中國(guó)急性心肌梗死診斷和治療指南

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1、.中華心血管病雜志2001年12月第29卷第12期710-726對(duì)策研究急性心肌梗死診斷和治療指南通信作者:高潤(rùn)霖,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院,北京100037中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì)前言近20年來(lái),急性心肌梗死()的診斷和治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。為了總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn),指導(dǎo)臨床實(shí)踐,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)和中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì),依據(jù)大量基于循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)結(jié)果,參考美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(/)1999年修訂的治療指南,并結(jié)合我國(guó)具體情況,制訂了急性心肌梗死診斷和治療指南。本指南中對(duì)的分類(lèi),根據(jù)臨

2、床實(shí)用的原則分為段抬高和非段抬高兩類(lèi)。現(xiàn)有資料表明,這兩類(lèi)之間在病理上有所不同,應(yīng)采用不同的治療方法。為了便于讀者了解某一操作或治療的價(jià)值和意義,本指南中對(duì)某些治療適應(yīng)證的建議,以/指南的方式表達(dá)如下:類(lèi):指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療;類(lèi):指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療;類(lèi):有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效;類(lèi):有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和(或)有效;類(lèi):指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效,并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療。本指南的制訂經(jīng)過(guò)了中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)及中國(guó)循環(huán)雜志編輯委

3、員會(huì)專(zhuān)家組反復(fù)認(rèn)真討論,并廣泛征求了各級(jí)心血管病醫(yī)師的意見(jiàn),力求對(duì)我國(guó)診斷和治療的臨床實(shí)踐起到指導(dǎo)作用。診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估早期及時(shí)治療可提高患者存活率并改善左心室收縮功能。急救醫(yī)務(wù)人員在迅速到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)后,應(yīng)盡快采集病史、體格檢查、描記心電圖和初步處理,并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。急診科醫(yī)生對(duì)送達(dá)的急性缺血性胸痛和疑診的患者,應(yīng)迅速、準(zhǔn)確作出診斷和鑒別診斷,對(duì)其危險(xiǎn)度作出評(píng)估,并確定即刻處理方針。一、急診科對(duì)疑診患者的診斷程序(一)目標(biāo)急診科對(duì)疑診的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10內(nèi)完成臨床檢查,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加79、35)并進(jìn)行分析,對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀

4、動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)()。(二)缺血性胸痛和疑診患者的篩查詢問(wèn)缺血性胸痛史和描記心電圖是急診科醫(yī)生迅速篩查心肌缺血和的主要方法,對(duì)缺血性胸痛和疑診的患者的篩查和處理程序見(jiàn)圖1。1.缺血性胸痛史:疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、頜部、背部或肩部放散;有時(shí)疼痛部位不典型,可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù)20以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn),女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺動(dòng)脈栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。2.迅速評(píng)價(jià)初始

5、18導(dǎo)聯(lián)心電圖:應(yīng)在10內(nèi)完成。18導(dǎo)聯(lián)心電圖是急診科診斷的關(guān)鍵。缺血性胸痛患者心電圖段抬高對(duì)診斷的特異性為91%,敏感性為46%。患者初始的18導(dǎo)聯(lián)心電圖可用以確定即刻處理方針。(1)對(duì)段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者,應(yīng)迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證,開(kāi)始抗缺血治療,并盡快開(kāi)始再灌注治療(30內(nèi)開(kāi)始溶栓或90內(nèi)開(kāi)始球囊擴(kuò)張)。入院時(shí)作常規(guī)血液檢查,包括血脂、血糖、凝血時(shí)間和電解質(zhì)等。圖1缺血性胸痛和疑診患者的篩查和處理程序(2)對(duì)非段抬高,但心電圖高度懷疑缺血(段下移、波倒置)或有左束支傳導(dǎo)阻滯,臨床病史高度提示心肌缺血的患者,應(yīng)入院抗缺血治療,并作心肌標(biāo)記物及常規(guī)血液檢查(同上)。(3)對(duì)心電圖正常

6、或呈非特征性心電圖改變的患者,應(yīng)在急診科繼續(xù)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)和治療,并進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè),包括心電監(jiān)護(hù)、迅速測(cè)定血清心肌標(biāo)記物濃度及二維超聲心動(dòng)圖檢查等。二維超聲心動(dòng)圖可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙,有助于的早期診斷,對(duì)疑診主動(dòng)脈夾層、心包炎和肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷具有特殊價(jià)值。床旁監(jiān)測(cè)應(yīng)一直持續(xù)到獲得一系列血清標(biāo)記物濃度結(jié)果,最后評(píng)估有無(wú)缺血或梗死證據(jù),再?zèng)Q定繼續(xù)觀察或入院治療。(三)的診斷1.的診斷標(biāo)準(zhǔn):必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條1)缺血性胸痛的臨床病史;(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變;(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)段抬高,而表現(xiàn)為其他非診斷性心

7、電圖改變,常見(jiàn)于老年人及有心肌梗死病史的患者,因此血清心肌標(biāo)記物濃度的測(cè)定對(duì)診斷心肌梗死有重要價(jià)值(圖2)。在應(yīng)用心電圖診斷時(shí)應(yīng)注意到超急性期波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn),伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí),心電圖診斷心肌梗死困難,需進(jìn)一步檢查確立診斷。注:“+”血清心肌標(biāo)記物陽(yáng)性圖2缺血性胸痛患者可能的臨床轉(zhuǎn)歸2.血清心肌標(biāo)記物的測(cè)定:診斷時(shí)常規(guī)采用的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間見(jiàn)表1。表1的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白 出現(xiàn)時(shí)間()122424634612100%敏感時(shí)間()48812812812峰值時(shí)間()48102410242410242448持續(xù)時(shí)

8、間()0 51510514342435注: 應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(),方有意義;:肌酸激酶; :肌酸激酶同工酶;:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶()、肌酸激酶()、肌酸激酶同工酶( )為傳統(tǒng)的診斷的血清標(biāo)記物,但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽(yáng)性,如肝臟疾病(通常)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。肌紅蛋白可迅速?gòu)墓Ｋ佬募♂尫哦鳛樵缙谛募?biāo)記物,但骨骼肌損傷可能影響其特異性,故早期檢出肌紅蛋白后,應(yīng)再測(cè)定 、肌鈣蛋白()或肌鈣蛋白()等更具心臟特異性的標(biāo)記物予以證實(shí)。肌鈣蛋白的特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo),其參考值的范圍必須由每一個(gè)實(shí)驗(yàn)室通過(guò)特異

9、的定量研究和質(zhì)量控制來(lái)確定?？焖俅才栽噭l可用來(lái)半定量估計(jì)或的濃度，用作快速診斷的參考,但陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)當(dāng)用傳統(tǒng)的定量測(cè)定方法予以確認(rèn)。 和總作為診斷依據(jù)時(shí),其診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍。心電圖表現(xiàn)可診斷,在血清標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果報(bào)告前即可開(kāi)始緊急處理。如果心電圖表現(xiàn)無(wú)決定性診斷意義,早期血液化驗(yàn)結(jié)果為陰性,但臨床表現(xiàn)高度可疑,則應(yīng)以血清心肌標(biāo)記物監(jiān)測(cè)。推薦于入院即刻、24、69、1224采血,要求盡早報(bào)告結(jié)果,或采用快速床旁測(cè)定,以迅速得到結(jié)果。如臨床疑有再發(fā)心肌梗死,則應(yīng)連續(xù)測(cè)定存在時(shí)間短的血清心肌標(biāo)記物,例如肌紅蛋白、 及其他心肌標(biāo)記物,以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間。二、急性缺血性胸痛及

10、疑診患者危險(xiǎn)性的評(píng)估對(duì)到達(dá)急診科的急性缺血性胸痛及疑診的患者常用初始的18導(dǎo)聯(lián)心電圖來(lái)評(píng)估其危險(xiǎn)性?；颊卟∷缆孰S段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增高。如患者伴有下列任何一項(xiàng),如女性、高齡(70歲)、既往梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部音、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、糖尿病,則屬于高?；颊摺７嵌翁Ц叩募毙怨跔顒?dòng)脈綜合征反映了從慢性穩(wěn)定性心絞痛到段抬高的的一個(gè)連續(xù)病理過(guò)程。缺血性胸痛表現(xiàn)為非段抬高者,包括非波心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛,后者也可發(fā)展為段抬高的心肌梗死,其診斷程序見(jiàn)圖2。心電圖正?；驘o(wú)法診斷者,需要對(duì)其病因重新評(píng)價(jià),疼痛發(fā)作時(shí)的心電圖及其動(dòng)態(tài)變化有助于診斷。血清心肌標(biāo)記物對(duì)評(píng)估危險(xiǎn)性可提供有

11、價(jià)值的信息。血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。非段抬高的不穩(wěn)定性心絞痛患者,約30%或升高,可能為非波心肌梗死而屬高?；颊?即使 正常,死亡危險(xiǎn)性也增加。肌鈣蛋白水平越高,預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)性越大。峰值和、濃度可粗略估計(jì)梗死面積和患者預(yù)后。治療一、院前急救流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),死亡的患者中約50%在發(fā)病后1內(nèi)于院外猝死,死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然,患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤。其原因有1)患者就診延遲;(2)院前轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時(shí)間過(guò)長(zhǎng),其中以患者就診延遲所耽誤時(shí)間最長(zhǎng)。因此,院前急救的基本任務(wù)是幫助患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院,以便盡早開(kāi)始再灌注治療;重點(diǎn)是縮短患者就診

12、延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間。通過(guò)健康宣教,對(duì)大眾普及有關(guān)心血管疾病預(yù)防和急救知識(shí),可縮短患者就診延遲所耽誤的時(shí)間。應(yīng)幫助已患有心臟病或有高危因素的患者提高識(shí)別的能力,以便自己一旦發(fā)病立即采取以下急救措施1)停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng);(2)立即舌下含服硝酸甘油1片(0 6),每5可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無(wú)效則應(yīng)撥打急救電話,由急救中心派出配備有專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車(chē),將其運(yùn)送到附近能提供24心臟急救的醫(yī)院。隨同救護(hù)的醫(yī)護(hù)人員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù),應(yīng)根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結(jié)果作出初步診斷和急救處理,包括持續(xù)心電和血壓監(jiān)測(cè)、舌下含服硝酸甘油、吸

13、氧、建立靜脈通道和使用急救藥物,必要時(shí)給予除顫治療和心肺復(fù)蘇。盡量識(shí)別的高?；颊呷缬械脱獕?100次/)或有休克、肺水腫體征,直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的醫(yī)院?；颊弑凰瓦_(dá)醫(yī)院急診室后,醫(yī)生應(yīng)迅速作出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭(zhēng)在1020內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對(duì)段抬高的患者,應(yīng)在30內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房()開(kāi)始溶栓,或在90內(nèi)開(kāi)始行急診治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖段抬高已能確診為時(shí),絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間。二、段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的的住院治療(一)一般治療患者來(lái)院后應(yīng)立即開(kāi)始一般治療,并與其診斷同時(shí)進(jìn)行,重點(diǎn)

14、是監(jiān)測(cè)和防治的不良事件或并發(fā)癥。1.監(jiān)測(cè):持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。2.臥床休息:可降低心肌耗氧量,減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的患者一般臥床休息13,對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。3.建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。4.鎮(zhèn)痛:時(shí),劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮,產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng),從而增加心肌耗氧量,并易誘發(fā)快速性室性心律失常,應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。可給嗎啡3靜脈注射,必要時(shí)每5重復(fù)1次,總量不宜超過(guò)15。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制,可每隔3靜脈注射納洛酮0 4(

15、最多3次)以拮抗之。5.吸氧:患者初起即使無(wú)并發(fā)癥,也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧,以糾正因肺瘀血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫和并有機(jī)械并發(fā)癥的患者,多伴有嚴(yán)重低氧血癥,需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。6.硝酸甘油:患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注2448,然后改用口服硝酸酯制劑。具體用法和劑量參見(jiàn)藥物治療部分。硝酸甘油的副作用有頭痛和反射性心動(dòng)過(guò)速,嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩,加重心肌缺血,此時(shí)應(yīng)立即停止給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品,嚴(yán)重低血壓時(shí)可給多巴胺。硝酸甘油的禁忌證有低血壓(收縮壓90)、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(100次/)。下壁伴右室梗死時(shí),因更易出

16、現(xiàn)低血壓也應(yīng)慎用。7.阿司匹林:所有患者只要無(wú)禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150300。8.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。9.阿托品:主要用于特別是下壁伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者,可給阿托品0 51 0靜脈注射,必要時(shí)每35可重復(fù)使用,總量應(yīng)2 5。阿托品非靜脈注射和用量太小(0 5)可產(chǎn)生矛盾性心動(dòng)過(guò)緩。10 飲食和通便:患者需禁食至胸痛消失,然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,逐步過(guò)渡到普通飲食。所有患者均應(yīng)使用緩瀉劑,以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。(二)再灌注治療1.溶栓治療:20世紀(jì)80年代以來(lái)的研究表明,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑

17、塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成,使冠狀動(dòng)脈急性閉塞,是導(dǎo)致段抬高的的原因。而冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗,根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,這一時(shí)間窗大約為6。在該時(shí)間窗內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通,可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。此后,一系列大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,溶栓治療與安慰劑對(duì)比可明顯降低病死率。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療,降低病死率效果越明顯,但對(duì)612仍有胸痛及段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機(jī)制包括挽救心肌和對(duì)梗死后心肌重塑的有利作用。(1)溶栓治療的適應(yīng)證:兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)0 2,肢體導(dǎo)聯(lián)0 1),或提示病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響段分析),起病時(shí)間12,年齡75

18、歲(/指南列為類(lèi)適應(yīng)證)。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓100次/)患者治療意義更大。段抬高,年齡75歲。對(duì)這類(lèi)患者,無(wú)論是否溶栓治療,死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明,對(duì)年齡75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者,治療相對(duì)益處降低,但對(duì)年齡75歲的患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命,因此,慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療(/指南列為類(lèi)適應(yīng)證)。段抬高,發(fā)病時(shí)間1224,溶栓治療收益不大,但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者,仍可考慮溶栓治療(/指南列為類(lèi)適應(yīng)證)。高危心肌梗死,就診時(shí)收縮壓180和(或)舒張壓110,這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大,應(yīng)認(rèn)

19、真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等),將血壓降至150/90時(shí)再行溶栓治療,但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接或支架置入術(shù)(/指南列為類(lèi)適應(yīng)證)。雖有段抬高,但起病時(shí)間24,缺血性胸痛已消失者或僅有段壓低者不主張溶栓治療(/指南列為類(lèi)適應(yīng)證)。(2)溶栓治療的禁忌證及注意事項(xiàng):既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件;顱內(nèi)腫瘤;近期(24周)活動(dòng)性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外);可疑主動(dòng)脈夾層;入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(180/110)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;目前正

20、在使用治療劑量的抗凝藥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率()23,已知的出血傾向;近期(24周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間(10)的心肺復(fù)蘇;近期(3周)外科大手術(shù);近期(2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺;曾使用鏈激酶(尤其52年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者,不能重復(fù)使用鏈激酶; 妊娠; 活動(dòng)性消化性潰瘍。(3)溶栓劑的使用方法:尿激酶:為我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑,根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果,目前建議劑量為150萬(wàn)左右于30內(nèi)靜脈滴注,配合肝素皮下注射750010000,每12一次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶:根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究,建議150

21、萬(wàn)于1內(nèi)靜脈滴注,配合肝素皮下注射750010000,每12一次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑( ):國(guó)外較為普遍的用法為加速給藥方案(即方案),首先靜脈注射15,繼之在30內(nèi)靜脈滴注0 75/(不超過(guò)50),再在60內(nèi)靜脈滴注0 5/(不超過(guò)35)。給藥前靜脈注射肝素5000,繼之以1000/的速率靜脈滴注,以結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量,使維持在6080。鑒于東西方人群凝血活性可能存在差異以及我國(guó)腦出血發(fā)生率高于西方人群,我國(guó)進(jìn)行的( ,中國(guó) 與尿激酶對(duì)比研究)臨床試驗(yàn),應(yīng)用50 (8靜脈注射,42在90內(nèi)靜脈滴注,配合肝素靜脈應(yīng)用,方法同上),也取得較好療效,其90

22、冠狀動(dòng)脈造影通暢率明顯高于尿激酶(79 3%53 0%,=0 001),出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶差異無(wú)顯著。2.介入治療1)直接:直接與溶栓治療比較,梗死相關(guān)血管()再通率高,達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)()3級(jí)血流者明顯多,再閉塞率低,缺血復(fù)發(fā)少,且出血(尤其腦出血)的危險(xiǎn)性低。根據(jù)等對(duì)10個(gè)直接與溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(共2606例患者)的匯總分析,其30病死率在直接組顯著低于溶栓治療組(4 4%11 9%,0 01),直接明顯減少腦卒中總發(fā)生率(0 7%2 0%,=0 007)及出血性腦卒中發(fā)生率(0 1%1 1%,0 001)。該匯總分析資料表明,如果的成功率達(dá)到臨床試驗(yàn)的高水平,直

23、接對(duì)的療效優(yōu)于溶栓治療。最近發(fā)表的(?在心原性休克時(shí)我們應(yīng)該緊急使閉塞冠狀動(dòng)脈再通嗎?)試驗(yàn)的資料表明,對(duì)并發(fā)心原性休克患者,直接與初始內(nèi)科治療組(包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和溶栓治療)比較,可明顯降低6個(gè)月病死率(50 3%63 1%,=0 027);亞組分析顯示年齡30例/年。導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn):100例/年,有心外科條件。操作標(biāo)準(zhǔn):直接成功率在90%以上;無(wú)急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)()、腦卒中或死亡;在所有送到導(dǎo)管室的患者中,實(shí)際完成者達(dá)85%以上。.急性段抬高/波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)心原性休克患者,年齡100次/),下壁伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用。2 抗血小板治療:冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊

24、破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用,抗血小板治療已成為的常規(guī)治療,溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷()是目前臨床上常用的抗血小板藥物。(1)阿司匹林:阿司匹林通過(guò)抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷2(血栓素2,2)合成減少,達(dá)到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板產(chǎn)生,而當(dāng)新生血小板占到整體的10%時(shí),血小板功能即可恢復(fù)正常,所以阿司匹林需每日維持服用。阿司匹林口服的生物利用度為70%左右,12內(nèi)血漿濃度達(dá)高峰,半衰期隨劑量增加而延長(zhǎng)。急性期,阿司匹林使用劑量應(yīng)在150300/之間,首次服用時(shí)應(yīng)

25、選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。3后改為小劑量50150/維持。(2)噻氯匹定和氯吡格雷():噻氯匹定作用機(jī)制不同于阿司匹林,主要抑制誘導(dǎo)的血小板聚集?？诜?448起作用,35達(dá)高峰。開(kāi)始服用的劑量為250,每日2次,12周后改為250,每日1次維持。該藥起作用慢,不適合急需抗血小板治療的臨床情況(如溶栓前),多用于對(duì)阿司匹林過(guò)敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的患者。該藥的主要副反應(yīng)是中性粒細(xì)胞及血小板減少,應(yīng)用時(shí)需注意經(jīng)常檢查血象,一旦出現(xiàn)上述副作用應(yīng)立即停藥。氯吡格雷是新型受體拮抗劑,其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似,與后者不同的是口服后起效快,副反應(yīng)明

26、顯低于噻氯匹定,現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量300,以后劑量75/維持。3 抗凝治療:凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此抑制凝血酶至關(guān)重要。抑制途徑包括抑制其生成即抑制活化的因子和直接滅活已形成的凝血酶。目前認(rèn)為抑制前者較后者在預(yù)防血栓形成方面更有效。(1)普通肝素:肝素作為對(duì)抗凝血酶的藥物在臨床應(yīng)用最普遍,對(duì)于段抬高的,肝素作為溶栓治療的輔助用藥,對(duì)于非段抬高的,靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。一般使用方法是先靜脈推注5000沖擊量,繼之以1000/維持靜脈滴注,每46測(cè)定1次或,以便于及時(shí)調(diào)整肝素劑量,保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的1 52 0倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間

27、為4872,以后可改用皮下注射7500每12一次,注射23。如果存在體循環(huán)血栓形成的傾向,如左心室有附壁血栓形成、心房顫動(dòng)或有靜脈血栓栓塞史的患者,靜脈肝素治療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)或改口服抗凝藥物。肝素作為溶栓治療的輔助治療,隨溶栓制劑不同用法亦有不同。 為選擇性溶栓劑,半衰期短,對(duì)全身纖維蛋白原影響較小,血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能,故需要與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素5000沖擊量,繼之以1000/維持靜脈滴注48,根據(jù)或調(diào)整肝素劑量(方法同上)。48后改用皮下肝素7500每日2次,治療23。尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑,對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大,包括消耗因子和,大量降解纖維蛋

28、白原,因此溶栓期間不需要充分抗凝治療,溶栓后6開(kāi)始測(cè)定或,待恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)(約70)開(kāi)始給予皮下肝素治療。對(duì)于因就診晚已失去溶栓治療機(jī)會(huì),臨床未顯示有自發(fā)再通情況,或雖經(jīng)溶栓治療臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者,肝素靜脈滴注治療是否有利并無(wú)充分證據(jù),相反對(duì)于大面積前壁心肌梗死的患者有增加心臟破裂的傾向。此情況下以采用皮下注射肝素治療較為穩(wěn)妥。(2)低分子量肝素:低分子量肝素為普通肝素的一個(gè)片段,平均分子量約在40006500之間,其抗因子的作用是普通肝素的24倍,但抗的作用弱于后者。由于倍增效應(yīng),1個(gè)分子因子可以激活產(chǎn)生數(shù)十個(gè)分子的凝血酶,故從預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面低分子量肝素應(yīng)

29、優(yōu)于普通肝素。國(guó)際多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究(,非波冠狀動(dòng)脈事件皮下注射依諾肝素的有效性及安全性)、11和(,那曲肝素在缺血綜合征應(yīng)用)研究已證明低分子量肝素在降低不穩(wěn)定性心絞痛患者的心臟事件方面優(yōu)于或者等于靜脈滴注普通肝素。鑒于前者較后者有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn),建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同,其抗凝療效亦有差異,因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,不是泛指所有品種的低分子量肝素都能成為替代靜脈滴注普通肝素的藥物。4 受體阻滯劑:受體阻滯劑通過(guò)減慢心率,降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量,對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡,縮小心肌梗死面積,降低急性期病死

30、率有肯定的療效。在無(wú)該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。常用的 受體阻滯劑為美托洛爾、阿替洛爾,前者常用劑量為2550,每日2次或3次,后者為6 2525,每日2次。用藥需嚴(yán)密觀察,使用劑量必須個(gè)體化。在較急的情況下,如前壁伴劇烈胸痛或高血壓者,受體阻滯劑亦可靜脈使用,美托洛爾靜脈注射劑量為5/次,間隔5后可再給予12次,繼口服劑量維持。有關(guān)國(guó)人靜脈注射 受體阻滯劑治療療效及安全性的大規(guī)模臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。受體阻滯劑治療的禁忌證為:心率60次/;動(dòng)脈收縮壓0 24;嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘;末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證為:哮喘病史;周?chē)芗膊?胰島素依賴性糖尿病。5 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

31、劑():主要作用機(jī)制是通過(guò)影響心肌重塑、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。幾個(gè)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)如 4( 4,心肌梗死存活者國(guó)際研究 4)、 3( 3,意大利鏈激酶治療急性心肌梗死研究 3)、(,心肌梗死存活者長(zhǎng)期評(píng)價(jià))和-1( 1,中國(guó)心臟研究 1)研究已確定早期使用能降低死亡率,尤其是前6周的死亡率降低最顯著,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無(wú)禁忌證的情況下,溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開(kāi)始使用。使用的劑量和時(shí)限應(yīng)視患者情況而定,一般來(lái)說(shuō),早期應(yīng)從低劑量開(kāi)始逐漸增加劑量,例如初始給予卡托普利6 25作為試驗(yàn)劑量,一天內(nèi)可加至12 5或25,次日加至12 52

32、5,每日2次或每日3次。對(duì)于46周后無(wú)并發(fā)癥和無(wú)左心室功能障礙的患者,可停服制劑;若特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全,治療期應(yīng)延長(zhǎng)。的禁忌證:急性期動(dòng)脈收縮壓265/);有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者;對(duì)制劑過(guò)敏者;妊娠、哺乳婦女等。6 鈣拮抗劑:鈣拮抗劑在治療中不作為一線用藥。臨床試驗(yàn)研究顯示,無(wú)論是早期或晚期、波或非波心肌梗死、是否合用 受體阻滯劑,給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和死亡率,對(duì)部分患者甚至有害,這可能與該藥反射性增加心率,抑制心臟收縮力和降低血壓有關(guān)。因此,在常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物。(1)地爾硫:對(duì)于無(wú)左心衰竭臨床表現(xiàn)的非波患者,服用地爾硫可以降低再梗死發(fā)生率,

33、有一定的臨床益處。并發(fā)心房顫動(dòng)伴快速心室率,且無(wú)嚴(yán)重左心功能障礙的患者,可使用靜脈地爾硫,緩慢注射10(5內(nèi)),隨之以515-1-1維持靜脈滴注,靜脈滴注過(guò)程中需密切觀察心率、血壓的變化,如心率低于55次/,應(yīng)減少劑量或停用,靜脈滴注時(shí)間不宜超過(guò)48,后頻發(fā)梗死后心絞痛者以及對(duì)受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。對(duì)于合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩及低血壓(90)者,該藥為禁忌。(2)維拉帕米:在降低的死亡率方面無(wú)益處,但對(duì)于不適合使用受體阻滯劑者,若左心室功能尚好,無(wú)左心衰竭的證據(jù),在數(shù)天后開(kāi)始服用此藥,可降低此類(lèi)患者的死亡和再梗死復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率。該藥的禁忌證同地爾硫。

34、7 洋地黃制劑:24之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑,對(duì)于合并左心衰竭的患者24后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直存在爭(zhēng)議。目前一般認(rèn)為,恢復(fù)期在和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者,可使用地高辛。對(duì)于左心衰竭并發(fā)快速心房顫動(dòng)的患者,使用洋地黃制劑較為適合,可首次靜脈注射西地蘭0 4,此后根據(jù)情況追加0 20 4,然后口服地高辛維持。8 其他1)鎂:早期補(bǔ)充鎂治療是否有益,目前仍無(wú)定論,匯總分析1984年1991年發(fā)表的7個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)顯示,鎂能明顯降低死亡率。但1991年 4大規(guī)模試驗(yàn)結(jié)果是否定的,該研究結(jié)果提示鎂對(duì)降低死亡率無(wú)益,甚至有害,因此目前不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療。以下臨床情況補(bǔ)充鎂治療可能有效

35、:發(fā)生前使用利尿劑,有低鎂、低鉀的患者。早期出現(xiàn)與間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者。(2)葡萄糖-胰島素-鉀溶液靜脈滴注():的代謝調(diào)整治療最早于1962年提出,晚近一項(xiàng)小規(guī)模的臨床試驗(yàn)(,葡萄糖 胰島素 鉀預(yù)試驗(yàn))顯示使用大劑量靜脈滴注(25%葡萄糖+胰島素50/+氯化鉀80/,以1 5-1-1速率滴注24)或低劑量靜脈滴注(10%葡萄糖+胰島素20/+氯化鉀50/,以1-1-1速率滴注)治療均可降低復(fù)合心臟事件的發(fā)生率。研究結(jié)果提示,在早期用靜脈滴注及進(jìn)行代謝調(diào)整治療是可行的。然而最終結(jié)論仍有待適當(dāng)規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。第二部分(四)并發(fā)癥及處理1 左心功能不全:時(shí)左心功能不

36、全由于病理生理改變的程度不同,臨床表現(xiàn)差異很大?？杀憩F(xiàn)為輕度肺瘀血,或因每搏量()和心排血量()下降、左室充盈壓升高而發(fā)生肺水腫,當(dāng)血壓下降、嚴(yán)重組織低灌注時(shí)則發(fā)生心原性休克。合并左心功能不全時(shí)臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難、脈弱及末梢灌注不良表現(xiàn)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可為左心功能的評(píng)價(jià)提供可靠指征。當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓()18、心臟指數(shù)()18、2 2-1-2、收縮壓80時(shí)為心原性休克。當(dāng)存在典型心原性休克時(shí),20。合并左心功能不全者必須迅速采集病史,完成體格檢查、心電圖、血?dú)夥治?、線胸片及有關(guān)生化檢查,必要時(shí)作床旁超聲心動(dòng)圖及漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定。漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證:嚴(yán)重或進(jìn)行性充血性心力

37、衰竭或肺水腫;心原性休克或進(jìn)行性低血壓;可疑的機(jī)械并發(fā)癥,如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞;低血壓而無(wú)肺瘀血,擴(kuò)容治療無(wú)效。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目的:了解血流動(dòng)力學(xué)改變,指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)治療效果。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo):、和動(dòng)脈血壓(常用無(wú)創(chuàng)性血壓測(cè)定,危重患者監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓)。(1)急性左心衰竭:臨床上表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難,嚴(yán)重者可端坐呼吸,咯粉紅色泡沫痰。急性左心衰竭的處理:適量利尿劑,級(jí)(肺水腫)時(shí)靜脈注射速尿20;靜脈滴注硝酸甘油,由10/開(kāi)始,逐漸加量,直到收縮壓下降10%15%,但不低于90;盡早口服,急性期以短效為宜,小劑量開(kāi)始,根據(jù)耐受情況逐漸加量;肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝

38、普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量(10/)開(kāi)始,根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量;洋地黃制劑在發(fā)病24內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn),故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí),可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全,每搏量下降時(shí),心率宜維持在90110次/,以維持適當(dāng)?shù)男呐叛?急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。(2)心原性休克:伴心原性休克時(shí)有嚴(yán)重低血壓,收縮壓80,有組織器官低灌注表現(xiàn),如四肢涼、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血時(shí)有呼吸困難。心原性休克可突然發(fā)生,為發(fā)病時(shí)的主要表現(xiàn),也可在入院后逐漸發(fā)生。遲發(fā)的心原性休克發(fā)生慢,在血壓下降前有心排血量降低和外周阻力增加的臨床證據(jù),如竇性

39、心動(dòng)過(guò)速、尿量減少和血壓升高、脈壓減小等,必須引起注意。臨床上當(dāng)肺瘀血和低血壓同時(shí)存在時(shí)可診斷心原性休克。時(shí)心原性休克85%由于左心衰竭所致,但應(yīng)與心包填塞、升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥,如嚴(yán)重急性二尖瓣關(guān)閉不全和室間隔穿孔等導(dǎo)致的心原性休克鑒別。合并低血壓可能由于低血容量引起。患者嘔吐、出汗、應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)血管治療,均可引起前負(fù)荷減低而發(fā)生低血壓,但無(wú)呼吸困難和器官低灌注表現(xiàn),這時(shí)可謹(jǐn)慎擴(kuò)容治療。對(duì)廣泛大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)避免過(guò)度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭。下壁合并右室心肌梗死時(shí)常見(jiàn)低血壓,擴(kuò)容治療是關(guān)鍵,若補(bǔ)液12后心排血量仍不增加,應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴酚丁胺(35-1

40、-1)。心原性休克的處理:在嚴(yán)重低血壓時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴胺515-1-1,一旦血壓升至90以上,則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺(310-1-1),以減少多巴胺用量。如血壓不升,應(yīng)使用大劑量多巴胺(15-1-1)。大劑量多巴胺刺激1受體引起動(dòng)脈收縮,可使血壓升高。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí),也可靜脈滴注去甲腎上腺素28/。輕度低血壓時(shí),可用多巴胺或與多巴酚丁胺合用。合并心原性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后,應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏()。一項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)研究證明,心原性休克升壓治療無(wú)反應(yīng)的患者,可有效逆轉(zhuǎn)器官低灌注,然而,若無(wú)冠狀動(dòng)脈再灌注和血管重建治療,死亡率仍高達(dá)83%。對(duì)支持患者接受冠狀動(dòng)脈造影、或均可起到重

41、要作用。在升壓藥和治療的基礎(chǔ)上,謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)以減輕心臟前后負(fù)荷可能有用。迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開(kāi)通,恢復(fù)血流至關(guān)重要,這與住院期間的存活率密切相關(guān)。然而,溶栓治療的血管再通率在休克患者顯著低于無(wú)休克者,而且住院生存率僅20%50%,故合并心原性休克提倡機(jī)械再灌注治療。近期非隨機(jī)回顧性研究表明,或再灌注治療可提高合并心原性休克的生存率,再灌注成功者住院生存率高達(dá)70%。合并心原性休克若失敗或不適用者(如多支病變或左主干病變),應(yīng)急診。無(wú)條件行血管重建術(shù)的醫(yī)院可溶栓治療,同時(shí)積極升壓,然后轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏適應(yīng)證:心原性休克藥物治療難以恢復(fù)

42、時(shí),作為冠狀動(dòng)脈造影和急診血管重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定措施;并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥,如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔時(shí),作為冠狀動(dòng)脈造影和修補(bǔ)手術(shù)及血管重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定性治療手段;頑固性室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;后頑固性心絞痛在冠狀動(dòng)脈造影和血管重建術(shù)前的一種治療措施。2 右室梗死和功能不全:急性下壁心肌梗死中,近一半存在右室梗死,但有明確血流動(dòng)力學(xué)改變的僅10%15%,下壁伴右室梗死者死亡率大大增加。右胸導(dǎo)聯(lián)(尤為4)段抬高0 1是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無(wú)肺部音、伴頸靜脈充盈或征(吸氣時(shí)頸靜脈充盈)是右室梗死的典型三聯(lián)征。但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征,主要表現(xiàn)

43、為低血壓。維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則。下壁心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑,需積極擴(kuò)容治療,若補(bǔ)液12血壓仍不回升,應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺。在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)時(shí),應(yīng)予臨時(shí)起搏以增加心排血量。右室梗死時(shí)也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心原性休克,處理同左室梗死時(shí)的心原性休克。3 并發(fā)心律失常的處理:急性心肌梗死由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或加速性心室自主心律;由于泵衰竭或過(guò)度交感興奮可引起竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速;由于缺血或自主神經(jīng)反射可引起緩慢性心律失常(如竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯)。首先應(yīng)

44、加強(qiáng)針對(duì)急性心肌梗死、心肌缺血的治療。溶栓、血管重建術(shù)(急診、)、受體阻滯劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、糾正電解質(zhì)紊亂等均可預(yù)防或減少心律失常發(fā)生。(1)并發(fā)室上性快速心律失常的治療:房性早搏:與交感興奮或心功能不全有關(guān),本身不需特殊治療。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速:伴快速心室率,必須積極處理。 維拉帕米、硫氮酮或美多心安靜脈用藥。 合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效,但起效時(shí)間較慢。心房撲動(dòng):少見(jiàn)且多為暫時(shí)性。心房顫動(dòng):常見(jiàn)且與預(yù)后有關(guān),治療如下: 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛或心力衰竭者需迅速作同步電復(fù)律。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,以減慢心室率

45、為首要治療。無(wú)心功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯者,可靜脈使用受體阻滯劑如美多心安2 55在5內(nèi)靜脈注入,必要時(shí)可重復(fù),15內(nèi)總量不超過(guò)15。同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓及心電圖,如收縮壓100或心率60次/,終止治療。也可使用洋地黃制劑,如西地蘭靜脈注入,其起效時(shí)間較受體阻滯劑靜脈注射慢,但12內(nèi)可見(jiàn)心率減慢。心功能不全者應(yīng)首選洋地黃制劑。如治療無(wú)效或禁忌且無(wú)心功能不全者,可靜脈使用維拉帕米或硫氮酮。維拉帕米510(0 0750 75/)緩慢靜脈注射,必要時(shí)30可重復(fù);硫氮酮靜脈緩慢注入,然后靜脈滴注,用法見(jiàn)前述。以上藥物靜脈注射時(shí)必須同時(shí)觀察血壓及心率。 胺碘酮對(duì)中止心房顫動(dòng)、減慢心室率及復(fù)律后維

46、持竇性心律均有價(jià)值,可靜脈用藥并隨后口服治療。(2)并發(fā)室性快速心律失常的治療:中出現(xiàn)的所謂“警告性心律失常”(如頻發(fā)、多形、成對(duì)或類(lèi)室性早搏),多項(xiàng)研究均未能證明其在預(yù)示嚴(yán)重室性心律失常中的價(jià)值。有14項(xiàng)關(guān)于應(yīng)用利多卡因的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),共9063例,證明利多卡因可降低心室顫動(dòng)的發(fā)生,但總死亡率并不降低,相反較對(duì)照組為高。鑒于的住院治療使心室顫動(dòng)發(fā)生率已顯著降低,在監(jiān)護(hù)下可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心室顫動(dòng)并迅速進(jìn)行電復(fù)律治療,且無(wú)證據(jù)說(shuō)明利多卡因預(yù)防應(yīng)用可降低死亡率,因此,在有良好監(jiān)護(hù)條件的病房不主張常規(guī)用利多卡因預(yù)防性治療(在無(wú)監(jiān)護(hù)條件的病房或患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中可酌情應(yīng)用)。有關(guān)治療建議如下:心室顫動(dòng)、持續(xù)性

47、多形室性心動(dòng)過(guò)速,立即非同步直流電復(fù)律,起始電能量200,如不成功可給予300重復(fù)。持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速伴心絞痛、肺水腫、低血壓(90),應(yīng)予同步直流電復(fù)律,電能量同上。持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴上述情況,可首先給予藥物治療。如利多卡因50靜脈注射,需要時(shí)每1520可重復(fù),最大負(fù)荷劑量150,然后24/維持靜脈滴注,時(shí)間不宜超過(guò)24;或胺碘酮150于10內(nèi)靜脈注入,必要時(shí)可重復(fù),然后1/靜脈滴注6,再0 5/維持滴注。頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療(使用不超過(guò)24)。偶發(fā)室性早搏、加速的心室自主心律可嚴(yán)密觀察,不作特殊處理。、心肌缺血也可引起短陣多形室性心動(dòng)

48、過(guò)速,酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,但間期正常,可能與缺血引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān),治療方法同上,如利多卡因、胺碘酮等。(3)緩慢性心律失常的治療:竇性心動(dòng)過(guò)緩見(jiàn)于30%40%的患者中,尤其是下壁心肌梗死或右冠狀動(dòng)脈再灌注( 反射)時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯可見(jiàn)于6%14%患者,常與住院死亡率增高相關(guān)。處理原則如下:無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩,可暫作觀察,不予特殊處理。癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄波逸搏心律,患者常有低血壓、頭暈、心功能障礙、心動(dòng)緩慢3)對(duì)阿托品治療無(wú)反應(yīng)者。通常選擇單導(dǎo)聯(lián)的心室起搏,因其安裝容易且可靠,但少數(shù)患者可能需要采用房室順序起搏治療。4 機(jī)械性并發(fā)癥:機(jī)械

49、性并發(fā)癥為心臟破裂,包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌和鄰近的腱索斷裂等。常發(fā)生在發(fā)病第一周,多發(fā)生在第一次及波心肌梗死患者。溶栓治療年代,心臟破裂并發(fā)癥發(fā)生率降低,但發(fā)生時(shí)間前移。臨床表現(xiàn)為突然或進(jìn)行性血流動(dòng)力學(xué)惡化伴低心排血量、休克和肺水腫。藥物治療死亡率高。(1)游離壁破裂:左室游離壁破裂引起急性心包填塞時(shí)可突然死亡,臨床表現(xiàn)為電 機(jī)械分離或停搏。亞急性心臟破裂在短時(shí)間內(nèi)破口被血塊封住,可發(fā)展為亞急性心包填塞或假性室壁瘤。癥狀和心電圖不特異,心臟超聲可明確診斷。對(duì)亞急性心臟破裂者應(yīng)爭(zhēng)取冠狀動(dòng)脈造影后行手術(shù)修補(bǔ)及血管重建術(shù)。(2)室間隔穿孔:病情惡化的同時(shí),在胸骨左緣第3、4肋間聞及全收縮期雜音,粗糙、響亮,5