出血傾向 原發(fā)病不能解釋的微循環(huán)衰竭或休原發(fā)病不能解釋的微循環(huán)衰竭或休克克 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征 抗凝治療有效抗凝治療有效三、實驗室指標實驗室指標同時具有下列同時具有下列3項以上異常項以上異常血小板血小板100109/L或
10、進行性下降（肝病或白或進行性下降（肝病或白血病血病50109/L） 血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原1. 5g/L或進行下降或或進行下降或4.0g/L（白血病或腫瘤（白血病或腫瘤 1.8g/L，肝病，肝病1.0g/L ）3P試驗試驗陽性陽性或或血漿血漿FDP20mg/L（肝（肝病病60 mg/L）或）或D-二聚體二聚體陽性陽性 PT縮短或延長縮短或延長3秒秒以上或動態(tài)變化（肝以上或動態(tài)變化（肝病延長病延長5秒秒以上）或以上）或APTT縮短或延長縮短或延長10秒秒以上以上篩選基本試驗的評價篩選基本試驗的評價血小板計數(shù)減少：血小板減少發(fā)生率達血小板計數(shù)減少：血小板減少發(fā)生率達90%，且多為，且多為 重
11、度減少；重度減少；凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）：）：延長的發(fā)生率為延長的發(fā)生率為85%100%。激活的部分凝血活酶時間（激活的部分凝血活酶時間（APTT）：）：陽性率可陽性率可 達達 60%70%。凝血酶時間（凝血酶時間（TT）：）：陽性率可達陽性率可達62%85%。纖維蛋白原纖維蛋白原(Fg)： 減低的發(fā)生率約減低的發(fā)生率約70%，DIC早期可早期可 增高。增高。 動態(tài)動態(tài)變化更重要。變化更重要。 DICDIC實驗室診斷最低標準實驗室診斷最低標準( (適于基層醫(yī)院適于基層醫(yī)院) ) 同時有下列三項以上異常同時有下列三項以上異常 1. 血小板100109/L或進行性下降。 2. 血漿Fi
12、brinogen含量20mg/L。 4. PT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化 。 5. 周圍血破碎紅細胞10%。 6.血沉低于10mm/h附：白血病合并附：白血病合并DICDIC的實驗室標準的實驗室標準1. 血小板計數(shù)低于50109/L或進行性下降，或有2項以上血漿血小板活化產物升高: -TG； PF4； TXB2； GMP-140。2. 血漿Fibrinogen含量60mg/L或D-Dimer水平升高。4. PT延長5s以上或呈動態(tài)變化。附：肝病合并附：肝病合并DICDIC的實驗室標準的實驗室標準1. 血小板50109/L或有2項以上血漿血小板活化產物升高: -TG； PF4； TXB2；
13、GMP-140。2. 血漿Fibrinogen含量1.0g/L。3. 血漿FVIII:C活性60mg/L或D-Dimer水平升高。 國際血栓和止血協(xié)會 （ISTH） 標準 DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng)診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng) 表表1 1 可能伴顯性可能伴顯性DIC的臨床情況的臨床情況膿毒血癥膿毒血癥/ /嚴重感染（任何微生物）嚴重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經損傷，脂肪栓塞創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經損傷，脂肪栓塞 ）器官毀壞（嚴重胰腺炎）器官毀壞（嚴重胰腺炎）惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖/ /淋巴增殖，惡性疾?。┝馨驮鲋常瑦盒约膊。┊a科不幸（羊水
14、栓塞、胎盤早剝）產科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）綜合征、大血管瘤）嚴重肝衰竭嚴重肝衰竭嚴重中毒或免疫反應（蛇咬傷、藥物嚴重中毒或免疫反應（蛇咬傷、藥物/ /輸血反應、輸血反應、GVHD）表表2 2 顯性顯性DIC記分診斷方案記分診斷方案1.1.危險估算：患者有無導致顯性危險估算：患者有無導致顯性DICDIC的基礎疾病的基礎疾病 2.2.進行進行GCTsGCTs（BPCBPC，PTPT，F(xiàn)ibFib，sFbsFb，F(xiàn)DPsFDPs） ? 3.3.記分記分 * * BPC BPC（ 100=0100=0，100=1100=1，50=
15、250=2） ? * * Fb Fb相關產物標記物（相關產物標記物（sFb/FDPssFb/FDPs） * * PT PT延長（延長（3s33s6s=1s66s=2s=2） ? * * Fib Fib水平（水平（1.01.0g/Lg/L=0=0，1.0g/L=122 100=0 100=0 100=1 + 100=1 + 升高升高 -1 -1 穩(wěn)定穩(wěn)定0 0 下降下降=1 =1 ?PT 3sPT 3=0 3s=1 s=1 ?sFb/FDPs sFb/FDPs 正常正常=0 =0 升高升高=1 =1 ?* *3.3.特殊標準特殊標準 AT AT 正常正常=-1 =-1 降低降低=1 =1 蛋白蛋
16、白C C（PCPC） 正常正常=-1 =-1 降低降低=1=1 ?TAT TAT 正常正常=-1 =-1 降低降低=1 =1 4.4.總分總分 ?鑒別診斷DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭早，多見晚，少見黃疸軽，少見重，極常見腎功能損傷早，多見晚，少見紅細胞破壞多見罕見FVIII:C降低正常D-二聚體增加正?；蜉p度增加DICTTP起病及病程急，短可急可緩，長微循環(huán)衰竭多見少見黃疸軽，少見極常見，較重FVIII:C降低正常vWF裂解酶正常顯著降低血栓性質纖維蛋白血栓為主血小板血栓為主DIC原發(fā)纖溶亢進病因或基礎病種類繁多多為手術、產科意外微循環(huán)衰竭多見少見微血管栓塞多見罕見微血管病性溶血 多見罕見血小板計
17、數(shù)降低正常血小板活化產物 增高正常D-二聚體增高或陽性正?；蜿幮约t細胞形態(tài)破碎或畸形正常肝素治療有效無效DIC治療治療 基礎疾病治療及誘因消除基礎疾病治療及誘因消除 抗凝治療抗凝治療 血小板及凝血因子補充血小板及凝血因子補充 纖溶抑制劑纖溶抑制劑 溶血栓療法溶血栓療法 其他治療其他治療基礎疾病治療及誘因消除基礎疾病治療及誘因消除 1）控制感染：抗生素、抗毒素）控制感染：抗生素、抗毒素 2）治療腫瘤）治療腫瘤 3）處理產科疾病及外傷）處理產科疾病及外傷 4）糾正缺氧、休克及酸中毒）糾正缺氧、休克及酸中毒抗凝治療抗凝治療 是阻斷是阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，其目的病理過程最重要的措施之一，
18、其目的在于抑制廣泛性毛細血管內微血栓形成的病理在于抑制廣泛性毛細血管內微血栓形成的病理過程，防止血小板和各種凝血因子進一步消耗，過程，防止血小板和各種凝血因子進一步消耗，為恢復其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝為恢復其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。平衡創(chuàng)造條件。 對于感染性對于感染性DIC、重癥肝病所致的、重癥肝病所致的DIC肝素使用肝素使用目前仍存在目前仍存在爭議爭議，但感染性，但感染性DIC在足量使用抗生在足量使用抗生素條件下，肝素有一定療效。素條件下，肝素有一定療效。1）肝素治療）肝素治療適應癥適應癥： DIC早期，血液高凝，早期，血液高凝，PT、APTT短；短；血小板和
19、凝血因子急驟或進行性下降；血小板和凝血因子急驟或進行性下降；明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果差常規(guī)抗休克治療效果差；消耗性低凝期但病因短期內不能去除，在消耗性低凝期但病因短期內不能去除，在補充凝血因子情況下補充凝血因子情況下 肝素治療禁忌癥禁忌癥： 手術或創(chuàng)面未經良好止血者手術或創(chuàng)面未經良好止血者 近期有大咯血或大量出血的活動性近期有大咯血或大量出血的活動性潰瘍或疑有顱內出血潰瘍或疑有顱內出血 蛇毒所致蛇毒所致DIC DIC后期或以纖溶亢進為主型后期或以纖溶亢進為主型 嚴重肝病或血友病嚴重肝病或血
20、友病 肝素劑量：肝素劑量：普通肝素普通肝素用量：用量： 每日每日1000030000u，一，一般般12500u，每，每6小時不超過小時不超過5000U，靜，靜脈點滴，適于急性脈點滴，適于急性DIC；慢性；慢性DIC劑量還劑量還可減少可減少 安全標準劑量肝素：安全標準劑量肝素：10-15u/kg.h持續(xù)靜持續(xù)靜滴滴 510 U/(kgh)低劑量靜脈持續(xù)輸注低劑量靜脈持續(xù)輸注 超小劑量超小劑量(1 8003 100 U/d)皮下注射皮下注射低分子肝素用量：低分子肝素用量： 比普通肝素生物利用度高，比普通肝素生物利用度高，抗因子抗因子a活性較強，抗凝血酶作用較弱活性較強，抗凝血酶作用較弱（4：1），
21、抗凝作用較強而出血并發(fā)癥較），抗凝作用較強而出血并發(fā)癥較少，不依賴少，不依賴AT，不誘發(fā)，不誘發(fā)PLT減少，皮下注減少，皮下注射吸收率高。射吸收率高。75-150/Kg/d3-5天天常規(guī)劑量下無需監(jiān)測。常規(guī)劑量下無需監(jiān)測。 肝素有效指征：肝素有效指征： 1、出血停止或逐步減輕；、出血停止或逐步減輕； 2、休克改善或糾正；、休克改善或糾正； 3、尿量明顯增加、尿量明顯增加 4、血小板、凝血因子恢復較慢，且受相關因子、血小板、凝血因子恢復較慢，且受相關因子補充治療影響，難以作為療效檢測指標評價。補充治療影響，難以作為療效檢測指標評價。 肝素過量處理主要是靜脈注射或滴注魚精肝素過量處理主要是靜脈注射
22、或滴注魚精蛋白，蛋白，1mg魚精蛋白可中和魚精蛋白可中和100U標準肝標準肝素。素。肝素停藥指征：肝素停藥指征： 原發(fā)病已緩解或控制原發(fā)病已緩解或控制 病情明顯改善，臟器功能恢復正常病情明顯改善，臟器功能恢復正常 PT接近正常，接近正常，F(xiàn)g上升，血小板回升或不上升，血小板回升或不再下降再下降 APTT延長超過正常延長超過正常1.5倍倍 出現(xiàn)肝素過量的其他表現(xiàn)出現(xiàn)肝素過量的其他表現(xiàn)血小板及凝血因子補充血小板及凝血因子補充 適應癥：適應癥： 1）嚴重的血小板或凝血因子減少）嚴重的血小板或凝血因子減少 2）已清除病因及抗凝治療，）已清除病因及抗凝治療，DIC控制不佳控制不佳 3）基礎疾病易于去除，
23、或不宜使用肝素等抗）基礎疾病易于去除，或不宜使用肝素等抗凝治療的患者，在積極處理原發(fā)病基礎上補凝治療的患者，在積極處理原發(fā)病基礎上補充 主要制劑：主要制劑： 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿(幾乎包含所有凝血因子） 血小板懸液：目標大于血小板懸液：目標大于50109/L 纖維蛋白原纖維蛋白原(Fg)：目標大于目標大于1.5g/L FVIII及凝血酶原復合物及凝血酶原復合物纖溶抑制劑纖溶抑制劑 不作常規(guī)，僅用于晚期纖溶亢進為主的患者不作常規(guī)，僅用于晚期纖溶亢進為主的患者溶血栓療法溶血栓療法 少用，僅用于下列情況：少用，僅用于下列情況： 1）臟器功能不全表現(xiàn)突出，前述治療效果不）臟器功能不全表現(xiàn)突出，前述治療效果不佳佳 2）DIC末期凝血及纖溶過程均已終止，而臟末期凝血及纖溶過程均已終止，而臟器功能恢復緩慢器功能恢復緩慢 3）有明顯血栓栓塞的臨床及實驗室依據）有明顯血栓栓塞的臨床及實驗室依據其他治療：其他治療： 糖皮質激素糖皮質激素（不作常規(guī)使用） A：基礎病需要基礎病需要 B：感染中毒性休克并有效抗感染：感染中毒性休克并有效抗感染 C：并發(fā)腎上腺皮質功能不全：并發(fā)腎上腺皮質功能不全 山莨菪堿山莨菪堿（有助于改善微循環(huán)和休克）
內科學課件：38 彌散性血管內凝血
