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1、病歷書寫培訓 WYP 2019.11,病歷規(guī)范書寫的重要性1,當前，對醫(yī)務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定有關“醫(yī)療侵權損害案件”實施“醫(yī)療機構舉證”的制度，以及醫(yī)療事故處理條例等法律、法規(guī)，重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的、沿襲了多年的病歷書寫要求，受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫(yī)務人員面臨的新課題,病歷規(guī)范書寫的重要性2,病歷的功能在擴展 作為刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)院評審的重要依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方，舉證的重要證據(jù),病歷規(guī)范書寫的重要
2、性3,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待,病歷規(guī)范書寫的重要性4,醫(yī)院領導在病案管理上要轉變觀念 醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施 護士站的病歷應該加強防盜措施 重視病案室的負責人任命 病歷閱讀人受到限制 專人傳送病歷,病歷是反映病人情況的全程記錄，它不僅反映病人的病情特點，也
3、反映了一個醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)，更體現(xiàn)了醫(yī)療機構的醫(yī)療與管理水平,病歷規(guī)范書寫的重要性5,病歷書寫存在一些通病,寫病歷是當醫(yī)生的基本功。病歷所涵蓋的內容，應該是包括了疾病發(fā)生、發(fā)展、診治的全過程。只有對病情詳細觀察，對檢查結果詳加記錄，并經(jīng)過歸納、分析，附加了醫(yī)生的智慧和心血，才算寫好一份病歷。醫(yī)生訓練必須是“從寫病歷開始”病歷書寫存在一些通?。?1、不注意核對基本信息，犯低級而致命的錯誤，如性別有誤、左右弄反。 2、不全面、不嚴謹，不注意細節(jié)。 3、沒有個性化分析，盲目拷貝，缺乏思考。 4、重點、特點不突出，缺乏歸納提煉,病歷作為醫(yī)療事故技術鑒定的重要依據(jù),作為醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)有： 醫(yī)患
4、雙方陳述 證人證言 其他證據(jù) 病歷材料 鑒定會上，經(jīng)常的情況是，醫(yī)患雙方的陳述及各自提供的證據(jù)矛盾重重。 最終，雙方妥協(xié)以病歷為準鑒定 醫(yī)療事故技術鑒定，實質上就是病歷分析,侵權責任法關于病歷規(guī)定,第58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料,病歷書寫的基本原則,客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 在本規(guī)范中最為重要的條款 新版增加“規(guī)范,客觀性是病歷的的根本屬性和要求,病歷應當客觀真實反映醫(yī)療過程 詢問到的情況要如實記載 但不是簡單再現(xiàn)患
5、方陳述，有加工，醫(yī)師應當作規(guī)范、技術處理 檢查獲得的信息要真實 雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結果絕對準確，但應當在確實實施的前提下獲得相應結果，才能予以記錄,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得完善病歷 影響病歷真實性的三大硬傷 采用刮、粘、涂、描、蓋、貼等方法修改病歷 病歷缺頁、缺資料 重抄病歷、完善病歷,病歷的正確修改方式（住院醫(yī)師、護士,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯 字時，應當用雙線劃在錯 字上，保留原記錄清楚、 可辨，并注明修改時間， 修改人簽名。不得采用刮 、粘、涂等方法掩蓋或去 除原來的字跡,正確修改例： .注意有無 潰瘍 出血. 錯誤修改例
6、： .注意有無 出血,基本要求 1、不能空項、錯填； 2、凡欄目中有“”的，填寫相應阿拉伯數(shù)字； 3、無可填內容則填寫“,一、病案首頁,一）病案首頁,主要問題 空項、錯填。 1、聯(lián)系人填患者本人； 2、藥物過敏填“一”錯誤，必選“”或“”；首頁1 3、有藥物過敏史填錯誤，應，過敏藥名未填（明確具體藥物的，如頭孢噻肟鈉注射液，應寫具體藥物和劑型，不能寫頭孢類）； 4、非死亡病人尸檢填錯誤，應“一,一、病案首頁,5、入院病情填寫錯誤。 6、患者出生日期與身份證：月日不一致 7、入出院時間：應具體到時分鐘。注意一致性（首頁、入院記錄、三測單）。 8、年齡：應寫患者十足年齡，即周歲，不是虛歲,一、病案
7、首頁,9、婚姻情況：漏填、錯填（注意與入院記錄保持一致） 10、出院時間及實際住院天數(shù)-漏填、錯填。 11、病案質量及質控醫(yī)師-由質控科填寫，病歷質量檢查表（最后一頁）科控-質控員由科主任填寫,一、病案首頁,12、首頁術者、一助、二助與手術記錄、手術安全核查表、麻醉記錄不一致。 13、切口愈合等級：漏填、錯填。注意切口等級與抗生素使用相關，如果I類切口，除術前0.5-2h使用外，一般不常規(guī)使用抗生素。一般鼻腔、鼻竇、耳道、咽喉道手術屬于二類切口。愈合情況針對的是皮膚的愈合，鼻竇術后愈合等級寫其他,一、病案首頁,14、住院號與首頁不一致。 15、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、編碼員、副主任醫(yī)師一欄空缺普遍
8、。如果沒有可填內容，可用“”表示,二、入院記錄,主要問題 1、一般情況：入院記錄未到“時”； 記錄超時：例如： 1月5日9:55 入院，1月6日14:00記錄；入院記錄時間同首志；時間邏輯錯誤，5日入院，3日記錄 。 2、主訴無癥狀/體征，未體現(xiàn)患者就醫(yī)目的（主訴未體現(xiàn)患 者癥狀或體征，如鼻咽癌術后3年）。主訴不能超過20個字。 主訴要能引出第一診斷，主訴與診斷要相匹配。 診斷與檢查、用藥、治療、手術相匹配,二、入院記錄,3、現(xiàn)病史：應記錄患者主要癥狀特點及其發(fā)展變化，伴隨癥狀，診療經(jīng)過等。癥狀描述不具體：如鼻塞（間歇性/持續(xù)性？左/右？輕度/重度？）；頭痛（程度、部位、時間、加重或緩解因素）
9、；缺重要伴隨癥和陰性癥：如鼻竇炎是否伴有耳悶、堵塞感、聽力下降等伴隨癥狀，是否有發(fā)熱、咳嗽等陰性癥狀，遺漏診療經(jīng)過及病情的發(fā)展變化過程,二、入院記錄,主要問題 4、既往史： .時間順序錯亂； .疾病無年限 ； .高血壓病無最高血壓； .缺傳染病史、輸血史、食物藥物過敏史、手術史； .前后矛盾（冠心病1年又否認）。如：“冠心病史1年，*否認冠心病、高血壓病史,二、入院記錄,5、 個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史（個人史不全） 12歲以下患者未寫生長發(fā)育史 ； 女性患者無月經(jīng)史； 女性患者孕產情況不具體。 兒童患者未按要求寫兒童病歷。 12歲以下建議寫兒童病歷,二、入院記錄,主要問題 6、體格檢查單
10、純復制，把異常病人的體格檢查簡單復制到正常病人病歷中。 7、體格檢查：扁桃體不大？P88次/分、HR92次/分，律齊？P90次/分、HR70次/分？（除房顫等外，心率與脈搏應一致）。無耳、鼻、口、咽、肝、脾、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肛門外生殖器、病側肢體、健側肢體檢查；（膀胱輸尿管行程 ；肛周腫物無指檢 ； 腦梗塞無額紋、口角、步態(tài)、肢體檢查，心臟查體無觸診檢查,二、入院記錄,主要問題 8、輔查：無輔助檢查的醫(yī)院名稱和/或時間，本院的要有時間如：我院門診（2016.05.1）：鼻內鏡提示. 9、入院診斷及簽名： 1) 風濕性心瓣膜病（病因診斷） 主動脈瓣關閉不全（病理形態(tài)診斷） 左心功能不全，心功能級（
11、病生診斷） 2）亞急性感染性心內膜炎（并發(fā)癥） 3）腸蛔蟲癥（伴發(fā)疾?。?另外關于診斷排序：主要診斷在前、次要診斷在后，本科疾病在前，他科疾病在后，已治療的在前，未治療的在后,二、入院記錄,主要問題 10、補充、明確、修正、刪除診斷： 無時間；主治醫(yī)師以上方可修正及補充診斷。 入院記錄要有主治（或以上）醫(yī)師簽名,二、首次病程記錄,主要問題 過于繁雜；注意正確的格式，參照病歷書寫規(guī)范。應把既往史記錄其中。 首志記錄時間錯誤：與入院時間相同或超過8小時 擬診討論無內容 ； 查因診斷時須有鑒別診斷： 應主要分析可能疾病 鑒別診斷選擇不當,二、首志,主要問題 主訴與診斷矛盾； 診斷依據(jù)不足：鼻癢、噴嚏
12、1周，診斷“過敏性鼻炎”，而無過敏原點刺試驗結果。 診斷慢性咽炎/慢性鼻炎/鼻中隔偏曲卻無任何癥狀描述或分析。（注意癥狀、體征與診斷的一致性，任何診斷必須有足夠依據(jù)支持） 如診斷鼻中隔偏曲，雖有體征（鼻中隔左偏等），但無癥狀，則不能診斷“鼻中隔偏曲,二、首志,診療計劃：計劃不全；檢查治療不具體 ；治療不全；外用藥未寫診療原則 ；順序不當； 中醫(yī)藥治療，無舌脈象，應有辯證如：“風熱脾虛”； 多項檢查無依據(jù)：如行特殊檢查應注明原因。 不做X線胸片，直接做CT-不當； 首志雙簽名不妥。 病歷分型要規(guī)范，鼻出血等病為B型，疑問診斷為C型,三、病程記錄,主要問題 檢驗、檢查結果無回報或回報不全，陽性結果
13、未分析、判斷、處理及結果記錄、復查等； 重要醫(yī)囑變更無記錄、分析； 會診意見未記錄,三、病程記錄,主要問題 注意病志時間的延續(xù)性，避免因單純復制造成低 級錯誤。如8月9日 10點入院，病志時間8月8日11 點。 左右不清：行“左分泌性中耳炎”？實為右； 醫(yī)囑與病志不一致：醫(yī)囑增用血塞通，病志說治療不變,三、病程記錄,主要問題 敘述突兀：頭痛緩解，但之前病志、入院記錄均無描述有頭痛； 會診單無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名； 白細胞低-實驗室誤差,三、病程記錄,Hb44g未輸血無說明； 抗菌藥物使用不合理，單純真菌性外耳道炎/神經(jīng)性耳聾使用頭孢抗生素。 頭孢+左氧氟沙星聯(lián)用無充分理由說明。 質子泵抑制劑
14、：國家已加強監(jiān)管，不能濫用。（醫(yī)院每月須將抗生素及質子泵抑制劑使用情況上報，過度使用將受到上級部門處罰,三、病程記錄,主要問題 重要操作無記錄或記錄不全：鼓膜穿刺等。 術后第一天查房記錄非主刀醫(yī)師； 術前、術后均需要三級查房； 重要醫(yī)囑停用（長期醫(yī)囑）無病志；病志中克林霉素但無醫(yī)囑； 非上級醫(yī)生查房病志，寫遵囑執(zhí)行,三、病程記錄,上級醫(yī)生查房病志無當日病情； “疼痛明顯”卻無處理措施、理由（術后1、2、3天）； 查房病志：張三查房，李四簽名。 住院一周內，主任（副）主任1周1次查房，主治醫(yī)師1周2次查房記錄,四、其他,主要問題： 首次主治查房無診斷依據(jù)與鑒別診斷及治療分析，首次主任（副）醫(yī)師查
15、房記錄無分析討論。 首次病程記錄、首次主治及主任醫(yī)師查房記錄雷同。 安全核查表無手術醫(yī)師簽名； 醫(yī)囑添加、更改藥物，病志無記錄； 涂改,三、病程記錄,住院告知書無患者簽名； 不規(guī)范縮寫（NS；GS；GNS；Nacl；Kcl）； 無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名； 病例討論，7人參加僅2人發(fā)言，無總結意見、主持人未簽名； 有創(chuàng)檢查治療，缺同意書。包括鼓膜穿刺術,三、病程記錄,術前小結缺項：應包括內容：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施行手術方式名稱、方式、麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況。 術前、術后24小時內無主刀醫(yī)師查房記錄。 病程中未體現(xiàn)抗生素合理使用相關內容：如聯(lián)合抗生素，應說明充分理
16、由。更改抗生素注明理由，圍手術期抗生素使用不合理,病程記錄,漏回報、錯回報結果： 漏報大小便常規(guī)比較普遍。部分病歷大小便常規(guī)提前回報。 少數(shù)病歷漏回報肝腎功能、血脂情況。 血型普遍漏回報,四、其他,概念問題 高血壓與高血壓?。?降脂與調脂； 委托書：大于18歲，小于70歲需要委托書。兒童病歷由家長簽手術同意書即可，不需要委托書,其他問題,醫(yī)囑漏簽名，特別是停止醫(yī)囑后漏簽名。 打印病歷原則上不允許手寫修改。 打印病歷不清楚。 模仿或代替他人簽名。 限制性用藥需要上級醫(yī)師簽名,其他問題-診斷欠規(guī)范、依據(jù)不充足,慢性肥厚性鼻炎診斷依據(jù)：持續(xù)性鼻塞 可以為交替性加重或間歇性加重，體查雙下鼻甲肥大，可為
17、桑椹樣改變，收縮欠佳。 變應性鼻炎：典型癥狀：反復鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、大量清涕。注意是反復發(fā)作，病史不能是數(shù)天，半月等。查體：鼻腔粘膜蒼白水腫。特殊變應原檢測。 慢性咽炎：病程寫半月或1月 感音神經(jīng)性耳聾與感音神經(jīng)性耳鳴合并診斷？ 慢性化膿性中耳炎與傳導性耳聾合并診斷？ 左側感音神經(jīng)性耳聾與左側傳導性耳聾合并診斷？ 第一診斷右側分泌性中耳炎，第二診斷右感音神經(jīng)性耳聾,其他問題,1、診療計劃太簡單：沒有具體的檢查項目列舉及治療項目、具體用藥列舉（包括首次病程記錄及入院告知書） 2、既往史寫有高血壓病史，但入院記錄、出院記錄等記錄中漏診斷高血壓病。 3、頭孢噻肟鈉與甲潑尼松龍注射液有配伍禁忌，
18、建議隔開靜脈滴注或沖管,其他問題,舉例：1、手術記錄寫鼓膜置管術從鼓膜后下象限切開，此為非標準切開法，應該是前下象限（雖這不能算錯）。記錄中寫吸引器抽出粘稠液體約0.1ml。試問吸引器如何測量吸出液體量？病歷收費單是鼓膜切開+鼓室置管術，手術記錄寫的是鼓膜置管+鼓室灌洗術。 舉例： 2、外耳道新生物性質待查，寫的是A型病歷，且無鑒別診斷，視為中度缺陷。且上級醫(yī)師查房無病例鑒別分析，內容空洞。 手術分級管理目前沒有一個規(guī)范、可行的參照標準，建議手術記錄中記錄手術指導者,其他問題,病歷中（16822）注意錯別字： 如今晨寫成“近晨”。 氨氯地平2.5mg寫成2.5ml。 2016年，寫成“2016
19、月”。 “觀察病情出血情況”寫成“出血情理”， 加用馬來酸依那普利，寫成“加重馬來酸依那普利” “中鼻道、下鼻甲穹隆頂均為出血”？應該是下鼻道穹隆均無出血,其他問題,次要診斷欠規(guī)范如：診斷糖尿病、高血壓病。不夠具體 應具體寫1型或2型糖尿病，高血壓病盡量分級 分組 手術記錄：缺記錄時間、記錄者簽名。 化驗結果粘貼：三大常規(guī)一頁，血生化另起一頁，疊瓦狀排列，并且需要標注：時間、項目內容、結果情況。 缺麻醉前、后訪視記錄。 局麻手術缺手術安全核查表,其他問題,出院記錄：出院帶藥要具體寫名稱、數(shù)量、劑量、用法。 術前小結及主任醫(yī)師查房，未詳細記錄具體手術指針。 急性中耳炎 分泌性中耳炎 急性化膿性中
20、耳炎的關系,謝 謝,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat,五、思考,1、醫(yī)院必須重視質量與質量控制工作，配備必要質控人員； 2、全員病歷書寫規(guī)范、病歷（案）醫(yī)療質量評定標準學習； 3、切實開展各級質控：自控科控院控，并與績效、晉升、競聘等掛鉤,五、思考,4、標準統(tǒng)一與專家培訓； 5、掌握新規(guī)范、新要求； 6、質控科質控+專家質控； 7、持續(xù)質量改進措施
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