衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范 2010年

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1、結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）一、概述近年來(lái)，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國(guó)結(jié)直腸癌（colorectalcancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為顯著。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）臨床表現(xiàn)。早期結(jié)直腸癌可無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：1排便習(xí)慣改變。2大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。3腹痛或腹部不適。4腹部腫塊。5腸梗阻。6貧血及全身癥狀：

2、如消瘦、乏力、低熱。（二）體格檢查。1一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。2腹部視診和觸診，檢查有無(wú)腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。3直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門(mén)直腸指診。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況、與周?chē)K器的關(guān)系等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查。1血常規(guī)：了解有無(wú)貧血。2尿常規(guī)：觀察有無(wú)血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3大便常規(guī)：檢查應(yīng)當(dāng)注意有無(wú)紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。4糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。（四）內(nèi)窺鏡檢查。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用

3、于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：1.一般狀況不佳，難以耐受；2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；3.肛周或嚴(yán)重腸道感染、放射性腸炎；4.婦女妊娠期和月經(jīng)期。內(nèi)窺鏡檢查之前，必須做好準(zhǔn)備，檢查前進(jìn)流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤(rùn)的范圍，結(jié)腸鏡檢時(shí)對(duì)可疑病變必須病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見(jiàn)腫物距離肛門(mén)距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。（五）影像檢查。1結(jié)腸鋇劑灌腸檢查

4、，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。2B型超聲：超聲檢查可了解患者有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。3CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；（3）評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（5）對(duì)鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來(lái)源及其與周?chē)K器的關(guān)系。4MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦以下情況首選MRI檢查：(1

5、)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于常規(guī)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。7排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。（六）血清腫瘤標(biāo)志物。結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9；建議檢測(cè)CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125。（七）病理組織學(xué)檢查。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)。活檢診斷

6、為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，檢測(cè)腫瘤組織K-ras基因狀態(tài)。（八）開(kāi)腹探查。如下情況，建議行開(kāi)腹探查：1經(jīng)過(guò)各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。2出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無(wú)效。3可疑出現(xiàn)腸穿孔。4保守治療無(wú)效的消化道大出血。（九）結(jié)直腸癌的診斷步驟。結(jié)直腸癌診斷步驟參見(jiàn)附圖-1。（十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷。1.結(jié)腸癌應(yīng)當(dāng)主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）潰瘍性結(jié)腸炎。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消

7、瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。（3）腸結(jié)核。在我國(guó)較常見(jiàn)，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見(jiàn)癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣

8、便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。（5）血吸蟲(chóng)性肉芽腫。多見(jiàn)于流行區(qū)，目前已少見(jiàn)。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲(chóng)感染病史，糞便中蟲(chóng)卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢，可以與結(jié)腸癌進(jìn)行鑒別。（6）阿米巴肉芽腫。可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢?jiàn)巨大的單邊缺損或圓形切跡。2.直腸癌應(yīng)當(dāng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）痔。痔和直腸癌不難鑒別，誤診常因未行認(rèn)真檢查所致。痔一般多為無(wú)痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀

9、。對(duì)便血病人必須常規(guī)行直腸指診。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛旁膿腫所致?；颊哂懈嘏阅撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。 （3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。三、病理評(píng)估（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。1固定液：推薦使用1013% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2固定液量：必須 所固定標(biāo)本體積的10倍。3固定溫度：正常室溫。4固定時(shí)間

10、：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：6小時(shí)，48小時(shí)。手術(shù)標(biāo)本：12小時(shí)，48小時(shí)。（二）取材要求。1活檢標(biāo)本。（1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過(guò)5粒活檢標(biāo)本。（3）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本。（1）送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。（2）記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。（3）垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開(kāi)標(biāo)本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。3. 手術(shù)標(biāo)本。（1）腸壁及腫瘤。沿腸壁長(zhǎng)軸、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、不同質(zhì)地、顏

11、色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤(rùn)最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。環(huán)周切緣按手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記的部分切取。記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門(mén)，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應(yīng)當(dāng)切取充分顯示病變程度的組織塊。行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評(píng)價(jià)全直腸系膜切除手術(shù)效果的重要指標(biāo)。（2）淋巴結(jié)。建議外

12、科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見(jiàn)，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過(guò)術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽(yáng)性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。（3）推薦取材組織塊體積：不大于21.50.3cm。（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限。1剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；以備在病理診斷報(bào)

13、告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。2剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)1個(gè)月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見(jiàn)分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。（四）病理類(lèi)型。1早期結(jié)直腸癌。癌細(xì)胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱(chēng)早期結(jié)直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類(lèi)將黏膜層內(nèi)有浸潤(rùn)的病變亦稱(chēng)之為“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類(lèi)型。（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤(rùn)型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。3. 組織學(xué)類(lèi)型。（1）腺癌：乳頭狀腺癌；管狀

14、腺癌；黏液腺癌；印戒細(xì)胞癌；（2）未分化癌；（3）腺鱗癌；（4）鱗狀細(xì)胞癌；（5）小細(xì)胞癌；（6）類(lèi)癌。4. 分級(jí)與組織學(xué)類(lèi)型的關(guān)系。結(jié)直腸癌細(xì)胞分級(jí)與組織學(xué)類(lèi)型的關(guān)系見(jiàn)表1。表1 分級(jí)與組織學(xué)類(lèi)型的關(guān)系分級(jí)組織學(xué)類(lèi)型WHO四級(jí)分法低級(jí)別級(jí)級(jí)高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級(jí)別級(jí)級(jí)低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，未分化癌，髓樣癌（五）病理報(bào)告內(nèi)容。1. 活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報(bào)告分級(jí)。（3）如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類(lèi)型。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤(rùn)深度，故癌變組織可能

15、為局限于粘膜內(nèi)的癌(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）腫瘤的大小。（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級(jí)。如有癌變，報(bào)告癌變組織的組織學(xué)分型、分級(jí)、浸潤(rùn)深度、切緣情況、脈管侵犯情況。pT1、與級(jí)分化、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。PT1需追加切除？癌變的腺瘤中有癌細(xì)胞浸潤(rùn)穿透黏膜肌層到達(dá)黏膜下層(pT1)。預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：或級(jí)分化，無(wú)血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陰性”。預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：或級(jí)分化，血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陽(yáng)性”。陽(yáng)性切緣定

16、義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見(jiàn)癌細(xì)胞。3. 手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類(lèi)型、肉眼所見(jiàn)浸潤(rùn)深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長(zhǎng)度。（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí))。（4）腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定的，經(jīng)過(guò)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)。（5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)。（6）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。（7）建議報(bào)告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以?xún)?nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性）。（8）脈管侵犯情況(以

17、V代表血管，V1為鏡下血管浸潤(rùn)，V2為肉眼血管浸潤(rùn)，L代表淋巴管)。（9）神經(jīng)侵犯。（10）K-ras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)。如無(wú)手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。完整的病理報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫(xiě)詳細(xì)的病理診斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手術(shù)所見(jiàn)及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。附：結(jié)直腸癌TNM分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯

18、黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周?chē)M織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移怎么解釋N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于

19、單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移解剖分期/預(yù)后組別期別TNMDukesMAC0TisN0M0T1N0M0AAT2N0M0AB1AT3N0M0BB2BT4aN0M0BB2CT4bN0M0BB3AT1-2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1BT3-4aN1/N1cM0CC2T2-3N2aM0CC1/C2T1-2N2bM0CC1CT4aN2aM0CC2T3-4aN2bM0CC2T4bN1-2M0CC3A任何T任何NM1a-B任何T任何NM1b-注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫

20、瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類(lèi)似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。Dukes B期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類(lèi)患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。2.Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過(guò)黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，

21、例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。4.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見(jiàn)腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(rùn)，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)（可以是部位特異性的）。四、外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。1結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管

22、。（5）推薦手術(shù)遵循無(wú)瘤原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）如果患者無(wú)出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無(wú)首先姑息性切除原發(fā)灶必要。2. 早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。（1）T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前直腸腔超聲波檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無(wú)脈管浸潤(rùn))，則無(wú)論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果是帶蒂但具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（2）直徑超過(guò)2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。？（3）所有患

23、者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。3. T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)三站。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移必須完整切除，無(wú)法切除者視為姑息切除。（2）對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。？

24、（3）腫瘤侵犯周?chē)M織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。（4）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無(wú)得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行剖腹探查。（5）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進(jìn)行臨床試驗(yàn))；無(wú)嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；無(wú)局部進(jìn)展期或晚期病變的表現(xiàn)；無(wú)急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；保證能進(jìn)行全腹腔的探查。（6）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行期切除吻合，或期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造瘺術(shù)后期切除，或支架植入術(shù)后期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。4肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。參見(jiàn)結(jié)直

25、腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。5肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些患者可考慮分次切除。（5）不管肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。（二）直腸癌的外科治療。直腸癌的手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1直腸癌局部切除（T1N0M0）。早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門(mén)切除必須滿足如下要求：（1）侵犯腸周徑30；（2）腫瘤大小3cm； （3）切緣陰性（距離腫瘤3mm）； （

26、4）活動(dòng)，不固定；（5）距肛緣8cm以?xún)?nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；（8）無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)；（9）高-中分化；（10）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。2直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。必須爭(zhēng)取根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤2cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤5cm或切除全直腸系膜。在

27、根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門(mén)括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。下段直腸癌(距離肛門(mén)小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤12cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔48周進(jìn)行手術(shù)。（5）腫瘤侵犯周?chē)M織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無(wú)病理診斷，不涉及保肛問(wèn)題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后期切除，或支

28、架植入解除梗阻后II期切除。期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來(lái)處理不可控制的出血、支架植入來(lái)處理腸梗阻以及支持治療。3.直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移。直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。五、內(nèi)科治療（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療。新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門(mén)12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。？1.直腸癌的新輔助放化療。（1）直腸癌術(shù)前治

29、療推薦以氟尿嘧啶類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。根本無(wú)法做到新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時(shí)限2-3個(gè)月。放療方案請(qǐng)參見(jiàn)放射治療原則。2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)

30、野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑氟尿嘧啶醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱奧沙利鉑）。建議治療時(shí)限2-3個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。1.結(jié)直腸癌輔助化療。（1）期結(jié)直腸癌的輔助化療。期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無(wú)以下高危因素：組織學(xué)分化差(或級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。期結(jié)直腸癌，無(wú)高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類(lèi)藥物化療。期結(jié)直腸癌，有高危因

31、素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案?；煏r(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過(guò)6個(gè)月。有條件者建議檢測(cè)組織標(biāo)本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類(lèi)藥物的單藥輔助化療。（1）期結(jié)直腸癌的輔助化療。期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑氟尿嘧啶醛氫葉酸）或CapeOx方案?；煵粦?yīng)超過(guò)6個(gè)月。2.直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2距肛緣12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類(lèi)單藥。放療方案請(qǐng)參見(jiàn)放射治

32、療原則。（三）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。1.在治療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者) ，F(xiàn)OLFOX/ FOLFIRI/CapeOx貝伐珠單抗。3.三線以上化療的患者推薦進(jìn)入臨床研究。對(duì)在一、二線治療中沒(méi)有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立

33、替康聯(lián)合靶向藥物治療。4.不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。6.如果轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)局限于肝，建議考慮針對(duì)肝病灶的局部治療。7.結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除，是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類(lèi)單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（四）局部/區(qū)域化療。術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。六、直腸癌放射治療規(guī)范（一）直腸癌放射治療適應(yīng)證。 直腸癌放療或放化療的主

34、要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應(yīng)證主要針對(duì)期直腸癌；姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于某些不能耐受手術(shù)或者有強(qiáng)烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。 1I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無(wú)法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。（1）術(shù)后病理分期為T(mén)2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽(yáng)性或腫瘤距切緣3mm。 2臨床診斷為/期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療2期也要放療？。 3根治術(shù)后病理診斷為/期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同

35、步放化療。 4局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取根治性手術(shù)。 5局部區(qū)域復(fù)發(fā)的直腸癌，首選手術(shù)；如無(wú)手術(shù)可能，推薦放化療。6期直腸癌：對(duì)于初治期直腸癌，建議化療原發(fā)病灶放療，治療后重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行姑息減癥放療。7復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭(zhēng)取手術(shù)切除。（二）放射治療技術(shù)。 1.靶區(qū)定義。必須進(jìn)行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。

36、（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。（3）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。（4）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。 既往無(wú)放療病史，建議行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域、區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)（真骨盆區(qū)）照射和腫瘤局部加量放療。 既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。 2.照射技術(shù)。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。（1）推薦CT模擬定位，如無(wú)CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。（2）必須三野及以上的多野照射。（3）如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。（4）局

37、部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)。（5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 3.照射劑量。 無(wú)論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)的劑量定義模式。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。術(shù)前放療如采用5x5 Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須30 Gy。（2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT10-20Gy。（三）同步放化療的化療方案和順序。 1.同步化放療的化療方案。推薦

38、5-FU或5-FU類(lèi)似物為基礎(chǔ)方案。 2.術(shù)后放化療和輔助化療的順序。期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義。1國(guó)際通用分類(lèi)：同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。2結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。1.結(jié)直腸癌確診時(shí)

39、肝轉(zhuǎn)移的診斷。（1）對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟超聲和/或增強(qiáng)CT影像檢查，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。（2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。（3）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。2.結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷。結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或/和增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故

40、符合條件的患者均應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。對(duì)部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論慎重決定新輔助化療和手術(shù)時(shí)機(jī)，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶。1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證：結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。患者全身狀況允許，沒(méi)有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。（2）禁忌證：結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移;預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠；患者全身狀況不能耐受手術(shù)。2.可切除的結(jié)直腸癌

41、肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）手術(shù)治療。結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50，肝門(mén)部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時(shí)可考慮應(yīng)用。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除：a先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后46周。b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。c急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。d可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進(jìn)行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。既往結(jié)直腸原

42、發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70（無(wú)肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助治療。肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。 b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)當(dāng)有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時(shí)則不必苛求，但仍應(yīng)當(dāng)符合R0原則。 c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無(wú)肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切

43、除。d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。（2）術(shù)前治療。結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻或穿孔時(shí)推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議23個(gè)月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時(shí)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過(guò)化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)

44、移灶。（3）切除術(shù)后的輔助治療。肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時(shí)間共為6個(gè)月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同7.3.2中的術(shù)前治療）進(jìn)行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。治療過(guò)程中每6-8周評(píng)估療效，一旦達(dá)到可手術(shù)切除條件，盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療。轉(zhuǎn)化為可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者等同于7.3.2相關(guān)原則

45、。 （2）射頻消融。一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過(guò)小時(shí)，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。（3）放射治療。無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無(wú)效，建議放射治療。（4）肝動(dòng)脈灌注化療。僅限于肝轉(zhuǎn)移灶多發(fā)且不能耐受全身化療的患者。（5）其他治療方法。包括無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療等，僅作為綜合治療的一部分應(yīng)用。八、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范（一）分型。目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類(lèi)方法:

46、根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周?chē)浗M織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。（二）治療原則。 根據(jù)患者和病變的具體情況評(píng)估，可切除或潛在可切除患者爭(zhēng)取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療。（三）手術(shù)治療。 1.可切除性的評(píng)估。 必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查。

47、不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括： 廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯； 骨性盆腔受侵； 髂外血管受累； 腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵； 侵犯第2骶骨水平及以上。 2. 手術(shù)原則。（1）推薦由結(jié)直腸外科專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。（2）推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道。 3.可切除的病灶手術(shù)方式。手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、腹會(huì)陰聯(lián)合切除（APR）

48、、盆腔清掃術(shù)等。（1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。（2）前向型：在患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時(shí)使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）。（四）放射治療原則?？汕谐木植繌?fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭(zhēng)取手術(shù)切除。

49、參見(jiàn)放射治療相關(guān)章節(jié)。（五）化療原則。可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見(jiàn)輔助化療章節(jié)。九、腸造口康復(fù)治療（一）人員、任務(wù)、架構(gòu)。 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（專(zhuān)科護(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜傷口的處理、大小便失禁的護(hù)理、開(kāi)設(shè)造口專(zhuān)科門(mén)診、聯(lián)絡(luò)患者及其他專(zhuān)業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開(kāi)展造口訪問(wèn)者活動(dòng)。（二）術(shù)前心理治療。推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓患者接受患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解。（三）術(shù)前造口定位。推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者

50、共同選擇造口部位。1要求：患者自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無(wú)不適感覺(jué)。2常見(jiàn)腸造口位置如圖1圖1：常見(jiàn)腸造口位置（四）腸造口術(shù)后護(hù)理。 1術(shù)后第一天開(kāi)放造口，要注意觀察造口的血運(yùn)情況。 2選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周?chē)つw的性能，患者佩戴合適。3保持腸造口周?chē)つw的清潔干燥。長(zhǎng)期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。 十、隨訪結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。（一）病史和體檢，每 3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月 1次，總共 5年，5年后每年1次。（二）監(jiān)測(cè)CEA、CA19-9，每3-6個(gè)月 1

51、次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（三）腹/盆超聲、胸片每3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（四）腹/盆CT或MRI每年1次。（五）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見(jiàn)息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。（六）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目。附錄診療流程圖病史、體征 體格檢查（強(qiáng)調(diào)直腸指檢）內(nèi)窺鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維/電子結(jié)腸鏡+活檢病理影像學(xué)檢查：X線造影、超聲、CT/MRI、PET-CT*實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、糞便隱血試 驗(yàn)、CEA、CA19-9疑似病例無(wú)法病理

52、確診或各種急診情況下可剖腹探查明確診斷確定分期治療方案見(jiàn)不同分期流程圖附圖-1 結(jié)直腸癌的診斷流程（*注：PET-CT不常規(guī)推薦）腺瘤可疑惡變結(jié)腸鏡檢查病理評(píng)估標(biāo)記癌性息肉的部位* (腸鏡檢查時(shí)或術(shù)前)標(biāo)本是否完整切除？是否具備預(yù)后良好的組織學(xué)特征？是否觀察見(jiàn)外科治療原則4.1.2附圖-2 腺瘤惡變的處理流程（*注：供再次手術(shù)時(shí)定位用）cT1-2,N0(推薦腔內(nèi)超聲和MRI診斷)經(jīng)腹切除cT1患者可局部切除（見(jiàn)外科治療原則4.1.2和4.2.1）pT1-2,N0,M0pT3,N0,M0或pT1-3,N1-2觀察推薦輔助化療或放化療*(見(jiàn)放化療相關(guān)章節(jié)5.2.1和6.3)pT1Nx, 預(yù)后不良的

53、組織學(xué)特征或T2NxpT1,Nx，預(yù)后良好的組織學(xué)特征觀察監(jiān)測(cè)與隨訪附圖-3 I期結(jié)直腸癌的處理流程（*注：直腸癌患者推薦輔助放化療）cT3,N0 或 任何cT,N1-2術(shù)前同步放化療患者一般情況不耐受或不愿術(shù)前治療經(jīng)腹切除（見(jiàn)外科治療規(guī)范4.2.2）經(jīng)腹切除（見(jiàn)外科治療規(guī)范4.2.2）輔助化療（見(jiàn)內(nèi)科治療規(guī)范5.2.1）術(shù)后輔助放化療（見(jiàn)內(nèi)科/放療規(guī)范5.2.2和6.2）cT4和/或局部不可切除同步放化療（見(jiàn)內(nèi)科/放療規(guī)范5.1.1）和6.2）評(píng)估可切除性可切除，經(jīng)腹切除(見(jiàn)外科治療規(guī)范4.2.2)不可切除，化療（見(jiàn)內(nèi)科治療規(guī)范5.3）監(jiān)測(cè)隨訪附圖-4 II/III期直腸癌處理流程可切除，無(wú)

54、梗阻結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃見(jiàn)內(nèi)科治療規(guī)范5.2.1適合切除的結(jié)腸癌（非M1）可切除，無(wú)梗阻（術(shù)前未行腸道準(zhǔn)備）局部無(wú)法切除或臨床上不能耐受手術(shù)改道術(shù)或支架置入術(shù)或結(jié)腸切除術(shù)加改道術(shù)或加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)一期結(jié)腸切除術(shù)結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃見(jiàn)內(nèi)科治療規(guī)范5.3附圖-5 II/III期結(jié)腸癌處理流程可切除的、同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移*存在梗阻和明顯出血的可能性術(shù)前治療（參見(jiàn)放療及內(nèi)科治療規(guī)范5.1.2和6.2）是結(jié)腸切除術(shù)全身化療（參見(jiàn)內(nèi)科治療規(guī)范5.1.2）切除轉(zhuǎn)移灶同期或分期行結(jié)腸切除術(shù)及轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后輔助化療，推薦化療療程6個(gè)月(參見(jiàn)肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2)監(jiān)測(cè)與隨訪否*附圖-6 可切除的同

55、時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)）不可切除的、同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移*存在或估計(jì)將要發(fā)生梗阻或明顯出血不存在梗阻和明顯出血可能姑息性結(jié)直腸癌切除術(shù)術(shù)前治療（參見(jiàn)肝轉(zhuǎn)移/放療治療規(guī)范7.3.3和6.2）結(jié)直腸切除和消融治療(適用于僅有肝轉(zhuǎn)移者)同期或分期行結(jié)直腸切除術(shù)及肺和肝轉(zhuǎn)移灶切除5FU/LV為基礎(chǔ)的全身化療(適用于僅有肝轉(zhuǎn)移者)見(jiàn)內(nèi)科治療規(guī)范5.3監(jiān)測(cè)與隨訪不可切除可切除附圖-7 不可切除的同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)）45異時(shí)性轉(zhuǎn)移*不可切除（潛在可轉(zhuǎn)化或不可轉(zhuǎn)化）見(jiàn)肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.3如病灶有希望轉(zhuǎn)化為可切除，則每2個(gè)月重新評(píng)價(jià)是否已

56、達(dá)目標(biāo)不可切除可切除見(jiàn)內(nèi)科治療規(guī)范5.3見(jiàn)異時(shí)性可切除處理流程附圖9附圖-8 異時(shí)性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)）切除有效的化療方案見(jiàn)肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2原方案有效原方案無(wú)效繼續(xù)原方案化療有效化療方案（參見(jiàn)肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2）PET-CT證實(shí)可切除PET-CT證實(shí)不可切除見(jiàn)不可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移附圖8可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移*考慮PET-CT檢查術(shù)前化療（參見(jiàn)肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2）切除附圖-9 可切除異時(shí)性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)）臨床分期主要治療輔助治療臨床分期主要治療輔助治療任何cT,任何cN, M1 轉(zhuǎn)移灶不可切除或臨床上

57、不能耐受手術(shù)*有癥狀者無(wú)癥狀者全身聯(lián)合化療或 5-Fu/放療或卡培他濱/放療或 直腸病灶切除 或 激光再通術(shù) 或 結(jié)腸造口術(shù) 或 支架置入見(jiàn)內(nèi)科治療規(guī)范5.3重新評(píng)估可切除性可切除不可切除手術(shù)切除附圖-10 轉(zhuǎn)移灶不可切除的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)）l 病史和體檢，每 36個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月 1次，總共 5年，5年后每年1次l 監(jiān)測(cè)CEA*、CA19-9，每36個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次l 腹/盆超聲、胸片每36個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次l 腹/盆CT或MRI每年1次l 術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見(jiàn)息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除l PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目CEA持續(xù)升高或有復(fù)發(fā)的證據(jù)見(jiàn)附圖12附圖-11 監(jiān)測(cè)與隨訪流程圖異時(shí)性轉(zhuǎn)移*局部復(fù)發(fā)*CT、MRI和/或活檢證實(shí)的異時(shí)性轉(zhuǎn)移見(jiàn)附圖8、9孤立的盆腔/吻合口復(fù)發(fā)見(jiàn)局部復(fù)發(fā)直腸癌的診療規(guī)范8.3，8.4和8.5CEA持續(xù)升高體格檢查 結(jié)腸鏡檢查 胸/腹/盆腔 CT 檢查考慮PET-CT 檢查陰性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果*考慮PET-CT 檢查 3個(gè)月后復(fù)查胸腹盆 CT陰性結(jié)果附圖-12 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)）50