實用臨床護理應(yīng)急預(yù)案與流程.doc

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1、第一章 護理應(yīng)急預(yù)案概述第一節(jié) 護理應(yīng)急預(yù)案的基本概念一、 應(yīng)急預(yù)案的概念應(yīng)急預(yù)案也稱應(yīng)急計劃或應(yīng)急救援預(yù)案，是針對可能發(fā)生的重大事故（件）或災(zāi)難，為了保證迅速、有序、有效地開展應(yīng)急與救援行動、降低事故的損失而預(yù)先制定的一套有關(guān)應(yīng)對和從應(yīng)急事件中恢復(fù)的有關(guān)計劃或方案。應(yīng)急預(yù)案是一個過程，該過程需要確定目標(biāo)，制定發(fā)展策略、管理辦法和詳盡的實施計劃。聯(lián)合國的一項調(diào)查顯示，應(yīng)急預(yù)案會使突發(fā)事件中人員的死亡率減少2/3，甚至更多。應(yīng)急預(yù)案源于國際、國家對突發(fā)意外事件的處理及應(yīng)對方案。應(yīng)急預(yù)案一般分為國家應(yīng)急預(yù)案和企業(yè)應(yīng)急預(yù)案，企業(yè)應(yīng)急預(yù)案中包括護理應(yīng)急預(yù)案。2003年“非典”（SARS）危機對我國傳統(tǒng)

2、的突發(fā)公共事件應(yīng)急管理體系提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，黨中央、國務(wù)院在深刻總結(jié)歷史經(jīng)驗和科學(xué)分析公共安全形勢的基礎(chǔ)上審時度勢，做出了全面加強應(yīng)急管理工作的重大決策，我國應(yīng)急體系建設(shè)進入了一個嶄新的轉(zhuǎn)折點。經(jīng)過幾年的不懈努力，我國“一案三制”的應(yīng)急體系基本建立（“一案”是指制訂、制訂應(yīng)急預(yù)案；“三制”是指建立、健全、應(yīng)急體系基本體制、機制和法制），同時取得了顯著的成效，例如在禽流感的流行時期，由于有了科學(xué)的應(yīng)對方案和充分的準(zhǔn)備，是高致病性禽流感得到及時、有效的控制。二、 護理應(yīng)急預(yù)案的概念護理應(yīng)急預(yù)案是國家衛(wèi)生部、醫(yī)院整體應(yīng)對突發(fā)事件預(yù)案的基礎(chǔ)上，針對護理工作的專業(yè)性、特殊性所造成的風(fēng)險而制訂的處理流程和

3、有效措施。護理應(yīng)急預(yù)案的制定在很大程度上規(guī)范了護士在遇到緊急情況時應(yīng)采取的應(yīng)急措施，將危及患者健康和生命安全的風(fēng)險降到最小、最低，能有效規(guī)避風(fēng)險，并培養(yǎng)護士的應(yīng)急能力。第二節(jié) 護理應(yīng)急預(yù)案的范圍一、 院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案 院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案是指對住院患者在發(fā)生突發(fā)意外情況時所采取的應(yīng)急性醫(yī)療措施。1. 應(yīng)急范圍（1） 住院患者處于緊急狀態(tài)時，如發(fā)生輸液（血）反應(yīng)、青霉素過敏、猝死、暈厥、墜床等。（2） 儀器設(shè)備發(fā)生故障時因發(fā)對住院患者的傷害。（3） 突發(fā)意外時，如病房發(fā)生停水、停電、火災(zāi)、地震時對住院患者施救等。2. 應(yīng)急原則（1） 嚴格執(zhí)行報告制度，明確分級負責(zé)、統(tǒng)一協(xié)調(diào)救治的原則。（2） 迅速啟動應(yīng)急處

4、理程序和方法，將突發(fā)意外對患者的損傷減少到最小、最低，或?qū)⑼话l(fā)意外消除在萌芽狀態(tài)，是突發(fā)意外控制在局部，防止事故擴大或蔓延。3. 應(yīng)急程序 院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案程序見圖1-1：發(fā)生突發(fā)意外事件 （報告指揮）護理部 醫(yī)務(wù)部（處） 院總指揮室 院領(lǐng)導(dǎo)（組織）突發(fā)意外事件的養(yǎng)殖場的及波及范圍，所發(fā)生科室有能力應(yīng)對，啟動科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案所在科室（協(xié)調(diào)）突發(fā)意外事件的嚴重程度及波及范圍超過發(fā)生科室的應(yīng)對能力，由院部組織發(fā)生科室科間聯(lián)動實施應(yīng)急預(yù)案 圖1-1院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案程序二、 院前應(yīng)急預(yù)案院前應(yīng)急預(yù)案是指需要急救的患者、傷病員，從發(fā)生傷病到來院前一段時間所采取的應(yīng)急性醫(yī)療措施。院前應(yīng)急預(yù)案包括現(xiàn)場急救和途中急救。1

5、. 急救對象 院前急救對象包括新發(fā)傳染病患者、烈性傳染病患者、及危重癥患者，社會安全事件、公共衛(wèi)生事件、事故災(zāi)難、自然災(zāi)難等導(dǎo)致的傷病員。2. 急救基本原則 牢固樹立“時間就是生命”的觀念，爭分奪秒趕赴現(xiàn)場并搶救患者，防止患者的病情繼續(xù)惡化，為患者在醫(yī)院的后續(xù)治療創(chuàng)造良好的條件；現(xiàn)場急救時，由于人力、設(shè)備、藥品等條件所限，所以處置時應(yīng)以對癥治療為主，病因治療為輔，特別應(yīng)注意心腦肺功能的復(fù)蘇；應(yīng)根據(jù)病情的嚴重程度，分清主次、輕重緩急進行，首先應(yīng)處理活動性出血、昏迷、呼吸道梗阻及嚴重的開放性損傷；妥善運用通氣、止血、包扎、固定和搬運五大技術(shù)，嚴密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處

6、置。3. 急救程序 院前應(yīng)急預(yù)案程序見圖1-2：（報告指揮） 護理部 醫(yī)務(wù)部（處） 院總指揮室 院領(lǐng)導(dǎo)災(zāi)害事故救治通知/救治者通知（了解/反饋）群發(fā)：發(fā)生地點、傷情、傷因、單位、聯(lián)系電話個體：姓名、詳細地址、病情、病因、聯(lián)系電話 急診部（急診部、門診） （組派）醫(yī)療隊/搶救小組 （急救）將傷員搬運到就近安全地帶分檢：快速預(yù)檢傷員，分清傷員病情、傷勢的輕重緩急處置：吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，傷口包扎、止血，骨折固定等分流：傷員數(shù)量超過醫(yī)院的救治能力時，呼120協(xié)助救治 （出發(fā)）現(xiàn)場運送回院：報告急診部（科），囑啟動相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密動態(tài)觀察生命體征及病情變化 圖1-2 院

7、前應(yīng)急預(yù)案程序第三節(jié) 護理應(yīng)急預(yù)案制訂的原則1. 目的明確性原則 應(yīng)急預(yù)案是專門為應(yīng)對各種突發(fā)意外事件所制訂的應(yīng)急處理程序及方案，其目的是把保障患者健康和生命安全作為首要任務(wù)，把突發(fā)意外事件所造成的損失降到最低。堅持平時預(yù)防和突發(fā)時應(yīng)急處理相結(jié)合、常態(tài)和非常態(tài)相結(jié)合，以“患者為中心”，維護患者的安全利益，做好應(yīng)對各種突發(fā)意外事件的各項準(zhǔn)備工作。2. 內(nèi)容針對性原則 針對性是評審應(yīng)急預(yù)案是否針對可能發(fā)生的事故類別、風(fēng)險發(fā)生的主體、重點崗位職責(zé)的準(zhǔn)則之一，其針對性主要體現(xiàn)在：在制訂護理應(yīng)急預(yù)案時，就應(yīng)對工作中可能發(fā)生的各類事故進行評估和識別，并根據(jù)執(zhí)行者的職責(zé)、應(yīng)具備的條件和醫(yī)院的實際情況制訂切實

8、可行的應(yīng)急預(yù)案。針對風(fēng)險發(fā)生的主體患者、醫(yī)護人員、儀器設(shè)備，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。如患者的基礎(chǔ)疾病的變化、對所患疾病的認知程度較淺、年齡較大、健康狀況較差等；醫(yī)護人員的工作責(zé)任心不強、技術(shù)操作水平偏低等；儀器設(shè)備陳舊、性能較差及不配套程度等，制訂應(yīng)急預(yù)案時應(yīng)針對以上列舉的安全隱患制訂相應(yīng)的防范措施。針對薄弱環(huán)節(jié)（指醫(yī)療護理工作中應(yīng)對事故發(fā)生存在的應(yīng)急能力缺陷或不足的方面），在事故應(yīng)急救援過程中，人力、救援裝備等資源可能滿足不了要求，針對這些情況，醫(yī)院在制定護理應(yīng)急預(yù)案時應(yīng)遵循預(yù)防為主、常備不懈的原則，突發(fā)事前預(yù)警、響應(yīng)、應(yīng)急處理和事件善后等各環(huán)節(jié)的應(yīng)急工作措施。3. 方法可行性原則 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)具

9、有實用性和可操作性，即制訂科學(xué)、簡明、有效、易于操作的應(yīng)急方案。發(fā)生重大事故災(zāi)難時，有應(yīng)急組織、人員可以按照應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定迅速、有序、有效地開展應(yīng)急與救援行動，降低事故損失。根據(jù)事前預(yù)防措施、事發(fā)當(dāng)時搶救措施、時候查找原因提出整改措施，采用樹形表格加文字說明的方式將各種情況的應(yīng)急預(yù)案具體而一目了然地表達出來。應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容要廣泛，具體措施要細致，職責(zé)分工要明確。并結(jié)合自身應(yīng)急資源的實際能力，對應(yīng)急過程的一些關(guān)鍵信息，如潛在重大危險及后果分析、支持保障條件、決策、指揮與協(xié)調(diào)機制等進行詳細而系統(tǒng)的描述。同時，各責(zé)任方應(yīng)確保重大事故應(yīng)急所需的人力、設(shè)施和設(shè)備、財政支持以及其他必要資源。建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)

10、范化和程序化的應(yīng)急預(yù)案，可以減少盲目性和隨機性，縮短搶救時間。4. 人員專業(yè)性原則 護理應(yīng)急預(yù)案是在護理部指定的有一定臨床經(jīng)驗和高級職稱的各科護士長撰寫的基礎(chǔ)上，由護理部組織人員討論和研究后補充、完善。護理應(yīng)急預(yù)案編制小組成員都應(yīng)具有豐富的護理專業(yè)臨床工作經(jīng)歷。第四節(jié) 護理應(yīng)急預(yù)案制訂的程序 應(yīng)急預(yù)案的最根本目的在于未雨綢繆、防患于未然。通過護理預(yù)案的制定，確保一旦發(fā)生突發(fā)事件時，醫(yī)院、科室能夠迅捷有序、高校組織、快速應(yīng)對、臨危不亂。1. 成立應(yīng)急預(yù)案編制小組 成立護理應(yīng)急預(yù)案編制小組。小組由護理部領(lǐng)導(dǎo)及分級、分類護理人員若干名組成，明確并制定護理應(yīng)急預(yù)案的目的和意義。討論預(yù)案的編制提綱，落實

11、執(zhí)筆者在預(yù)案編制過程中及編制完成之后應(yīng)征求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及上級機關(guān)的意見。2. 風(fēng)險分析 一是收集分析資料：由護理部組織應(yīng)急預(yù)案小組收集分析醫(yī)院各科室近35年的各種資料，包括護士長工作手冊、護理差錯事故登記本、藥物不良反應(yīng)及護患糾紛記錄本、危重患者死亡討論記錄、護理質(zhì)量分析記錄、帶教記錄、實習(xí)生考核記錄等，找出醫(yī)院存在的主要不安全因素、薄弱環(huán)節(jié)以及規(guī)章制度欠完善等各種問題。二是確定問題：將資料進行分析、歸類，認真查找存在的護理風(fēng)險、安全隱患，討論確定影響各科室護理工作中最主要的不安全因素和需要解決的問題。3. 編制應(yīng)急預(yù)案 針對事故存在的問題，確定相應(yīng)的防范措施，措施應(yīng)可行有效，客觀評價護理應(yīng)急能力

12、所需要的資源與能力是否配備齊全，編制護理應(yīng)急預(yù)案體系，制訂相關(guān)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案；充分征求預(yù)案相關(guān)科室意見，并有意見匯總及采納情況記錄。根據(jù)各科護士長負責(zé)制定某一單項的護理工作流程及應(yīng)急方案，每個流程的制定是一個護理程序的應(yīng)有過程，即收集相關(guān)資料、提出重點程序、解決方案、評價方法的可行性。若某項計劃成熟后，再經(jīng)小組審核、修改流程并確定其可行性。在討論流程的可行性時，討論的原則是如何對患者有利，重點分析流程中的步驟，分清主次，強調(diào)主要環(huán)節(jié)的實施步驟，找出原工作程序中的薄弱環(huán)節(jié)，增加、修改不合適的項目或步驟。經(jīng)討論后的流程再實施過程中不斷進行修改后再次集體討論，完善并確定。在制定應(yīng)急預(yù)案過

13、程中，經(jīng)過反復(fù)多次集體討論，其效果并不在于制定了幾個預(yù)案，而是在于制定和修改過程中各抒己見、統(tǒng)一思想，加強對護理風(fēng)險的認識，明確回避風(fēng)險的方案；系統(tǒng)學(xué)習(xí)系列相關(guān)知識，規(guī)范護理工作細節(jié)，將護理程序貫穿于整個護理工作中。從預(yù)案的提出方案的制頂，充分調(diào)動了護理工作人員的工作積極性，同時激發(fā)了責(zé)任心和進取精神，并用實踐去檢驗流程及預(yù)案的合理性、可行性。根據(jù)實施中反饋的意見加以修改和完善預(yù)案步驟，調(diào)整程序，或增加新內(nèi)容，全方位滿足患者需求，減少醫(yī)療風(fēng)險糾紛。 關(guān)于應(yīng)急預(yù)案運行機制的研究是一個需要在實踐中不斷深入、持續(xù)改進的過程。在實踐中我們發(fā)現(xiàn)，只有簡約化的應(yīng)急運行機制才能切實提高護理部應(yīng)急綜合能力，因

14、此我們應(yīng)盡量減少不必要的的中間環(huán)節(jié)，并通過流程圖的形式使護理應(yīng)急救援模式和流程一目了然且便于推廣。由于應(yīng)急管理在我國起步比較晚，加之應(yīng)急管理又是一項巨大、綜合、復(fù)雜及開放的系統(tǒng)工程，因此，如何建立和完善醫(yī)院突發(fā)公共事件護理應(yīng)急預(yù)案體系將是一項長期而又艱巨的任務(wù)。4. 應(yīng)急預(yù)案評審與發(fā)布 應(yīng)急預(yù)案評審是應(yīng)急預(yù)案管理工作中非常重要的環(huán)節(jié)。護理應(yīng)急預(yù)案編制完成后，應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)人員對應(yīng)急預(yù)案進行系統(tǒng)評審，通過評審發(fā)現(xiàn)應(yīng)急預(yù)案存在的缺陷和不足，并進行及時糾正，充分滿足應(yīng)急預(yù)案發(fā)布和實施的要求。護理應(yīng)急預(yù)案的評審和關(guān)鍵要素評審，便于在護理應(yīng)急預(yù)案評審工作中進行操作，從而提高應(yīng)急預(yù)案評審的質(zhì)量和效率。在護理

15、應(yīng)急預(yù)案評審?fù)瓿芍?，還應(yīng)對評審中發(fā)現(xiàn)的重大事故及應(yīng)急預(yù)案存在的缺陷和不足進行及時糾正，充分滿足應(yīng)急預(yù)案發(fā)布和實施的要求，使應(yīng)急預(yù)案在重大事故的應(yīng)急處置工作中發(fā)揮其重要作用。5. 應(yīng)急預(yù)案的實施 護理應(yīng)急預(yù)案經(jīng)過系統(tǒng)評審和領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后便可實施。在實施過程中應(yīng)加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，逐步推行，以保證流程管理的順利實施。要求護士嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和工作職責(zé)，首先熟練掌握本人職責(zé)范圍內(nèi)的流程，隨著實施時間的推移，要求護士熟練掌握本科室全部流程。已定的方案和流程下發(fā)科室，人手一份，遵照執(zhí)行。定期召開專題會議，研討預(yù)案在實施和演練過程中發(fā)現(xiàn)的不足及問題，并及時提出持續(xù)改進措施。第五節(jié) 護理應(yīng)急預(yù)案能力培養(yǎng)1.

16、護理管理者應(yīng)急能力培養(yǎng) 護理管理者在應(yīng)急意識、應(yīng)急能力和運用應(yīng)急預(yù)案的水平，直接影響到醫(yī)院整體護理團隊的應(yīng)急效果。護理管理者在應(yīng)對突發(fā)事件時，對人力調(diào)配預(yù)案、患者意外事件的處理流程等，必須熟練掌握并能有效應(yīng)用，使自己在突發(fā)事件發(fā)生時對護理人力資源、護理設(shè)備資源做到心中有數(shù)、快速調(diào)配和有效指揮。2. 護理人員應(yīng)急技能培訓(xùn) 發(fā)生突發(fā)事件時，醫(yī)護人員常常時第一時間到達現(xiàn)場參加救援的人員。他們的應(yīng)急技能水平及處置能力對救治受傷人員、減少損失都起著重要的作用，因此，必須加強應(yīng)急培訓(xùn)。護理部應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際和護理團隊的情況確定具體的培訓(xùn)目標(biāo)、任務(wù)、制度和方法，定期進行應(yīng)急處置相關(guān)知識及能力的培訓(xùn)和演講，不

17、斷提高護理人員的應(yīng)急技能和反應(yīng)速度。第六節(jié) 護理應(yīng)急預(yù)案在護理工作中的應(yīng)用1. 強化應(yīng)急意識 臨床護士是護理應(yīng)急預(yù)案的直接實施者和責(zé)任者，因此，在思想認識上應(yīng)強化應(yīng)急意識，理解各種護理應(yīng)急預(yù)案是保證患者生命安全、有效行使職業(yè)責(zé)任和社會責(zé)任的保障措施，再救護上應(yīng)熟練掌握各項應(yīng)急技能和應(yīng)急措施，并以高度的職業(yè)責(zé)任感認真實施。2. 履行職責(zé) 護士在應(yīng)對突發(fā)事件時應(yīng)熟練掌握操作應(yīng)急預(yù)案，服從指揮和調(diào)遣，發(fā)揚人道主義精神積極搶救，保護患者的生命安全，使自己有效執(zhí)業(yè)并安全職業(yè)。預(yù)先明確工作職責(zé)及相關(guān)流程，保質(zhì)保量完成本職任務(wù)，充分調(diào)動護士的工作積極性，體現(xiàn)護士的自身價值。通過標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及程序化的護理應(yīng)

18、急預(yù)案的實施，增強護士的安全行護意識，規(guī)范護理行為，提高護士對差錯的防范能力，減少護理工作的盲目性和隨機性，降低護理差錯及糾紛的發(fā)生率，以保障患者的安全，提高護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)院正常工作秩序。3. 持續(xù)改進，保障護理安全 護理應(yīng)急預(yù)案的反復(fù)學(xué)習(xí)、修改、演練，進一步提高了護理人員的護理理論和技術(shù)水平，并提高了風(fēng)險、法律、法規(guī)和自我保護意識，促使護理人員能夠更自覺加強自身素質(zhì)和培養(yǎng)，嚴格執(zhí)行護理核心制度，加強服務(wù)意識，預(yù)防并減少護理糾紛。第二章 各護理單元應(yīng)急預(yù)案與流程 近年來，各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件明顯增多，各種可預(yù)測和不可預(yù)測的突發(fā)事件隨時都有可能發(fā)生。所謂突發(fā)事件，是指突然發(fā)生的人們沒有預(yù)料

19、和防范準(zhǔn)備的事件。為此，國務(wù)院于2003年5月9日公布并實施了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理條例，將我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件納入到法制管理，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在應(yīng)對突發(fā)事件的處理上建立和完善相應(yīng)機制，增強應(yīng)對突發(fā)事件的能力。不過突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理條例中對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義較為狹窄，主要指突然發(fā)生、造成或可能造成社會公共健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公共健康的事件。而本書中研究和討論的醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件的外延更大些，還應(yīng)包括患者病情突變，患者傷人、毀物、自傷、自殺，醫(yī)療糾紛等。第一節(jié) 疾病突變的應(yīng)急預(yù)案與流程一、 突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案與流程（一

20、） 應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)生病情變化，護士立即給予緊急處理、監(jiān)測患者生命體征等。若患者發(fā)生心跳、呼吸驟停，立即行心肺復(fù)蘇，同時向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報。2. 積極配合醫(yī)生進行搶救。3. 密切觀察患者病情變化，做好護理記錄。4. 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張，可通知值班護士長，由其通知家屬。5. 嚴格執(zhí)行上報流程。一旦發(fā)生，立即向護士長、科主任匯報。6. 遇重大搶救或重要人物搶救，逐級向護士長、科護士長、護理部、科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班匯報等。（二） 護理流程 患者突發(fā)病情變化的護理流程見圖2-1： 發(fā)生病情變化 護士給予緊急處理，向醫(yī)生報告 積極配合搶救 做好病情觀察并記錄 協(xié)助醫(yī)生通知

21、患者家屬 向護士長、科主任匯報 重大搶救或重要人物搶救，逐級向護理部、醫(yī)務(wù)處、總值班室匯報 圖2-1 患者突發(fā)病情變化的護理流程二、 轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生病情變化，護士立即給予緊急處理，保持患者呼吸道暢通，安置合適的體位，同時請家屬或護送工人到最近的醫(yī)療單元尋求幫助。2. 有醫(yī)生陪同時，配合醫(yī)生立即給予緊急救治。3. 必要時立即將患者送入途中最近的醫(yī)療單元實施急救。4. 密切觀察患者病情變化，做好護理記錄。5. 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張，可通知值班護士長，由其通知家屬。6. 及時通知病房主管醫(yī)生、護士長，必要時報告醫(yī)務(wù)處、護理

22、部或院總值班室。（二） 護理流程患者在轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化的護理流程見圖2-2： 轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生病情變化 護士緊急處理，保持患者呼吸道通暢，尋求幫助 配合醫(yī)生立即給予緊急救治必要時將患者送往最近的醫(yī)療單元搶救 密切觀察患者病情變化，做好護理記錄 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬 及時通知病房主管醫(yī)生、護士長，必要時報告醫(yī)務(wù)處、護理部或院總值班 圖2-2 患者在轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化的護理流程三、 突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 快速判斷患者反應(yīng)及呼吸，確定心跳、呼吸停止，同時呼叫醫(yī)生，如一人值班立即求助患者家屬呼叫醫(yī)生。2. 清除患者口腔、鼻腔、呼吸道異物，保持呼吸道通暢。3. 人工呼吸、胸

23、外心臟按壓，氧氣吸入。4. 行氣道插管呼吸氣囊人工輔助呼吸或呼吸機輔助呼吸。5. 建立雙靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物及升壓藥。6. 給予心電監(jiān)護、心電圖，觀察患者心率、血壓、呼吸、瞳孔、尿量變化，做好病情記錄及搶救記錄。7. 心跳恢復(fù)后患者頭部戴冰帽，大血管行經(jīng)處放置冰袋冷敷。8. 預(yù)防及處理各種并發(fā)癥，如感染、電解質(zhì)紊亂、腦水腫等。9. 如盡最大努力后患者心跳、呼吸仍不能恢復(fù)，確定其死亡時間，做好尸體料理及家屬的安撫工作。（二） 護理流程患者突發(fā)猝死的護理流程見圖2-3： 患者突發(fā)猝死 立即實施心肺復(fù)蘇，就地搶救 立即通知值班醫(yī)生、護士及家屬，同時做好家屬溝通及安撫工作快速建立雙靜脈通路，胸

24、外心臟按壓，氧氣吸入 搶救無效，做好尸體料理 配合醫(yī)生搶救 通知太平間安置尸體，維持好病室秩序，保證其他患者的治療 心電監(jiān)護、監(jiān)測生命體征 觀察及預(yù)防并發(fā)癥 做好搶救記錄圖2-3患者突發(fā)猝死的護理流程見圖四、 輸液過程中突然發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者有空氣栓塞癥狀，應(yīng)立即關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，阻止空氣繼續(xù)輸入，更換輸液器或排出輸液器內(nèi)殘余氣體。2. 將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位。3. 通知值班醫(yī)生及護士長。4. 立即給予高流量氧氣吸入。5. 準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急搶救。6. 遵醫(yī)囑給予藥物治療，如血管擴張藥物和強心藥物。7. 密切觀察

25、患者病情變化。8. 安慰患者，減少患者的緊張情緒。9. 做好相關(guān)護理記錄。（二） 護理流程患者在輸液過程中突發(fā)空氣栓塞的護理流程見圖2-4患者在輸液過程中發(fā)生空氣栓塞（患者出現(xiàn)胸骨后異常不適或胸骨后疼痛、呼吸困難、嚴重發(fā)紺等） 通知值班醫(yī)生及護士長停止液體輸入，立即采取左側(cè)臥位和頭低足高位 立即給予高流量氧氣吸入 準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急搶救遵醫(yī)囑給予藥物治療，如血管擴張藥和強心藥物 密切觀察患者病情變化，做好心理護理做好護理記錄五、突發(fā)缺氧的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸困難等缺氧表現(xiàn)，囑其立即平臥，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，高流量吸

26、氧。2. 立即報告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救。3. 評估患者的意識狀態(tài)及缺氧原因，遵醫(yī)囑予對癥處理。4. 必要時行心肺復(fù)蘇術(shù)，建立人工氣道。5. 密切觀察患者病情變化，做好護理記錄。6. 做好患者及家屬的心理護理。（二） 護理流程患者突發(fā)缺氧的護理流程見圖2-5： 患者發(fā)生缺氧（患者出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸困難等） 平臥，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，同時立即通知醫(yī)生 評估患者狀態(tài)，缺氧原因，對癥處理 保持引流管通暢 必要時心肺復(fù)蘇，建立人工氣道 做好病情觀察及記錄 做好患者及家屬的心理安慰 圖2-5患者突發(fā)缺氧的護理流程六、突發(fā)低血壓的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 測量血壓，確認測量無誤后立即通知

27、醫(yī)生。2. 患者取平臥位，遵醫(yī)囑吸氧，建立兩條靜脈通路，給予心電監(jiān)護。3. 遵醫(yī)囑補液治療，必要時用靜脈輸液泵控制輸液速度。4. 嚴密觀察患者血壓的動態(tài)變化。5. 遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺等，加強保暖。6. 觀察患者的用藥反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量。7. 協(xié)助醫(yī)生尋找低血壓的發(fā)生原因，并對癥處理。8. 做好患者及家屬的心理護理。（二） 患者突發(fā)低血壓的護理流程見圖2-6：患者發(fā)生低血壓（收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，患者有頭暈、心悸、呼吸困難、渾身乏力、手腳發(fā)涼，嚴重可有昏迷等表現(xiàn)） 一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生 平臥，吸氧，建立兩條靜脈通路，心電監(jiān)測 遵醫(yī)囑補

28、液治療 觀察輸液后血壓變化 遵醫(yī)囑選擇血管活性藥，注意保暖 觀察用藥后反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量 對癥處理，做好患者及家屬的心理護理 圖2-6患者突發(fā)低血壓的護理流程七、突發(fā)高血壓危象的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 保持患者安靜，絕對臥床休息，將床頭抬高30，利于體位降壓。2. 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予降壓藥物及其他藥物治療。3. 迅速降壓，降壓幅度視臨床情況而定，一般將血壓控制在（160180）/（100110）mmHg較為安全。4. 給予氧氣吸入，一般為24L/min，并保持呼吸道通暢。5. 嚴密監(jiān)測生命體征變化，包括血壓下降幅度及速度、藥物反應(yīng)，神志、呼吸、心腎功能及瞳孔等。6. 積

29、極對因治療，控制癥狀，防治并發(fā)癥。7. 做好患者及家屬的心理護理。（二） 護理流程患者突發(fā)高血壓危象的護理流程見圖2-7：發(fā)生高血壓危象（收縮壓升高可至200mmHg以上，舒張壓至117mmHg以上，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、心率增快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等） 絕對臥床休息，床頭抬高30 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予降壓藥物等 迅速降壓，降壓幅度視臨床情況而定，一般將血壓控制在（160180）/（100110）mmHg較為安全。 給予24L/min氧氣吸入，保持呼吸道通暢 嚴密監(jiān)測生命體征變化 積極對因治療，控制癥狀，防治并發(fā)癥 做好患者及家屬的心理護理 圖2-7患者突發(fā)高血壓危象

30、的護理流程八、突發(fā)低血糖的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 懷疑低血糖時應(yīng)立即測量血糖，確認患者血糖3.9mmol/L立即通知醫(yī)生。2. 患者取平臥位，遵醫(yī)囑吸氧，建立靜脈通路。3. 意識清楚者，立即口服1520g糖類食品（葡萄糖為佳）。4. 意識障礙者，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖液20ml靜脈推注。5. 嚴密監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑每15分鐘監(jiān)測血糖一次。6. 若血糖3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服。7. 若血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物。8. 若血糖仍3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈推注。若血糖恢復(fù)正常，繼續(xù)遵醫(yī)

31、囑處理。長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖，遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖2448小時。9. 低血糖恢復(fù)后，需繼續(xù)監(jiān)測患者血糖變化、神志變化，做好護理記錄。10. 積極配合醫(yī)生尋找發(fā)生低血糖的原因，對癥處理。11. 做好患者和家屬的心理護理以及患者的健康教育。（二） 護理流程患者突發(fā)低血糖的護理流程見圖2-8：發(fā)生低血糖，立即通知醫(yī)生（患者表現(xiàn)為心悸、手抖、饑餓、頭暈，嚴重這有胡言亂語、昏迷等） 患者取平臥位，吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護 意識清楚：口服1520g糖類食品 意識障礙：遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖液20ml靜脈推注 遵醫(yī)囑每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖仍3.0m

32、mol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈推注。若血糖恢復(fù)正常，繼續(xù)遵醫(yī)囑處理。血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物。繼續(xù)監(jiān)測患者血糖變化、神志變化，做好護理記錄 尋找發(fā)生低血糖的原因，對癥處理 做好心理護理、健康教育 圖2-8 患者突發(fā)低血糖的護理流程九、突發(fā)肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 患者取合適臥位，保持安靜，報告醫(yī)生。2. 立即給予吸氧，調(diào)節(jié)氧流量至46L/min，保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。3. 做好心理護理，減輕患者的焦慮與恐懼，采取措施緩解患者疼痛。4. 開放靜脈通道，遵醫(yī)囑藥物治療。5.

33、 遵醫(yī)囑給予溶栓抗凝治療，并定時監(jiān)測患者的凝血功能等。6. 積極抗休克治療，防止心衰發(fā)生。7. 必要時可行手術(shù)治療。（二） 護理流程患者突發(fā)肺栓塞的護理流程見圖2-9： 發(fā)生肺栓塞（患者表現(xiàn)為呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、煩躁不安、咯血、咳嗽等） 患者取適宜臥位，保持安靜 吸氧，流量46L/min，保持氣道通暢，必要時建立人工氣道 做好心理護理 開放靜脈通道，給予藥物治療 給予緩解肺血管及冠狀動脈反射性遞增痙攣的藥物 遵醫(yī)囑給予溶栓抗凝治療，監(jiān)測凝血功能 采取各種措施，積極抗休克治療，防止心衰發(fā)生必要時可行手術(shù)治療 圖2-9患者突發(fā)肺栓塞的護理流程十、突發(fā)顱內(nèi)壓增高的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)

34、案1. 立即抬高床頭1530，給予高流量吸氧，建立靜脈通路，同時通知醫(yī)生。2. 遵醫(yī)囑立即給予脫水利尿劑及激素，通用20%甘露醇快速靜脈滴注，呋塞米（速尿）2040mg靜推，地塞米松510mg靜脈注射，及時抽血生化送檢。3. 及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時進行氣管切開，機械輔助呼吸。4. 針對病因進行治療。5. 若處于腦疝早期，患者表現(xiàn)為煩躁不安、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，遵醫(yī)囑立即開放靜脈通道，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通。6. 若腦疝形成，患者表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸深快、肢體癱瘓、意識障礙程度加重。7. 應(yīng)遵醫(yī)囑加壓輸入甘露醇，急查血氣分析、血常規(guī)，加大氧流量。8. 若患者

35、瞳孔未恢復(fù)、神志昏迷，心跳、呼吸停止，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，必要時行氣管切插管或氣管切開，呼吸肌輔助呼吸。9. 遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。觀察患者用藥后反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量。10. 密切監(jiān)測患者生命體征、瞳孔、意識變化。11. 做好患者及家屬的心理護理。（二） 護理流程患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護理流程見圖2-10：患者發(fā)生顱內(nèi)壓增高 抬高床頭1530，高流量吸氧，建立靜脈通路，通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑立即給予脫水利尿劑及激素，及時抽血生化送檢 保持呼吸道通暢，必要時進行氣管切開，機械輔助呼吸 針對病因進行治療 搶救顱內(nèi)壓增高的患者時，若腦疝形成 腦疝形成：瞳孔不等大、呼吸深快、肢體癱瘓、意識障礙程度加重腦疝

36、早期：煩躁不安、劇烈頭痛、頻繁嘔吐 若瞳孔未恢復(fù)、神志昏迷，心跳、呼吸停止，行心CPR開放靜脈通道，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通 加壓輸入甘露醇，急查血氣分析、血常規(guī)，加大氧流量 使用血管活性藥物 監(jiān)測患者生命體征、瞳孔、意識變化 做好患者及家屬的心理護理 圖2-10患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護理流程十一、發(fā)生躁動時的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 護理人員應(yīng)首先尋找患者發(fā)生躁動的原因，及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。2. 密切觀察患者病情，注意觀察意識及生命體征的變化，保持呼吸道通暢。3. 在監(jiān)護病房的患者要有專人看護，給予床檔，必要時使用保護性約束，防止患者誤傷及自傷。4. 對麻醉恢復(fù)

37、期出現(xiàn)躁動的患者要與家屬進行溝通，以減輕他們的緊張心理，取得合作。5. 病情逐漸加重引起躁動的患者，護理人員及時通知醫(yī)生，采取措施控制病情。6. 昏迷患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出現(xiàn)躁動，要經(jīng)常呼喚患者，了解其意識恢復(fù)程度。7. 對患者加強生活護理工作，增加患者舒適感，減少不良因素的刺激。8. 注意保持環(huán)境安靜，減少聲音對患者的不良刺激。9. 如患者出現(xiàn)意識模糊或有異常者，護理人員要給患者加用床檔，按時巡視患者，以免患者躁動時發(fā)生墜床。10. 護理人員對于躁動患者實施保護性約束時要注意動作輕柔，以免對患者造成損傷，同時要經(jīng)常觀察被約束患者的肢體顏色。（二） 護理流程患者發(fā)生躁動時的護理流程見圖2-11：及

38、時通知醫(yī)生 尋找躁動原因 密切觀察患者病情 保持呼吸道通暢 專人看護 實施保護性約束 與家屬溝通 密切觀察病情變化 加強生活護理 保持環(huán)境安靜 圖2-11患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護理流程十二、發(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 立刻采取安全保護措施，以免患者自傷或傷及他人。2. 通知管床醫(yī)生及護士長，夜間通知院總值班或也督查護士長。3. 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，要求家屬24小時陪護。4. 患者出現(xiàn)過激行為時應(yīng)立即通知保衛(wèi)科協(xié)助處理。5. 遵醫(yī)囑給予藥物治療，協(xié)助醫(yī)生請?？茣\。6. 遵醫(yī)囑實施約束與行動限制，嚴密觀察，防止意外損傷?；颊甙l(fā)生精神癥狀時的護理流程見圖2-12： 患者發(fā)生

39、精神癥狀 立刻采取安全保護措施 通知管床醫(yī)生及護士長，夜間通知院總值班或也督查護士長 通知患者家屬，要求24小時陪護 患者出現(xiàn)過激行為時通知保衛(wèi)科處理 遵醫(yī)囑給予藥物治療，專科會診 遵醫(yī)囑實施約束與行動限制，嚴密觀察，防止意外損傷 圖2-12患者發(fā)生精神癥狀時的護理流程十三、急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生大出血，囑其絕對臥床，頭稍高并偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。2. 立即通知值班醫(yī)生，備好搶救車、負壓吸引器、簡易呼吸氣囊等搶救設(shè)備，積極配合搶救。3. 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液、擴容、止血治療。4. 及時清除血跡、污物，必要時用負壓吸引器清除呼吸道內(nèi)

40、分泌物，給予吸氧。5. 嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護。6. 準(zhǔn)確記錄液體出入量。觀察嘔吐物和分辨顏色、性質(zhì)及量，判斷患者出血量，防止發(fā)生低血容量性休克等并發(fā)癥。7. 遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃。生理鹽水維持4，每次灌注250ml后抽出，反復(fù)多次，直至抽出液清澈為止。8. 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可遵醫(yī)囑行胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg ，30分鐘后抽出，每小時一次?？筛鶕?jù)出血程度的改善逐漸減少頻次，直至出血停止。9. 必要時遵醫(yī)囑使用三腔二囊管壓迫止血。10. 加強巡視和病情觀察，認真做好護理記錄和交接班。11. 做好心理護理，關(guān)心、安

41、慰患者。（二） 護理流程患者發(fā)生急性消化道大出血的護理流程見圖2-13： 發(fā)生消化道大出血（患者出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、乏力、口干、暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等） 頭稍高并偏向一側(cè)，防止誤吸 立即通知值班醫(yī)生，積極配合搶救 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液、止血治療 及時清除血跡、污物，給予吸氧 監(jiān)測心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護 準(zhǔn)確記錄出入量 遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃 遵醫(yī)囑行胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素 必要時，三腔二囊管壓迫止血 加強巡視和病情觀察，做好記錄和交接 做好心理護理 圖2-13患者發(fā)生急性消化道大出血的護理流程十四、哮喘持續(xù)狀態(tài)的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 立即將

42、患者安置在潔凈、光線及通風(fēng)好的病房，避免花草、皮毛、煙等誘發(fā)及刺激性物品；協(xié)助患者取舒適坐臥位或半坐臥位，并同時通知醫(yī)生。2. 給養(yǎng)。氧氣需要加溫濕化，以免干燥、過冷刺激氣道，患者CO2潴留明顯、未進行機械通氣時應(yīng)低流量給養(yǎng)，以免加重CO2潴留。3. 補液。及時糾正脫水，若有心衰時補液量可減少。大量補液的同時應(yīng)監(jiān)測血清電解質(zhì)，予以及時補充糾正。4. 遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管解痙藥物。氨茶堿是有效的解痙止喘藥物，但必須嚴格掌握用藥速度，并遵醫(yī)囑監(jiān)測血氧飽和度。5. 遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6. 促進排痰?？蛇x用祛痰劑或霧化，必要時可配合機械性排痰，抽吸痰、支氣管灌洗或纖維支氣管鏡分側(cè)灌洗。7. 控制感染。

43、視感染情況遵醫(yī)囑選用相應(yīng)抗生素。8. 機械通氣。上訴治療仍無效者可進行機械通氣。9. 嚴密觀察患者生命體征、神志及氧療效果，及時報告醫(yī)生采取措施。10. 患者病情好轉(zhuǎn)、神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人員應(yīng)做到：（1） 清潔口腔，整理床單。（2） 指導(dǎo)家屬根據(jù)患者嗜好，準(zhǔn)備富有營養(yǎng)的食物，避免誘發(fā)哮喘的食物如牛奶、蛋、魚蝦等。（3） 安慰患者和家屬，給患者提供心理護理服務(wù)。11. 待患者病情安全平穩(wěn)后向患者詳細了解此次發(fā)病的誘因，制訂有效地保健措施，避免或減少哮喘急性發(fā)作。（二） 護理流程患者出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)的護理流程見圖2-14：安置患者 給養(yǎng) 通知醫(yī)生 補液 應(yīng)用支氣管解痙藥物及糖皮質(zhì)激

44、素 排痰 控制感染 觀察生命體征 告知家屬 保健指導(dǎo) 圖2-14患者出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)的護理流程十五、癲癇持續(xù)狀態(tài)的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時應(yīng)立即讓患者平臥，防止摔倒，并通知醫(yī)生。2. 解開患者衣領(lǐng)，衣扣，頭偏向一側(cè)，及時吸痰和給氧，必要時行氣管切開。3. 取下義齒，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于患者口腔的一側(cè)、上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能用暴力按壓，以免引起骨折、脫臼等。4. 放置床檔以防墜床，保持環(huán)境安靜，避免強光刺激。5. 在給養(yǎng)、防護的同時，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。6. 在患者癲癇發(fā)作期護士需守護在

45、床旁，直至患者清醒。7. 護士應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理。8. 高熱時采取物理降溫。9. 待患者意識恢復(fù)后，護士應(yīng)給患者做好：（1） 清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。（2） 向患者講述疾病的性質(zhì)、特點及相應(yīng)有效控制措施，解除患者恐懼心理，積極配合治療。（3） 指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正規(guī)用藥，避免自行減量、加量、停藥等，以免加重病情。（4） 按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確的記錄搶救過程。（二） 護理流程患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理流程見圖2-15：立即平臥 通知醫(yī)生 加強防護 吸痰 用氧 靜脈用藥 觀察

46、病情變化 疾病指導(dǎo) 記錄搶救過程 圖2-15 患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理流程十六、輸液過程中突發(fā)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案與流程(一) 應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷盥?. 將患者置端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔(dān)。3. 高流量給氧，同時濕化瓶內(nèi)加入20%30%的酒精，緩解缺氧癥狀。4. 立即通知值班醫(yī)生進行緊急處理。5. 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、強心、利尿和擴血管等藥物。6. 必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔510分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效減少回心血量。7. 加強巡視和病情觀察，認真記錄病情變化及搶救經(jīng)過，做好交接班。8. 嚴格執(zhí)行上報流程。及時向

47、護士長匯報，護士長立即口頭上報護理部，24小時內(nèi)網(wǎng)上填寫輸液、輸血反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)報告單，報護理部，1周內(nèi)科室組織討論、分析原因，確定改進措施。（三） 護理流程患者在輸液過程中突發(fā)肺水腫的護理流程見圖2-16：輸液中發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生肺水腫（患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰） 立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷盥?將患者置端坐位，雙下肢下垂 高流量酒精濕化給氧 報告值班醫(yī)生，并進行緊急處理 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、強心、擴血管等藥物 必要時進行四肢輪流結(jié)扎 加強巡視和病情觀察 嚴格執(zhí)行上報流程 圖2-16患者在輸液過程中突發(fā)肺水腫的護理流程十七、突發(fā)致命性心律失常時的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)

48、急預(yù)案1. 一旦發(fā)生，立即將患者取平臥位，開放氣道，必要時行心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。2. 同時通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救。遵醫(yī)囑吸氧，建立靜脈通路。3. 連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，如利多卡因50100mg靜注。4. 連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物5. 密切觀察病情變化，并做好護理記錄。6. 做好患者及家屬的心理護理。（二） 護理流程患者突發(fā)致命性心律失常時的護理流程見圖2-17：發(fā)現(xiàn)致命性心律失常（心電圖顯示室性心動過速、心室顫動、竇性停搏、高度房室阻滯、心室內(nèi)阻滯和心室靜止等，患者表現(xiàn)心悸、頭昏、暈厥、氣促、胸痛等） 患者取平臥位，開放氣道，必要時

49、行CPR 通知醫(yī)生，吸氧，建立靜脈通路 連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑用藥 必要時行人工心臟起搏 密切觀察病情變化，做好搶救記錄 做好患者及家屬的心理護理 圖2-17患者突發(fā)致命性心律失常時的護理流程十八、病房發(fā)現(xiàn)疑似傳染病時的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 就診患者一旦確定認為疑似傳染病，應(yīng)送傳染科救治。同時對診療用品進行消毒，填寫傳染病報告卡，按規(guī)定時限報預(yù)防保健科。傳染病暴發(fā)和流行時，立即報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機構(gòu)，并積極采取相應(yīng)的隔離和救治措施。2. 病房辦公室護士根據(jù)病種安排床位，立即通知責(zé)任護士，向患者介紹有關(guān)制度，如消毒隔離制度、限制人員探視制度、活動范圍規(guī)定等，并通知主管醫(yī)生。3. 病房應(yīng)布局簡單、便于消毒，空氣新鮮，陽關(guān)充足。4. 根據(jù)不同的病種執(zhí)行不同的隔離措施，立即測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，病情危重時積極組織搶救，必要時由專人進行監(jiān)護。5. 遵醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護理，對用過的物品嚴格進行消毒、清洗、滅菌，必要時進行焚燒。6. 急性期患者臥床休息，做好心理護理，譫妄及有精神癥狀者加床檔以防墜床。7. 密切觀察病情變化、藥物療效及不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑進行相應(yīng)的處理。8. 做好衛(wèi)生宣傳及個人防護，預(yù)防交叉感染，防止病菌擴散。9. 做好各種護理記錄。10. 傳染病患者治愈出院或轉(zhuǎn)出時，應(yīng)對其衣物及生活用品進行消毒后方可帶出病房?；颊叱鲈汉髮Υ矄卧M行終末處理。