《dic彌散性血管內(nèi)凝血 ppt課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《dic彌散性血管內(nèi)凝血 ppt課件（86頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、PPT模板下載： (Disseminated intravascular coagulation)成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 張松正常凝血機制內(nèi)容摘要 正常止血機制常用凝血功能實驗室指標及藥物彌散性血管內(nèi)凝血診斷及治療正常止血機制的都是正常止血機制止血 指由出血開始到出血停止的整個過程。 血管收縮 血小板血栓形成 纖維蛋白凝塊形成和維持正常止血機制 第一期為血管期：當微血管損傷后，血管平滑肌通過交感神經(jīng)的軸突反射使血管收縮（歷時15-30秒）。使血流緩慢以利于初期止血。TXA2，5-HT， ET-1， AGT內(nèi)皮損傷后所暴露出的膠原纖維，所釋放的組織因子為啟動凝血過程奠定了基礎。單純血管
2、收縮在止血中所起的作用是短暫的。 第二期為血小板期：血管收縮，血流減慢有利于血小板的粘附反應，聚集變性的血小板所釋放的血管活性物質繼而又加強了血管收縮使血流更為緩慢，更有利于血小板的進一步沉積與粘附。由于血小板的粘附，聚集變性，從而迅速形成血小板白色血栓。（3-7分鐘）正常止血機制 第三期為血液凝固期：聚集變性的血小板因其膜發(fā)生改變，而為凝血過程提供了必需的磷脂表面（PF3），且在血流緩慢的情況下，各種已激活的凝血因子更易發(fā)生作用?？扇苄缘睦w維蛋白原變?yōu)椴豢扇苄缘睦w維蛋白，并交織成網(wǎng)，把松軟的血小板凝塊與血細胞纏結成血凝塊，同時血小板的突起伸入纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)，血小板微絲和肌球蛋白的收縮使血凝塊收
3、縮，血栓變得更堅實血栓變得更堅實，能更有效地起止血作用進一步形成一個以血小板栓為核心的凝血塊，即紅色血栓，從而起到持續(xù)止血的作用。 正常止血機制 最終狀態(tài) 第四期為血栓動力學變化期（血管修復期）：凝血塊的收縮有利于血管裂傷的愈合，存在于血管壁的凝血塊反復地激活纖溶系統(tǒng)而使其自身被溶解。血管內(nèi)皮的再生使微血管基本上恢復正常狀態(tài)。正常止血機制 損傷（損傷（血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮）纖維蛋白纖維蛋白血栓血栓血小板血小板膠原暴露膠原暴露粘附粘附聚集聚集釋放釋放血小板血小板血栓血栓釋放組釋放組織因子織因子內(nèi)凝途徑內(nèi)凝途徑外凝途徑外凝途徑血管收縮血管收縮血流緩慢血流緩慢體液體液 神經(jīng)神經(jīng)因素因素 反射反射血管期血
4、小板期凝血期止血凝血機理演示止血凝血機理演示血管內(nèi)皮的重要作用血管內(nèi)皮的重要作用血管內(nèi)皮細胞血小板激活血小板激活血液凝固血液凝固纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)維持止血維持止血維持凝血維持凝血血管內(nèi)皮的重要作用血管內(nèi)皮的重要作用血管內(nèi)皮產(chǎn)生的抗栓物質血管內(nèi)皮產(chǎn)生的促栓物質正常凝血機制正常凝血機制凝血 僅指血漿形成纖維蛋白凝塊這一過程。凝血酶原酶復合物的形成凝血酶原酶復合物激活凝血酶原變?yōu)槟改讣せ罾w維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白 凝血是一個復雜的逐步擴大的連鎖反應進程。凝血是一系列血漿凝血因子相繼被激活的過程，最終結果是生成凝血酶，形成纖維蛋白。 參與凝血的因子很多，其名稱、作用途徑及是否依賴維生素K的情
5、況見下表。正常凝血機制因子同義名稱作用途徑依賴維生素K纖維蛋白原共同凝血酶原thrombin共同+組織因子/TF外源,內(nèi)皮細胞表達鈣離子全部易變因子共同VI 不存在穩(wěn)定因子外源+抗血友病甲因子內(nèi)源Christmas因子，AHF B 內(nèi)源+（續(xù)前表）注：PK、HMWK沒有編號， VI 實際不存在因子同義名稱作用途徑依賴維生素KStuart-Prower因子共同+血漿凝血活酶前加速素，抗血友病球蛋白C 內(nèi)源Hegeman因子，接觸因子內(nèi)源纖維蛋白穩(wěn)定因子共同PK激肽釋放酶原內(nèi)源HMWK高分子量激肽原內(nèi)源瀑布學說1964年提出凝血瀑布反應(coagulation cascade)學說內(nèi)、外原性凝血途
6、徑(intrinsic 、extrinsic coagulation pathway)；共同途徑（common coagulation pathway)。 第一階段：凝血活酶(thromboplastins)生成第二階段：凝血酶(thrombin)生成第三階段：纖維蛋白(fibrin)生成。 內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)表面接觸（膠原，血小板凝聚）XI XIa Ca2+ + VIII XII XIIa IX IXa +Ca2+ + PF3血小板凝聚并釋放 X Xa PF3 + V、Ca2+ +凝血活酶III,組織因子VII+ Ca2+蛋白質部分 X Xa+V、Ca2+ +磷脂第一階段凝血活酶凝血酶
7、原（II ）凝血酶（IIa） 第二階段第三階段 XIII 纖維蛋白原(I) 纖維蛋白單體(Ia)可溶纖維性蛋白 不溶纖維性蛋白XIII a 凝塊解釋VIII因子和V因子是放大器， 在VIII因子幫助下因子激活因子的速度增加一百萬倍；在V因子幫助下，因子激活因子速度可以提高30萬倍。如果凝血因子缺乏，整個凝血通路就會產(chǎn)生障礙，病人就容易出血，最常見的是VIII因子缺乏。 a的量最初很少，首先使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，之后激活血小板、因子、因子，最后激活因子，從而循環(huán)，形成一個龐大的放大系，使血栓迅速形成?？梢钥闯鯽因子在血栓形成中起著重要作用活化后的血小板可在膜上表達凝血反應需要的磷脂血小板因子
8、3(platelet factor3，PF3)， aa a+,PF3 ,Ca2+ a+,PF3 ,Ca2+內(nèi)凝途徑外凝途徑凝凝血血過過程程 a Ca2+纖維蛋白纖維蛋白原原()()纖維蛋白纖維蛋白(a)(a)凝血酶原凝血酶原()()凝血酶凝血酶(a)(a)交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白aaaa,PF3 ,Ca2+ a Ca2+a,PF3 ,Ca2+凝血酶原凝血酶原()()凝血酶凝血酶(a)(a)纖維蛋白纖維蛋白原原()()纖維蛋白纖維蛋白(a)(a)凝血酶生成期凝血活酶生成期纖維蛋白生成期aaa,PF3 ,Ca2+ a Ca2+a,PF3 ,Ca2+凝血酶原凝血酶原()()凝血酶凝血酶(a)(a)纖
9、維蛋白纖維蛋白原原()()纖維蛋白纖維蛋白(a)(a)APTTPTTT凝血酶原激活物3-8min8-10s凝血完整過程凝血機理的進展 （1） 凝血因子已公認為14個，增加的有PK（激肽釋放酶原）HMWK（高分子量激肽原） 。 （2） TF不僅激活外源性凝血途徑，還能激活內(nèi)源性凝血途徑。 （3） FXI被重新定位。傳統(tǒng)認為FXI是由FXIIa激活的，目前認為FXI是由凝血酶激活的。 （4） 組織因子途徑抑制物（Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI）被發(fā)現(xiàn)。當TF被激活形成TF/FVII a復合物后，會被TFPI的天然抗凝物質所抑制。TFPI有望成為一種新型的
10、抗凝藥物。 抗凝機制 正常血管內(nèi)皮細胞 細胞 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細胞抗凝功能 抗凝血酶 （AT- ） 蛋白C系統(tǒng) 抗凝因子 組織因子途徑抑制物 （TFPI） 其它：肝素等組織因子途徑抑制因子(TFPI) TFPI主要由血管內(nèi)皮細胞（vascular endothelial cell， VEC）產(chǎn)生。目前認為TFPI是體內(nèi)主要的生理性抗凝物質， 絲氨酸蛋白酶抑制物 絲氨酸蛋白酶抑制物包括：抗凝血酶(antithrombin ，AT)、肝素輔因子(heparin cofactor，HC)、蛋白酶連接素1(protease nectin1，PN1)、C1酯酶抑制因子(C1esterase inhibito
11、r)、1抗胰蛋白酶(1antitrypsin，1AT)、2巨球蛋白(2macroglobulin，2MG)等。其中，AT最重要 PK：激肽釋放酶原；KK：激肽釋放酶；t-PA：組織型纖溶酶原活化劑；U-PA：尿激酶型纖溶酶原活化劑；PAI-1,2:纖溶酶原活化劑抑制物1，2：ATG-II：TAFI：纖溶酶激活纖溶抑制物常用凝血功能指標幾個常用的凝血指標PT：主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況其中INR常用于監(jiān)測口服抗凝劑。延長見于先天性凝血因子缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、嚴重的肝臟疾病、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑等；縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病等。 APTT：主要
12、反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測肝素用量。增高見于血漿因子、因子和因子XI水平減低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏癥；降低見于高凝狀態(tài)：如促凝物質進入血液及凝血因子的活性增高等情況。 TT：主要反映纖維蛋白原轉為纖維蛋白的時間。增高見于DIC纖溶亢進期，低（無）纖維蛋白原血癥，異常血紅蛋白血癥，血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增高；降低無臨床意義。 幾個常用的凝血指標FIB：主要反映纖維蛋白原的含量。增高見于急性心肌梗死 減低見于DIC消耗性低凝溶解期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化D-dimer：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降
13、解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。當纖維蛋白凝結塊（fibrin clot）形成時，在tPA的存在下，纖溶酶原激活轉化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始，纖溶酶降解纖維蛋白凝結塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白產(chǎn)物（FDP），F(xiàn)DP由下列物質：X-寡聚體（X-oligomer）、D-二聚體（D-Dimer）、中間片段（Intermediate fragments）、片段E(Fragment E）組成。其中，X-寡聚體和D-聚體均含D-二聚體單位。D-dimerD二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態(tài)、彌散
14、性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導致D-二聚體升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導致D-二聚體升高。 采用APTT和PT為篩檢試驗的結果分析APTT和PT都正常 除正常人外，僅見于遺傳性和繼發(fā)性因子XIII缺乏癥。獲得性者常由于嚴重肝臟疾病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、抗因子XIII抗體、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血等引起。 APTT延長伴PT正常 多數(shù)是由于內(nèi)源凝血途徑缺陷所引起的出血性病癥，如
15、血友病A、血友病B、因子XI缺陷癥；血循環(huán)中有抗因子VIII、抗因子IX或抗因子XI抗體存在；DIC時可見因子VIII、IX、XI減低，肝臟疾病時可見因子IX、XI減少，口服抗凝劑時可見因子IX減低、血管性血友病（VWD）等。APTT正常伴PT延長 多數(shù)是由于外源凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子VII缺陷癥，獲得性者常見于肝臟疾病、DIC、血循環(huán)中有抗因子VII抗體存在和口服抗凝劑等。APTT和PT都延長 多數(shù)是由于共同途徑凝血缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子X、V、凝血酶原（因子II）和纖維蛋白原（因子I）缺陷癥；獲得性者主要見于肝臟疾病和DIC，口服抗凝劑時
16、可有因子X和凝血酶原減低。此外，血循環(huán)中有抗因子X、抗因子V和抗因子II抗體存在時，它們也相應地延長。臨床應用肝素治療時，APTT和PT也都會延長。 采用APTT和PT為篩檢試驗的結果分析采用FDP和DD為篩檢試驗FDP和DD均正常 表示纖溶活性正常，表明臨床的出血癥狀，與原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶無關。FDP陽性伴DD陰性 理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，見于原發(fā)性纖溶亢進，見于肝病、術后大出血、重癥DIC、纖溶初期、劇烈運動后、類風濕因子陽性、抗Rh(D)抗體存在等FDP陰性伴DD陽性 理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，見于血栓栓子自發(fā)性溶解。見于DIC、靜脈血栓
17、、動脈血栓和溶栓治療等。FDP和DD均陽性 表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶亢進，如DIC和溶栓治療。DIC診斷及治療傳統(tǒng)定義傳統(tǒng)定義一般以Muller Berghdus 在1995年論述為準“DIC為一種獲得性綜合征，其特征是血管內(nèi)凝血導致血管內(nèi)纖維蛋白形成，在此過程中可伴有繼發(fā)性纖溶活化或伴有纖溶受抑制”彌散性血管內(nèi)凝血概念彌散性血管內(nèi)凝血概念2001年ISTH（血栓和止血國際協(xié)會）/SSC（標準化委員會） DIC 專業(yè)委員會提出：DIC是指不同原因所致血管內(nèi)凝血激活為特征的獲得性綜合征，其可以來自或引起微血管體系損傷。如果這種損傷嚴重，則可導致多器官功能障礙綜合征。本質
18、：是一種系統(tǒng)和微血管栓塞癥，一種血栓-出血性綜合征。其發(fā)生與凝血因子和血小板的激活以及凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)失調(diào)有關。彌散性血管內(nèi)凝血診療指南彌散性血管內(nèi)凝血診療指南(2006) 彌散性血管內(nèi)凝血是在某些嚴重疾病基礎上，由特定誘因引發(fā)的復雜的病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積，導致彌散性血管內(nèi)微血栓形成；繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板；在凝血系統(tǒng)激活的同時，纖溶系統(tǒng)亦可激活，或因凝血啟動而致纖溶激活，導致纖溶亢進。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。新概念的特點：新概念的特點：強調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導致微
19、血管體系的損傷 不同原因所致的DIC終末損害為MODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié)未強調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象 病病 因因感染：為DIC的主要病因（34-42%），如革蘭陰性桿菌敗血癥，重癥肝炎，流行性出血熱等嚴重感染惡性腫瘤：如肝癌，肺癌等病理產(chǎn)科：如羊水栓塞，重癥妊娠高血壓綜合征，胎盤早剝等創(chuàng)傷：如大面積外傷，燒傷等嚴重肝病其他：急性胰腺炎、輸血、ARDS、血管瘤彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)出血傾向休克或微循環(huán)衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原發(fā)病的臨床表現(xiàn)出出 血血DIC常見出血部位依次是：皮膚、消化道、陰道
20、、口、鼻及泌尿道。DIC出血特點；自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身。DIC特殊體征出血點血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫 低血壓、休克或微循環(huán)衰竭 特點：起病突然出血傾向多器官功能衰竭頑固微血管栓塞 因若廣泛的臟器栓塞，導致多器官功能衰竭則后果嚴重，搶救成功機會大減。 肺微血栓表現(xiàn)呼吸淺快，低氧血癥；腎微血栓表現(xiàn)為少尿；腦組織受累表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。DIC時各組織器官栓塞發(fā)生率時各組織器官栓塞發(fā)生率組織器官血栓發(fā)生率%皮膚70腦60肺50腎50垂體后葉50腎上腺30心臟20腸系膜20微血管病性溶血 這種微血管病性溶血的臨床特點是：多數(shù)缺乏典型急性
21、血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)；進行性貧血，或血紅蛋白進行性下降；紅細胞破壞 ；臨床發(fā)展過程臨床發(fā)展過程(Stages of DIC)(Stages of DIC)v 高凝期高凝期 (Hypercoagulable stage)(Hypercoagulable stage)v 消耗性低凝期消耗性低凝期( (Consumed hypocoagulablConsumed hypocoagulable stage)e stage)v 繼發(fā)性纖溶亢進期繼發(fā)性纖溶亢進期(Secondary fibrinolytic (Secondary fibrinolytic stage)stage)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血：自發(fā)性、
22、多發(fā)性、全身性或不能用原發(fā)病解釋的出血休克：微循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)栓塞：廣泛微血栓，多見于腎、肺、腦等臟器溶血：微血管病性溶血原發(fā)病的臨床表現(xiàn)出血DIC診斷標準診斷標準2001年全國第五屆血栓與止血會議標準年全國第五屆血栓與止血會議標準一般診斷標準一般診斷標準1、存在易于引起、存在易于引起DIC基礎疾病，如感染、惡性基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術及創(chuàng)傷等腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術及創(chuàng)傷等2、有下列、有下列2項以上臨床表現(xiàn)：項以上臨床表現(xiàn)：1）多發(fā)性出血傾向；）多發(fā)性出血傾向；2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征
23、；）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征；4）抗凝治療有效。）抗凝治療有效。DIC診斷標準診斷標準 3、實驗室檢查符合下列標準（同時有三項以上異常）：、實驗室檢查符合下列標準（同時有三項以上異常）：1）PLT10010E9/L或進行性下降；或進行性下降； 2）纖維蛋白原）纖維蛋白原1.5g/L或進行性下降，或或進行性下降，或4 .0g/L； 3）3P試驗陽性或試驗陽性或FDP 20mg/L或或D-二聚體水平升高（性）；二聚體水平升高（性）； 4）凝血酶原時間縮短或延長）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化或秒以上或呈動態(tài)變化或APTT延長延長10秒以上；秒以上； 5）疑難或其他特殊患者應有下列疑難
24、或其他特殊患者應有下列2項異常項異常：凝血酶原片段：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、）、凝血酶凝血酶-抗凝血酶復合物抗凝血酶復合物 （TAT）或或FPA水平升高；水平升高；SFMC水平升高；水平升高；PAP水平升高；水平升高；TF水平增高（陽性）；或水平增高（陽性）；或TFPI水平下水平下降。降。DIC治療之抗凝1，抗凝 肝素（500-750iu/h） 低分子肝素2，抗凝血酶；3，活化蛋白C；4，水蛭素；DIC治療之替代治療1，新鮮全血2，新鮮冰凍血漿FFP；3，纖維蛋白原；4，血小板；5，其他凝血因子制劑：凝血酶原復合物；因子viiiDIC治療之其他1，抗纖溶2，溶栓3，中藥，激素，654
25、-2，右旋糖苷抗血小板藥物的機制 血小板粘附 血小板粘附于內(nèi)皮下暴露的膠原纖維上與血小板糖蛋白（GP）I有關，而VWF因子是它們中間的橋梁。 血小板聚集 指血小板之間相互的粘附作用，主要通過ADP（二磷酸腺苷）途徑；（氯吡格雷）前列腺素環(huán)過氧化物及TXA2途徑；（Aspirin）PAF途徑；血小板膜糖蛋白（GP）b/a對聚集起重要作用;（替羅非班）GPb/a能形成鈣離子復合物，在血小板膜上組成纖維蛋白受體。 氯吡格雷其作用機制是抑制ADP與血小板ADP受體結合，從而通過改變糖蛋白b/a受體而防止血小板聚集。本品選擇性抑制ADP誘導的血小板聚集和ADP參與的其他激動作用的增強。 氯吡格雷通過對血
26、小板ADP受體不可逆的修飾作用，選擇性抑制ADP與血小板受體的結合。因此，正常血小板功能的恢復速度與血小板更新的速度一致（停藥后，血小板聚集功能和出血時間在5在內(nèi)逐漸恢復到基線水平）。阿司匹林小劑量阿司匹林產(chǎn)生血栓素，有抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的抗血栓作用機制是抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶而起作用。它可抑制膠原誘導的二磷酸腺昔（ADP ）、三磷酸腺昔（ATP ）、5 一輕色胺及血小板因子vwf 的釋放而抑制血小板聚集。阿司匹林能與環(huán)氧化酶活性部分絲氨酸發(fā)生不可逆的乙酞化反應，使酶失活，抑制花生四烯酸代謝，減少對血小板有強大促聚集作用的血栓素A 。（TXA ）的產(chǎn)生，使血小板功能抑制。環(huán)氧化酶的抑
27、制，也抑制血管內(nèi)皮產(chǎn)生前列環(huán)素( PGI ) ，后者對血小板也有抑制作用。阿司匹林然而血小板沒有合成環(huán)氧化酶的能力，故阿司匹林對血小板中環(huán)氧化酶的抑制作用是不可逆的，其作用可持續(xù)72 小時以上，只有當新的血小板進人血液循環(huán)才能恢復。而血管內(nèi)皮細胞能通過DNA 合成環(huán)氧化酶而較快恢復。口服一次阿司匹林后，血小板功能低下的狀態(tài)可持續(xù)7 天左右。肝素.肝素能夠與AT結合，催化滅活凝血因子a,a,a,a，這是肝素抗凝作用的主要機制。在沒有肝素存在的情況下，AT滅活凝血因子的速度非常緩慢，肝素可以和AT的賴氨酸部位結合，抗凝血酶的精氨酸反應中心構象發(fā)生改變，AT由慢性凝血酶抑制劑變?yōu)榭焖僖种苿瑴缁钅?/p>
28、因子的速度可增加10002000倍，肝素和AT結合后可以脫落參與再利用肝素肝素對因子IIa的滅活有賴于肝素-抗凝血酶-因子IIa三聯(lián)復合物的形成，這需要糖單位的數(shù)目達到18個或者以上，少于18個糖單位不能滅活因子IIa。因子Xa的滅活無需形成三聯(lián)復合物，少于18個糖單位的肝素仍可使因子Xa滅活。肝素分子多數(shù)在18個糖單位以上，對于因子IIa和Xa的滅活比例幾乎是一樣的；而低分子肝素一半以上的分子小于18個糖單位，不能滅活因子IIa，但仍能滅活因子Xa，因此，低分子肝素滅活因子Xa和因子IIa的比例為24/1。低分子肝素低分子肝素對已經(jīng)與血小板結合的因子Xa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第
29、4因子滅活，這樣，在富含血小板的環(huán)境中，低分子肝素比普通肝素更有效。低分子肝素對血小板功能影響減小，減少了因影響血小板功能而致的出血合并癥的發(fā)生，血小板減少癥罕見。華法林華法林是雙香豆素衍生物，化學結構為3-（a-苯基丙酮）-4-羥基香豆素。在試管內(nèi)無抗凝血作用，主要在肝臟微粒體內(nèi)抑制維生素K依賴性凝血因子、的合成。維生素K能促使維生素K依賴性凝血因子、的氨基末端谷氨酸羧基化轉變成-羧基谷氨酸，羧基化能夠促進維生素K依賴性凝血因子結合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。-羧基化需要還原型維生素K（維生素KH2）的參與。華法林雙香豆素通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶的活性從而阻斷維生素KH2的生成，
30、進而抑制維生素K依賴性凝血因子的-羧基化作用。維生素K拮抗劑可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。 華法林的抗凝效應能被小劑量維生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，大劑量維生素K1（通常大于5mg）可以抵抗華法林的作用達一周以上，因為聚集在肝臟的維生素K1可以通過旁路而被維生素K環(huán)氧化物還原酶所還原?？鼓幬镒饔冒悬c總結普通肝素：普通肝素： 有相似的抗有相似的抗XaXa與與IIaIIa活性活性低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明 速碧林速碧林 ： 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性水蛭素類：比伐盧丁水蛭素類：比伐盧丁 ： 只有抗只有抗IIaIIa活性活性華法林：華法林： 抗抗XaXa與與IIaIIa
31、活性活性利伐沙班：利伐沙班： 抗抗XaXa活性活性血小板分類及輸注分類特點保存方式及保存期作用及適應證備注手工分離濃縮血小板（PC-1）由200ml或400ml全血制備。血小板含量為2.010/袋2025ml4.010/袋40ml50ml222（輕振蕩）24小時（普通袋）或5天（專用袋制備）作用：止血。適用：血小板減少所致的出血；血小板功能障礙所致的出血。需做交叉配合試驗，要求ABO相合，一次足量輸注。機器單采濃縮血小板（PC-2）用細胞分離機單采技術，從單個供血者循環(huán)液中采集，每袋內(nèi)含血小板2.51011，紅細胞含量1.5倍的對照值）的微血管出血。用于糾正繼發(fā)于大量輸血(超過1倍全身血量)的
32、凝血因子缺乏癥患者，伴有微血管出血或PT和APTT不能及時測得。輸注FFP時必須給予足夠的劑量以達到凝血因子至少為血漿濃度正常值的30%（這一劑量通常為1015ml/kg）。用于拮抗華法令抗凝治療時58ml/kg的FFP即可。FFP不應用于補充血容量或提高白蛋白。常用止血藥物及其機制作用于血管的止血藥：通過降低毛細血管通透性，從而縮短凝血時間，或者直接作用于血管平滑肌，直接收縮毛細血管、小靜脈及小動脈，例如：垂體后葉素、去甲腎上腺素、卡巴克洛、酚磺乙胺。 抗纖維蛋白溶解藥：例如：氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、二乙酰胺乙酸乙二胺、抑肽酶。 凝血酶類：直接提供凝血酶，例如：口服凝血酶、凝血酶原復合
33、物、蛇毒血凝酶。 促進凝血因子活化藥：例如：維生素K1、魚精蛋白（魚精蛋白為肝素的拮抗劑，為堿性蛋白，可與強酸性的肝素結合，形成無活性的穩(wěn)定復合物，從而使肝素失活）。 凝血因子：人凝血因子VIII，注射用重組人凝血因子VIIa 凝血質：通過促凝血過程而起到作用。 纖維蛋白原：例如：凍干人纖維蛋白原。常用止血藥物及其機制少年智則國智，少年富則國富，少年智則國智，少年富則國富，少年強則國強，少年獨立則國獨立，少年強則國強，少年獨立則國獨立，少年自由則國自由，少年進步則國進步，少年自由則國自由，少年進步則國進步，少年勝于歐洲，則國勝于歐洲，少年勝于歐洲，則國勝于歐洲，少年雄于地球，則國雄于地球。少年雄于地球，則國雄于地球。梁啟超梁啟超中國少年說中國少年說 （1873年1929年）THANKS FOR YOUR LISTENING
dic彌散性血管內(nèi)凝血 ppt課件
