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1、,作者 : 胡豫,單位 : 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,第十七章,彌散性血管內(nèi)凝血,一、定義,二、病因與發(fā)病機制,三、臨床表現(xiàn),四、診斷標準,五、治療,重點難點,彌散性血管內(nèi)凝血的的定義，病因，臨床表現(xiàn)，國內(nèi)診斷標準（2012版），治療原則,彌散性血管內(nèi)凝血的中國診斷積分系統(tǒng)（CDSS），鑒別診斷，肝素治療的適應(yīng)癥和禁忌癥,彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病機制和病理生理,內(nèi)科學(xué)（第9版）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病因素損傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量
2、消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。,一、定義,（一）嚴重感染 是誘發(fā)DIC的主要病因之一。 細菌感染； 病毒感染； 立克次體感染； 其他感染。 （二）惡性腫瘤 是誘發(fā)DIC的另一主要病因之一，近年來有上升趨勢。 （三）病理產(chǎn)科 羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎滯留、重度妊娠高血壓綜合征、子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤等。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,二、病因與發(fā)病機制,（四）手術(shù)及創(chuàng)傷 大面積燒傷、嚴重擠壓傷、骨折，富含組織因子的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮及胎盤的手術(shù)。 （五）嚴重中毒或免疫反應(yīng) 毒蛇咬傷、輸血反應(yīng)、移植排斥。 （六）其他 惡性高血壓、急性胰腺炎、重癥肝炎、溶血性貧
3、血、糖尿病酮癥酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、中暑等。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,二、病因與發(fā)病機制,發(fā)病機制 外源性凝血途徑在DIC的發(fā)病中占主導(dǎo)地位。 凝血酶與纖溶酶的形成是DIC發(fā)生過程中導(dǎo)致血管內(nèi)微血栓、凝血因子消耗及纖溶亢進的兩個關(guān)鍵機制。 凝血酶的生成是DIC發(fā)病機制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,二、病因與發(fā)病機制,內(nèi)科學(xué)（第9版）,凝血功能激活,高凝期（DIC早期改變）,凝血功能異常,消耗性低凝期,繼發(fā)性纖溶亢進期,微血栓形成,纖維蛋白血栓,（肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、皮膚、粘膜）,微循環(huán)障礙,多部位出血,多器官功能衰竭,感染、腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)創(chuàng)傷等,誘因,休克、酸中毒等,血容量 血
4、管舒縮 功能失調(diào),心功能,（一）出血傾向 自發(fā)性、多發(fā)性出血； 多見于皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位； 其次為某些內(nèi)臟出血； 嚴重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。 （二）休克或微循環(huán)障礙 為一過性或持續(xù)性血壓下降； 早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全； 休克程度與出血量常不成比例； 頑固性休克是DIC病情嚴重、預(yù)后不良的征兆。,三、臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,（三）微血管栓塞 發(fā)生于淺層的皮膚、消化道粘膜的微血管栓塞，臨床上較少出現(xiàn)局部壞死和潰瘍。 深部器官微血管栓塞導(dǎo)致的器官功能衰竭在臨床上更為常見，可表現(xiàn)為頑固性的休克、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓和腎功能衰竭等。 （四）微血管病性溶血 進行性貧血，貧血程
5、度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃染。 （五）原發(fā)病的臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,1.臨床表現(xiàn) （1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。 （2）有下列一項以上臨床表現(xiàn)： 多發(fā)性出血傾向； 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、黏膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器衰竭。,（一）國內(nèi)診斷標準（2012版）,四、診斷標準,內(nèi)科學(xué)（第9版）,2.實驗室檢查：同時有下列3項以上異常 血小板100109/L或進行性下降，肝病、白血病病人血小板50109/L。血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或進行性下降，或4g/L，白血病及其他惡性
6、腫瘤1.8g/L，肝病1.0g/L。 3P試驗陽性或血漿FDP20mg/L，肝病、白血病FDP60mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性，或3P實驗陽性。 PT縮短或延長3秒以上，肝病、白血病延長5秒以上，或APTT縮短或延長10秒以上。 （二）中國DIC診斷積分系統(tǒng)（CDSS）,（一）國內(nèi)診斷標準（2012版）,四、診斷標準,（一）治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因 是終止DIC病理過程的最為關(guān)鍵和根本的治療措施。 控制感染，治療腫瘤，病理產(chǎn)科及外傷。 糾正缺氧、缺血及酸中毒等。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,五、治療,（二）抗凝治療 是終止DIC病理過程、減輕器官損傷、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。 應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾
7、病的前提下，與凝血因子補充同步進行。 常用的抗凝藥物為肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（二）抗凝治療 肝素治療的適應(yīng)癥 DIC早期（高凝期）； 血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯的病人； 消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補充凝血因子情況下使用。,五、治療,肝素治療的禁忌癥 手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者； 近期有大咯血或有大量出血之活動性消化性潰瘍； 蛇毒所致DIC； DIC晚期，病人有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（三）替代治療 適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)，已進行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制，有明顯出血表現(xiàn)者。 1.新鮮冷凍血漿等血液制品 2.血小板懸液 3.纖維蛋白原 4.F及凝血酶原復(fù)合物,五、治療,（四）纖溶抑制藥物 臨床上一般不使用，僅適用于DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制，并有明顯纖溶亢進的臨床及實驗證據(jù)，繼發(fā)性纖溶亢進已成為遲發(fā)性出血主要或唯一原因的病人。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,五、治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（五）溶栓療法 （六）其他治療 糖皮質(zhì)激素不作常規(guī)應(yīng)用，但下列情況可予以考慮： 基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素治療者； 感染-中毒休克并且DIC已經(jīng)有效抗感染治療者； 并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者。,五、治療,
第十七章 彌散性血管內(nèi)凝血
