《ICU工作手冊》doc版.doc

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1、山東省交通醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）SDJTYY/ICU/GS.D/01/26工作手冊D/01編制：質(zhì)管科 編制日期：2012.08.08D/01審核：醫(yī)務(wù)部 審核日期：2012.08.08D/01批準：徐洪玉 批準日期：2012.08.10文件編碼：SDJTYY/ICU/GS.D28版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件目 錄1. 重癥醫(yī)學(xué)科科組織結(jié)構(gòu)圖12. 質(zhì)量與安全目標及考核辦法23. 崗位職責64. 臨床科室質(zhì)量與安全監(jiān)督、檢查實施辦法195. 臨床科室業(yè)務(wù)與管理培訓(xùn)實施辦法216. 科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度237. 科室質(zhì)量

2、與安全管理小組活動流程248. 重癥醫(yī)學(xué)科收住范圍259. 重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出制度及流程2610. 危重程度評分制度2911. 重癥醫(yī)學(xué)科值班、交班制度3012. 重癥醫(yī)學(xué)科查房制度3113. 重癥醫(yī)學(xué)科病例討論制度3214. 重癥醫(yī)學(xué)科搶救制度3315. 重癥醫(yī)學(xué)科會診制度3416. 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)囑制度3517. 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)患溝通制度3618. 重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)管理制度3719. 重癥醫(yī)學(xué)科探視制度3820. 抗菌藥物使用管理規(guī)定3921. 儲備藥品管理使用規(guī)范4022. 儲備藥品使用流程4123. 患者自備藥物使用規(guī)定4224. 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理和控制制度4325. 重癥醫(yī)學(xué)科

3、消毒隔離制度4426. 多重耐藥菌感染管理制度4527. 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的管理制度4628. 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的管理制度4729. 預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的管理制度4830. 一次性醫(yī)用耗材的管理和使用規(guī)定4931. 醫(yī)療設(shè)備使用管理制度5132. 高風險診療操作許可授權(quán)制度5233. 重癥醫(yī)學(xué)科護士準入制度5334. 醫(yī)護人員緊急替代制度5435. 醫(yī)護人員培訓(xùn)考核制度5536. 科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度5637. 科室投訴協(xié)調(diào)機制5738. 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度5839. 多學(xué)科協(xié)作與支持制度5940. 患者知情同意診療項目目錄6066文件編碼

4、：SDJTYY/ICU/ZY001版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件重癥醫(yī)學(xué)科科組織結(jié)構(gòu)圖 科主任護理質(zhì)量管理小組護士長醫(yī)療質(zhì)量管理小組院感質(zhì)量管理小組醫(yī)療組長1醫(yī)療組長2中級醫(yī)師上級醫(yī)師中級醫(yī)師下級醫(yī)師上級醫(yī)師下級醫(yī)師責任護士輔助護士文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件質(zhì)量與安全目標及考核辦法1重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全目標1.1平均住院日10.5天1.2入出院診斷符合率951.3住院危重患者搶救成功率801.4轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU患者與標準的符合率

5、90%1.5ICU患者疾病嚴重程度評估率100%1.6對符合進入臨床路徑標準的患者入組率50%1.7對符合進入臨床路徑標準患者入組完成率70%1.8住院患者抗菌藥物使用率90%1.9住院患者治療使用抗菌藥物微生物樣本送檢率30%1.10住院患者治療使用限制級抗菌藥物微生物樣本送檢率50%1.11住院患者治療使用特殊級抗菌藥物微生物樣本送檢率80%1.12輸血前（肝功、乙肝五項、梅毒抗體）檢測率100%1.13患者各類知情同意書簽署率100%1.14甲級病案率901.15管路脫出重置率50%1.16壓瘡發(fā)生數(shù)01.17院內(nèi)墜床、跌倒發(fā)生數(shù)01.18法定傳染病報告率100%1.19醫(yī)院感染率20%

6、1.20急救藥（物）品、設(shè)備完好率100%2重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全目標考核辦法2.1平均住院日10.5天。統(tǒng)計室從出院病案首頁中獲取，每月統(tǒng)計公示一次。2.2入出院診斷符合率95統(tǒng)計室從出院病案首頁中獲取，每月統(tǒng)計公示一次。2.3住院危重患者搶救成功率80統(tǒng)計室從出院病案首頁中獲取，每月統(tǒng)計公示一次。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件2.4轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU患者與標準的符合率90%科室每月統(tǒng)計符合轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU標準的病例數(shù)、當月轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU總例數(shù)，計算轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU患者與標準的符合率。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU

7、患者與標準的符合率=符合轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU標準病例數(shù)/當月轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU總例數(shù)100%。2.5 ICU患者疾病嚴重程度評估率100%科室每月統(tǒng)計ICU患者疾病嚴重程度評估病例數(shù)、當月入住ICU患者總例數(shù)，計算轉(zhuǎn)ICU患者疾病嚴重程度評估率。ICU患者疾病嚴重程度評估率=ICU患者疾病嚴重程度評估病例數(shù)/當月入住ICU患者總例數(shù)100%。2.6符合進入臨床路徑標準的患者入組率50%科室每月統(tǒng)計進入臨床路徑患者例數(shù)，占符合進入臨床路徑標準的患者的比例。符合進入臨床路徑標準的患者入組率=實際進入路徑患者數(shù)/符合進入路徑患者數(shù)100%2.7進入臨床路徑患者完成率70%科室每月統(tǒng)計進入臨床路徑患者完成例數(shù)，

8、占進入臨床路徑患者總例數(shù)的比例。進入臨床路徑患者完成率=進入路徑患者完成例數(shù)/進入路徑患者總例數(shù)100%2.8住院患者抗菌藥物使用率88%醫(yī)務(wù)部每月統(tǒng)計全院各科室出院患者使用抗菌藥物數(shù)，占該科室出院患者總數(shù)比例。每月公示一次。住院患者抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期出院總患者數(shù)100%2.9住院患者治療使用抗菌藥物微生物樣本送檢率30%醫(yī)務(wù)部每月統(tǒng)計各科室應(yīng)用抗菌藥物治療的出院患者行微生物樣本送檢例數(shù)、應(yīng)用抗菌藥物治療的出院患者總例數(shù)，計算抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率。住院患者治療使用抗菌藥物微生物樣本送檢率30%=應(yīng)用抗菌藥物治療的出院患者行微生物樣本送檢例數(shù)/應(yīng)用抗

9、菌藥物治療的出院患者總例數(shù)100%。2.10住院患者治療使用限制級抗菌藥物微生物樣本送檢率50%醫(yī)務(wù)部每月統(tǒng)計各科室住院患者治療使用限制級抗菌藥物微生物樣本送檢例數(shù)、應(yīng)用限制級抗菌藥物治療的出院患者總例數(shù)，計算住院患者治療使用限制級抗菌藥物微生物樣本送檢率。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件住院患者治療使用限制級抗菌藥物微生物樣本送檢率=住院患者治療使用限制級抗菌藥物微生物樣本送檢例數(shù)/應(yīng)用限制級抗菌藥物治療的出院患者總例數(shù)100%。2.11住院患者治療使用特殊級抗菌藥物微生物樣本送檢率80%醫(yī)

10、務(wù)部每月統(tǒng)計各科室應(yīng)用特殊級抗菌藥物治療的出院患者行微生物樣本送檢例數(shù)、應(yīng)用限制級抗菌藥物治療的出院患者總例數(shù)，計算住院患者治療使用特殊級抗菌藥物微生物樣本送檢率。住院患者治療使用特殊級抗菌藥物微生物樣本送檢率=應(yīng)用特殊級抗菌藥物治療的出院患者行微生物樣本送檢例數(shù)/應(yīng)用限制級抗菌藥物治療的出院患者總例數(shù)100%。2.12輸血前（肝功、乙肝五項、梅毒抗體）檢測率100%輸血科每月統(tǒng)計全院各臨床科室輸血患者輸血前實施相關(guān)檢測情況，計算各科室輸血前（肝功、乙肝五項、梅毒抗體）檢測率。每月公示1次。2.13患者各類知情同意書簽署合格率100%科室每月對本科室全部住院患者各類知情同意書簽署情況進行自查，

11、計算患者各類知情同意書簽署合格率?；颊吒黝愔橥鈺炇鸷细衤?知情同意書簽署合格例數(shù)/本月住院患者總例數(shù)100%2.14甲級病案率90醫(yī)務(wù)部每月匯總出院病人病案質(zhì)量檢查情況，計算甲級病案率。每月公示一次。甲級病案率=甲級病案數(shù)/同期出院病人數(shù)100%。2.15管路脫出重置率50%科室每月統(tǒng)計管路脫出例數(shù)及脫出重置例數(shù)，計算管路脫出重置率。管路脫出重置率=管路脫出重置例數(shù)/管路脫出例數(shù)100%。2.16壓瘡發(fā)生數(shù)0科室每月統(tǒng)計壓瘡發(fā)生例數(shù)。2.17院內(nèi)墜床、跌倒發(fā)生數(shù)0科室每月統(tǒng)計院內(nèi)墜床、跌倒發(fā)生數(shù)2.18法定傳染病報告率100%科室每月統(tǒng)計法定傳染病報告例數(shù)，計算法定傳染病報告率。法定傳染

12、病報告率=法定傳染病報告數(shù)/法定傳染病的發(fā)生數(shù)100%。2.19醫(yī)院感染率20%文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件院感科每月統(tǒng)計全院各科室住院患者醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)，占該科室當月出院患者比例。每月公示1次。醫(yī)院感染率=科室每月發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)/同期出院人數(shù)100%。2.20急救藥（物）品、設(shè)備完好率100%科室每月根據(jù)護理部、器械科及本科室對急救物（藥）品、設(shè)備檢查情況進行統(tǒng)計其完好率，每月統(tǒng)計1次。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山

13、東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件崗位職責1科主任職責與權(quán)限1.1在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責本科的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防、經(jīng)濟運行及行政管理工作，并對護理工作提出業(yè)務(wù)指導(dǎo)意見。1.2制定本科工作計劃、經(jīng)營策略，并組織實施，經(jīng)常監(jiān)督檢查，按期總結(jié)匯報。1.3負責全科醫(yī)療人員的考勤考核工作，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，不斷提高各級醫(yī)療人員的服務(wù)質(zhì)量。1.4加強科室管理，不斷改進工作方法，提高科室整體管理水平。1.5定時查房，主持制定疑難危重病例的診斷和治療計劃。決定是否邀請上級醫(yī)院專家會診或組織院內(nèi)其它科室會診。 1.6組織全科人員不斷學(xué)習和運用國內(nèi)的外先進醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，積極開展新技術(shù)、新項目，進行科研工作，并及時

14、總結(jié)經(jīng)驗，負責審查待發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文和需要鑒定的科研項目。1.7督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，注意控制院內(nèi)感染，嚴防并及時處理差錯事故。1.8掌握ICU住院患者的病情變化，及時了解患者和家屬的思想狀況，加強醫(yī)患溝通，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.9確定ICU醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、值班、會診、出診。協(xié)調(diào)與相關(guān)科室的工作關(guān)系。在醫(yī)院統(tǒng)一安排下，組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。1.10參加會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。1.11領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓(xùn)工作、組織并擔任臨床教

15、學(xué)任務(wù)。1.12按照醫(yī)院績效考核和績效工資分配方案要求，對科室內(nèi)績效工資進行二次分配，合理利用績效杠桿，提高醫(yī)護人員的積極性。1.13認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。副主任協(xié)助科主任做好相應(yīng)工作。2護士長職責與權(quán)限2.1在醫(yī)院護理部和本科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責ICU的護理和行政管理工作。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件2.2根據(jù)護理部和科內(nèi)工作計劃，制定ICU護理工作計劃，并組織實施，經(jīng)常監(jiān)督檢查并總結(jié)經(jīng)驗，不斷上進，提高監(jiān)護和管理水平。2.3及時做

16、好上傳下達，按時布置和完成醫(yī)院工作任務(wù)。定期向護理部提供準確信息。2.4安排組織和領(lǐng)導(dǎo)各班護理工作，并親自參加指導(dǎo)復(fù)雜的護理技術(shù)操作及危重病人的搶救工作。2.5經(jīng)常教育和監(jiān)督各級護理人員、保潔員加強責任心、提高素質(zhì)，加強醫(yī)護合作。檢查執(zhí)行醫(yī)囑、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的情況。做好衛(wèi)生宣教，嚴格執(zhí)行并監(jiān)督無菌技術(shù)、消毒隔離及查對工作制度，嚴防差錯事故發(fā)生。2.6參加主任及主治醫(yī)師查房，并參加會議及病歷討論，了解工作重點。2.7每天主持晨會，參加疑難、危重病人的床旁交接班，提出問題，不斷整改。組織護士業(yè)務(wù)學(xué)習及基本功訓(xùn)練，組織護理查房，提高專業(yè)技術(shù)水平。積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護理科研。2.8合理安

17、排實習生實習，指定教學(xué)護士，實行指導(dǎo)教師制，完成實習計劃。2.9結(jié)合臨床實踐積累資料，總結(jié)經(jīng)驗，學(xué)習和應(yīng)用國內(nèi)外ICU方面的先進技術(shù)，不斷提高ICU護理質(zhì)量。2.10負責護理人員的分工排班。參加制訂儀器、器械、被服等用品的購置計劃。并經(jīng)辦請領(lǐng)、報銷、保管及供應(yīng)等工作。2.11監(jiān)督檢查醫(yī)療儀器、急救物品、藥品、各種器材和劇毒麻藥品的管理。2.12深入了解ICU病人及家屬對醫(yī)療、護理和生活等方面的意見和要求，并設(shè)法與予以及時解決，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。2.13監(jiān)督保持病房的清潔、整齊和安靜。保證良好的醫(yī)療護理工環(huán)境。2.14認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉

18、公。3.醫(yī)療組長職責醫(yī)療組長一般由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)人員擔任。3.1全面負責本醫(yī)療組的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全,為本醫(yī)療組醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的主要責任人.3.2負責確定本組患者的診療計劃，并組織實施。3.3負責指導(dǎo)本組醫(yī)師完成本組患者的診療任務(wù)。3.4負責主持本組危重患者的搶救工作。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件3.5負責檢查和指導(dǎo)本醫(yī)療組醫(yī)療工作質(zhì)量，包括：病歷書寫、臨床診療、診療操作、療效評定等。3.6參加全科的病例討論（疑難病例討論、危重病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討

19、論、出院病例討論），主持本組內(nèi)病例討論。3.7參加院內(nèi)（含急診會診）、院外會診工作，承擔本醫(yī)療組入院三日內(nèi)確診工作。3.8參加門診工作,每周門診時間不少于兩個半天。承擔門、急診患者三次復(fù)診確診工作。3.9針對科室醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格項目，進行原因分析，制定糾正和預(yù)防措施并驗證其效果。3.10認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。5醫(yī)療組上級醫(yī)師職責醫(yī)療組上級醫(yī)師一般由副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)人員擔任。4.1負責本組患者的上級醫(yī)師查房工作，上級醫(yī)師查房每周不少于兩次。4.2負責指導(dǎo)本組患者的診療計劃，并組織實施。4.3負責指導(dǎo)中、下級醫(yī)師完成本組患

20、者的診療任務(wù)。4.4負責主持本組危重患者的搶救工作。4.5負責檢查和指導(dǎo)本醫(yī)療組中、下級醫(yī)師的醫(yī)療工作質(zhì)量。4.6參加全科的病例討論（疑難病例討論、危重病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論、出院病例討論），主持本組內(nèi)病例討論。4.7參加院內(nèi)（含急診會診）、院外會診工作，承擔本醫(yī)療組入院三日內(nèi)確診工作。4.8參加門診工作，每周門診時間不少于兩個半天。承擔門、急診患者三次復(fù)診確診工作。4.9認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。6醫(yī)療組中級醫(yī)師職責醫(yī)療組中級醫(yī)師一般由主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)人員擔任。5.1負責本組患者的查房工作，中級醫(yī)師查房每日不少于一次。

21、5.2負責本組患者診療計劃的實施（手術(shù)科室醫(yī)療組中級醫(yī)師負責手術(shù)患者的術(shù)前準備、參加手術(shù)、術(shù)后處理等。）。5.3負責指導(dǎo)下級醫(yī)師和進修醫(yī)師完成本組患者的診療任務(wù)。 文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件5.4承擔書寫病歷和修改下級醫(yī)師病歷的職責，負責出院患者的療效評定和下達出院醫(yī)囑等工作。5.5在上級醫(yī)師主持指導(dǎo)下參加本組危重患者的搶救工作（手術(shù)科室醫(yī)療組中級醫(yī)師對急癥手術(shù)患者有權(quán)確定手術(shù)時機和手術(shù)術(shù)式，主持和參加手術(shù)工作）。5.6負責檢查和指導(dǎo)本醫(yī)療組下級醫(yī)師的醫(yī)療工作質(zhì)量，包括：病歷書寫、臨床診

22、療、診療操作、療效評定等。指導(dǎo)并檢查督促下級醫(yī)師開展臨床帶教工作。5.7提出需要進行全科討論的病例（疑難病例討論、危重病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論、出院病例討論），參加本組內(nèi)病例討論。5.8參加院內(nèi)（含急診會診）、院外會診工作，承擔本組患者入院三日內(nèi)確診工作。根據(jù)科室工作安排，參加門、急診工作。5.9針對本醫(yī)療組在醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格項目，進行原因分析，制定糾正和預(yù)防措施并驗證其效果。5.10認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。7醫(yī)療組下級醫(yī)師職責醫(yī)療組下級醫(yī)師一般由住院醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)人員擔任。6.1醫(yī)療組下級醫(yī)師負責實施所分管患者

23、的全程醫(yī)療管理。6.2下級醫(yī)師每日至少兩次查房，上午跟隨中級醫(yī)師查房一次，下午巡視性查房一次。6.3負責實施本組患者的診療計劃和必要的文書記錄。手術(shù)科室醫(yī)療組下級醫(yī)師負責落實手術(shù)患者的術(shù)前準備，參加手術(shù)，落實并實施術(shù)后觀察和處理。6.4負責指導(dǎo)實習醫(yī)師完成臨床實習任務(wù)。6.5參加本組危重患者的搶救工作。6.6負責檢查和指導(dǎo)實習醫(yī)師實習工作質(zhì)量，包括：病歷書寫、臨床診療操作等。6.7參加全科的病例討論（疑難病例討論、危重病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論、出院病例討論），書寫病例討論記錄和登記。6.8三年資以上注冊醫(yī)師根據(jù)科室工作安排，參加門、急診工作。6.9認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全

24、心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件7ICU主任(副主任)醫(yī)師職責7.1在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研技術(shù)培訓(xùn)與理論提高工作。7.2每周查房1-2次，負責解決復(fù)雜醫(yī)療問題。7.3指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地展開基本功訓(xùn)練。制定ICU住院醫(yī)師和轉(zhuǎn)科醫(yī)師的培訓(xùn)計劃，并負責監(jiān)督實施，定期考核。7.4擔任教學(xué)和進修、實習人員的培訓(xùn)工作。7.5負責并指導(dǎo)下級醫(yī)師完成病歷文書工作。7.6運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，不斷開

25、展新技術(shù)、新項目(任職期間至少開展一項新技術(shù)，主持完成一項新的科研項日)，提高科室醫(yī)療水平。每年至少在核心期刊發(fā)表論文1篇。7.7督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，杜絕醫(yī)療差錯的發(fā)生。7.8認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。8ICU主治醫(yī)師職責8.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和主任(副主任)醫(yī)師指導(dǎo)下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。8.2主要負責ICU的日常醫(yī)療工作，每天查房1-2次，具體指導(dǎo)住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊的診療操作。8.3掌握病員的病情變化，道時與病人家屬溝通，交代病情，發(fā)出病危通知。當發(fā)生醫(yī)療糾紛或其他重要

26、問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。8.4參加值班、轉(zhuǎn)科、會診工作。8.5協(xié)助醫(yī)療組長組織病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，提出ICU住院患者轉(zhuǎn)科或出院的計劃，并審簽出(轉(zhuǎn))院病歷。8.6認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療管理質(zhì)量，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理工作。8.7組織本組醫(yī)師學(xué)習與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)，新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗(任職期間應(yīng)開展一項新技術(shù)，主持或參與完成一項科研項目)。每兩年至少在核心期刊發(fā)表論文l篇。8.8擔任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進修、實習醫(yī)師工作。文件編碼：SDJTYY/ICU

27、/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件8.9認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。9ICU住院醫(yī)師職責9.l在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)科室制定的培訓(xùn)計劃和工作能力、年資，負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。9.2對病員進行檢查、診斷、治療、密切監(jiān)測病情變化，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，對開具的各項檢查要追查結(jié)果，新入ICU的病人，據(jù)病情24小時內(nèi)完成:血、尿常規(guī)、生化全項、動脈血氣分析、血糖、床旁胸片、痰涂片等化驗檢查，必要時6小時完成，9.3書寫病歷。新入ICU病員的病歷，首次病程記

28、錄應(yīng)當班完成，住院病歷于病員入院后24小時內(nèi)完成。每天至少記病程一次，病情有變化隨時記錄。及時完成出院小結(jié)。9.4向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化(包括拖欠費用情況)。協(xié)助助護士完成特殊藥物的應(yīng)用和特別護理項目的實施。9.5住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負責，在下班以前，做好交班工作。書寫醫(yī)師交班本，床頭向值班醫(yī)師對每個病人交班，使接班人員確切了解上一班病情和已進行的治療，提示需注意的臨床情況，保證監(jiān)測和治療的連續(xù)性。9.6參加科內(nèi)查房。對所管病員每天床旁病情監(jiān)測。科主任、主治醫(yī)師查房時，應(yīng)詳細匯報病員的病情和診療意見，確切記錄上級醫(yī)師意見并落實執(zhí)行。查房后檢查結(jié)果，治療反應(yīng)要

29、及時地反饋給上級醫(yī)師以便對診療方案作出進一步修正。9.7認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。9.8認真學(xué)習、運用國內(nèi)外的先進科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。9.9隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)護工作的意見，做好病員的思想工作。9.10認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。10主任（副主任）護師職責10.1在護理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)本科室護理業(yè)務(wù)技術(shù)、科研和教學(xué)工作。10.2檢查、指導(dǎo)本科室急、重、疑難患者的護理措施的落實，參加護理會診。文件編碼：SDJ

30、TYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件10.3了解國內(nèi)外護理發(fā)展動態(tài)，并根據(jù)本院具體條件努力引進先進技術(shù)，提高護理質(zhì)量，發(fā)展護理學(xué)科。10.4主持本科室的護理大查房，指導(dǎo)主管護師的查房，不斷提高護理業(yè)務(wù)水平。10.5對本科室護理差錯、事故提出技術(shù)鑒定意見。10.6組織在職主管護師、護師及進修護師的業(yè)務(wù)學(xué)習，擬訂教學(xué)計劃，編寫教材，并負責講授。10.7帶教護理系和護理?？茖W(xué)生的臨床實習，擔任部分課堂的講授，并指導(dǎo)主管護師完成此項工作。10.8協(xié)助護理部做好護理人員的業(yè)務(wù)考核工作，承擔護理人員的培養(yǎng)。10.9制定本科護

31、理科研、技術(shù)革新計劃，并負責指導(dǎo)實施。參與審定、評價護理論文和科研、技術(shù)革新成果。10.10負責組織本科護理學(xué)術(shù)講座和護理病例討論。10.11認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。11主管護師職責11.1在護士長領(lǐng)導(dǎo)下和本科主任護師指導(dǎo)下進行工作。11.2負責督促檢查本科護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，把好質(zhì)量關(guān)。11.3解決本科護理業(yè)務(wù)上的疑難問題，指導(dǎo)危重、疑難患者護理計劃的制定及實施。11.4負責指導(dǎo)本病房的護理查房，對護理業(yè)務(wù)給予具體指導(dǎo)。11.5對本病房發(fā)生的護理差錯、事故進行分析、鑒定，并提出防范措施。11.6協(xié)助護士長組織本科護師、護

32、士進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，負責講課。11.7組織護理專業(yè)學(xué)生的臨床實習，負責講課和評定成績。11.8協(xié)助護士長做好行政管理和隊伍建設(shè)工作。11.9認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。12護師職責12.1在護士長領(lǐng)導(dǎo)下和主管護師指導(dǎo)下工作。12.2參加護理臨床實踐，指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理技術(shù)操作常規(guī)，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件12.3參與危重、疑難患者的護理工作及難度較大的護理技術(shù)操作。帶領(lǐng)護士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實踐。1

33、2.4協(xié)助護士長做好管理工作。12.5參加本科護理查房、會診和病例討論。主持本病房的護理查房。12.6帶教護生臨床實習。12.7協(xié)助護士長制定科研、技術(shù)革新計劃，提出科研課題。12.8對病房出現(xiàn)的護理差錯、事故進行分析，提出防范措施。12.9認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。13護士職責13.1在護士長領(lǐng)導(dǎo)和護師指導(dǎo)下進行工作。13.2認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項治療、護理工作，嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯、事故的發(fā)生。13.3認真做好基礎(chǔ)護理、專科護理和心理護理。13.4積極配合醫(yī)師進行各種診療工作，負

34、責采集各種檢驗標本。13.5協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，負責采集各種檢驗標本。13.6認真完成護理教學(xué)，參加護理科研，指導(dǎo)護理員、護生、衛(wèi)生員的工作。13.7向患者宣傳健康教育知識、住院規(guī)則，征求患者意見，改進護理工作。13.8負責辦理入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好有關(guān)護理文件的書寫和登記工作。13.9協(xié)助護士長做好病房管理、消毒隔離、終末處理和物資、藥品、儀器的領(lǐng)取、保管、維修、報銷工作。13.10認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。14ICU護理組長工作職責14.1護士長不在時，協(xié)助值班護士負責病房管理，組織病房的搶救工作。14.2保證整個病房

35、清潔、整齊、安靜，保證患者舒適安全。14.3確定本班次護理人員工作重點，合理分工，充分調(diào)動本組工作人員積極性。14.4了解本班次所有危重病人的病情變化、護理要點，負責病?；颊叩淖o理工作。14.5承擔夜班總管護士工作，完成夜班醫(yī)囑處理及化驗標本查對、物（藥）品交接工作，督促檢查其他護理組員完成分管病人的治療護理工作。督促每周三全面基礎(chǔ)護理（擦浴、洗文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件頭、洗腳、剪指甲等）14.6指導(dǎo)本組護理人員完成護理工作，夜班遇特殊情況時及時匯報值班護士長。14.7及時向醫(yī)生匯報危

36、重病人的病情動態(tài)改變，加強醫(yī)護配合，共同提高醫(yī)護質(zhì)量。14.8及時向護士長匯報臨床工作中的管理問題，包括護理人員、護理員、保潔員的工作狀況及設(shè)備運行情況，加強科室管理。14.9負責病人轉(zhuǎn)出前的查對工作。14.10了解患者的心理動態(tài)，作好針對性護理，滿足患者的合理要求。14.11向家屬進行健康教育，加強護患溝通。14.12負責進修人員培訓(xùn)指導(dǎo)及實習學(xué)生的教學(xué)管理工作。14.13執(zhí)行空氣消毒及紫外線消毒登記并簽名。14.14認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。15ICU臨床（責任）護士工作職責15.1參加晨會，書面、床旁、口頭交接班，了解患者整體病情、

37、心理狀態(tài)、治療用藥、儀器參數(shù)設(shè)置情況等等。夜間責任護士不參加書面交接15.2完成患者的基礎(chǔ)護理及?？谱o理，如深靜脈置管護理、呼吸道管理、各種引流管的護理、儀器報警處理等。15.3合理評估病情，制定護理計劃，完成護理常規(guī)。按規(guī)定時間及時記錄各類表格。完成本班患者各類標本的采集。15.4密切觀察生命體征變化并及時、準確記錄，發(fā)現(xiàn)異常時及時通知醫(yī)生。15.5保證各種補液通道和引流管的通暢并妥善固定。15.6按照責任制護理要求負責分管病人的治療及護理工作，觀察治療護理措施效果。執(zhí)行臨時醫(yī)囑并簽名，做好特殊治療檢查病人的準備及配合工作;15.7根據(jù)病情和醫(yī)囑進行單位時間項目監(jiān)測，如中心靜脈壓、尿量、尿糖

38、、血糖、體溫等的監(jiān)測。15.8做好患者的基礎(chǔ)護理工作，預(yù)防褥瘡發(fā)生。每周三全面基礎(chǔ)護理（擦浴、洗頭、洗腳、剪指甲等）15.9負責所管床位患者的轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入和健康宣教，做好終末消毒處理。15.10負責在探視時間內(nèi)向患者家屬介紹護理情況和客觀檢查結(jié)果，了解患者及其家屬的心理狀況，作好健康教育。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件15.11認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。16ICU總管護士職責16.1參加晨會，聽取交班報告。16.2負責科室各種用物的清點、

39、領(lǐng)取、保管及補充。16.3負責搶救車、治療車、換藥車、冰箱的管理，每日清點搶救車、冰箱內(nèi)物品，保持治療車、換藥車內(nèi)物品齊全。16.4負責處理、核對醫(yī)囑并簽名，及時通知治療和專業(yè)護士執(zhí)行有關(guān)醫(yī)囑。16.5負責冰箱溫度、空氣消毒機、病房溫度監(jiān)測登記，做好存在問題的采取措施并及時評價16.6檢查各專業(yè)組的工作，了解護理工作執(zhí)行情況并觀察效果。16.7查閱重癥護理記錄，整理完善醫(yī)療文件，督促護士正確填寫各項記錄。16.8辦理出入院、轉(zhuǎn)科和出科手續(xù)，了解患者費用情況，及時與護士長、醫(yī)生、家屬及醫(yī)院記賬處聯(lián)系。16.9掌握病房患者情況，填寫日報表及危重、手術(shù)患者情況表。負責護士站辦公區(qū)域清潔、整齊。16.

40、10 領(lǐng)藥、擺次日長期藥，核對，發(fā)口服藥，負責補充搶救藥和備用藥16.11護士長不在時，代理護士長職責，負責病房護理管理及護理質(zhì)量檢查工作。16.12向護士長當面或書面匯報本班工作情況，患者對護理不滿意或有特殊事情發(fā)生時，應(yīng)書面匯報事情經(jīng)過和處理過程。16.13認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。17ICU治療（輔助）護士工作職責17.1清點各種無菌物品，及時更換消毒、滅菌物品，保證各種無菌物品在有效期內(nèi)，保證各種儀器、治療車清潔、完備、性能良好。17.2定期測試、更換各種消毒液及消毒容器，保持標簽清楚，消毒液濃度準確。17.3每日更換各種溶酶、配

41、置肝素稀釋液供護理應(yīng)用17.4核對靜脈用藥，配置第一組靜脈藥物，嚴格無菌操作，注意配伍禁忌。17.5每日行氣管切開換藥，協(xié)助督促特護護士保持氣管切開、口腔及會陰清潔。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件17.6與總管護士核對全部醫(yī)囑并協(xié)助監(jiān)督特護護士執(zhí)行當日所有醫(yī)囑，準確擺放各種臨時用藥，保證臨時醫(yī)囑用藥及時。17.7 巡視病區(qū)，配置靜脈藥物送至床邊。17.8協(xié)助核對及擺放次日靜脈用藥。協(xié)助醫(yī)囑查對及每周2次大對醫(yī)囑并簽名。17.9協(xié)助責任護士接收和搶救患者，協(xié)助責任護士各種物品用后的清潔消毒和終

42、末消毒處理。17.10負責吸引裝置更換、消毒，每日更換吸引器含氯沖洗液。17.11保持治療室及倉庫的清潔、整齊。17.12每周三協(xié)助全面基礎(chǔ)護理（擦浴、洗頭、洗腳、剪指甲等）每周五進行各種管道的更換，并做好標識。17.13認真貫徹落實衛(wèi)生工作方針政策，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，遵守醫(yī)德規(guī)范，廉潔奉公。18.科室質(zhì)控員工作職責18.1在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助質(zhì)量控制小組進行全面或?qū)ｍ椺t(yī)療、護理、院內(nèi)感染、安全等質(zhì)量檢查，做好質(zhì)量檢查記錄工作。18.2協(xié)助科主任、護士長對各種醫(yī)療、護理文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理文書等）進行檢查，做好質(zhì)量檢查記錄，并在科室質(zhì)量小組

43、會上進行反饋。18.3醫(yī)技科室質(zhì)控員還應(yīng)協(xié)助科主任對本科室計量、儀器的使用情況進行檢查，注意各種操作、報告單填寫規(guī)范，建立質(zhì)量控制檢查登記，每季度進行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)，并在科室質(zhì)量小組會上進行反饋。18.4負責科室醫(yī)護人員對包括執(zhí)行核心制度在內(nèi)的各項醫(yī)療護理制度、常規(guī)情況進行檢查。18.5負責對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。18.6負責定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實、效果驗證，并負責每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況。18.7負責定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，提出質(zhì)控工作改

44、進建議。對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件19臨床醫(yī)技科室教學(xué)秘書職責為加強教學(xué)管理和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，促進教學(xué)質(zhì)量的提高，我院在各教研室、教學(xué)小組及各科室設(shè)置兼職教學(xué)秘書，在教研室主任和各科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責本教研室和科室的臨床見習、實習、進修教學(xué)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理工作，其職責如下：19.1見習、實習、進修教學(xué)管理工作：19.1.1負責安排本科室見習、實習醫(yī)師及進修醫(yī)師組織、帶教工作。19.1.2負責教學(xué)

45、工作手冊的記錄和保存。19.1.3負責對新入科的進修、實習醫(yī)師進行入科教育。19.1.4制定教學(xué)查房計劃，并組織實施，保存記錄。19.1.5制定科室教學(xué)講座計劃，并組織實施，保存記錄。19.1.6負責組織教學(xué)病例討論，并保存記錄。19.1.7嚴格執(zhí)行實習生出科考試制度，對考試不合格者須進行補考。19.1.8關(guān)心實習生的學(xué)習與生活，認真幫助實習生解決困難，及時與科教科溝通，共同做好教學(xué)工作。19.2繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作：19.2.1每次科室培訓(xùn)后，醫(yī)療（技）、護理教學(xué)秘書負責保管科室培訓(xùn)原始記錄（包括講稿、記錄、簽到表等）。19.2.2按照科教科要求，負責收集科內(nèi)人員的各種繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育原始材料（各類

46、學(xué)分證書、發(fā)表論文原件、當年學(xué)歷學(xué)位教育課程考試成績單、自學(xué)材料、科室培訓(xùn)記錄、講稿、簽到表等），交科教科，以備學(xué)分錄入和省繼續(xù)醫(yī)學(xué)中心的年度驗證工作，科教科根據(jù)原件，驗證合格后，組織記入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分登記冊并加蓋審核章，凡缺少原始記錄者，視為無效學(xué)分。19.2.3每年醫(yī)院開展職稱評、聘工作時，教學(xué)秘書負責協(xié)助政治處、科教科，做好科室晉升人員的學(xué)分審核工作。19.2.4負責配合醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的其他工作。19.2.5每學(xué)年底，向科教科匯報上一學(xué)年的工作情況，并在7月1日前，書寫教學(xué)工作總結(jié)，上交科教科，科室自留一份入檔。20.臨床醫(yī)技科室?guī)Ы汤蠋熉氊?0.1所有具備執(zhí)業(yè)資格的工作人員均應(yīng)承擔

47、帶教任務(wù)，必須自覺履行帶教義務(wù)。20.2要熟知見習或?qū)嵙暣缶V，并按照大綱規(guī)定完成帶教任務(wù)。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件20.3對實習生書寫的門診病歷、病程記錄、醫(yī)囑、處方及各種申請單等，帶教老師要認真審查，簽字后方能生效。實習醫(yī)師書寫的住院病歷，不能代替本院醫(yī)師書寫的入院記錄。20.4及時回答實習生提出的問題，指導(dǎo)實習生進行各項規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)操作，預(yù)防和杜絕醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。20.5為見習生、實習生講課時應(yīng)認真?zhèn)湔n，并嚴格按見習、實習大綱的規(guī)定要求講課。20.6協(xié)助科室教學(xué)秘書對實習生

48、進行日常管理和考勤工作。20.7積極配合科室教學(xué)秘書工作，認真完成帶教任務(wù)。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY004版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件臨床科室質(zhì)量與安全監(jiān)督、檢查實施辦法為了進一步加強本科室質(zhì)量與安全監(jiān)督、檢查工作，依據(jù)我院科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法的規(guī)定，結(jié)合臨床科室質(zhì)量與安全管理的實際，制定本辦法。1、適用范圍本辦法適用于規(guī)范本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量與安全、醫(yī)院感染控制等管理活動。2、科室質(zhì)量與安全管理組織和職責2.1管理組織。2.1.1科室主任為本科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，全面負責本科室質(zhì)量與安全管

49、理工作。2.1.2科室內(nèi)成立醫(yī)療質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量與安全和醫(yī)院感染控制三個管理小組。分別由科主任及護士長擔任組長。各管理小組分別由科主任、護士長、醫(yī)療組長、主（副）主任醫(yī)師、高年資護師及其他具備質(zhì)量管理能力的人員組成管理團隊。2.1.3各管理小組分別在上一級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療、護理、院感控制的質(zhì)量與安全進行實時監(jiān)控。2.2管理職責2.2.1根據(jù)上一級質(zhì)量與安全管理委員會的要求，結(jié)合本科室質(zhì)量管理工作實際和管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃

50、和年終總結(jié)（可全科統(tǒng)一制定，也可醫(yī)、護、分開制定）。2.2.2各管理小組負責修訂、完善科室質(zhì)量與安全管理的相關(guān)制度、規(guī)定及落實措施。2.2.3各管理小組每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度、崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況落實員工的績效考核，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。2.2.4根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量管理考核方案的要求，努力完成科室的質(zhì)量與安全目標。同時，注意收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)。運用質(zhì)量管理方法與工具分析和改進科室的質(zhì)量管理工作。2.2.5認真

51、貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。2.2.6組織科室人員學(xué)習、培訓(xùn)國家法律、法規(guī)及醫(yī)院各項規(guī)章制度，加強醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的防范風險意識、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY004版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件2.2.7每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。2.2.8病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組和護理質(zhì)

52、量與安全管理小組活動情況每月上報質(zhì)管科。院感管理小組活動情況根據(jù)院感科的要求進行匯報和匯總。3、科室各管理小組活動形式及內(nèi)容3.1質(zhì)量與安全管理小組活動形式。采用日常檢查與定期檢查相結(jié)合的方式，實施現(xiàn)場檢查、個案抽查、事件追蹤、訪視病人、評審病歷及其它醫(yī)療文書、對照職能部門檢查考核結(jié)果、分析反饋的信息和相關(guān)數(shù)據(jù)、調(diào)閱管理記錄等方法開展活動。3.2質(zhì)量與安全管理內(nèi)容3.2.1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、用血管理、“三基三嚴”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準入、人

53、員資格準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標的管理，大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超30天患者管理、出院患者隨訪管理、出院患者預(yù)約門診管理等內(nèi)容。3.2.2護理（院感）質(zhì)量與安全管理小組：護理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標的管理，醫(yī)院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“三基三嚴”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內(nèi)容。3.2.3根據(jù)科室質(zhì)量建設(shè)現(xiàn)狀，針對具體問題增加相關(guān)內(nèi)容。4、質(zhì)量與安全管理的落實和持續(xù)改進4.1病區(qū)各管理小組根據(jù)本

54、科室質(zhì)量與安全管理計劃、管理現(xiàn)狀和實際需求，確定當月質(zhì)量管理活動的內(nèi)容、重點、和活動形式。4.2病區(qū)各管理小組認真記錄當月活動情況。記錄內(nèi)容包括：含當月本科室檢查情況；院一級檢查反饋信息、考核結(jié)果、質(zhì)量目標完成信息；衛(wèi)生主管部門專項檢查情況或第三方評審情況等。4.3根據(jù)以上記錄及質(zhì)量信息，針對當前對科室質(zhì)量與安全威脅最大或存在較大隱患的問題，按照預(yù)防與糾正措施控制程序的規(guī)定要求，制定預(yù)防與糾正措施，至少36月內(nèi)對預(yù)防與糾正措施的有效性進行評價并如實記錄。4.4運用管理工具，分析質(zhì)量與安全管理的現(xiàn)狀，查找主要問題或問題的主要方面，有針對性的制定糾正措施；運用管理工具分析評價改進效果，完善科室持續(xù)

55、改進機制。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY005版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件臨床科室業(yè)務(wù)與管理培訓(xùn)實施辦法本辦法適用于臨床科室醫(yī)療、護理及其他專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能、專業(yè)技能與學(xué)科前沿知識以及科室質(zhì)量與安全管理能力的培訓(xùn)。用以提高本科室專業(yè)人員的執(zhí)業(yè)技能和職業(yè)能力。1.組織與職責1.1科主任、護士長負責制定本科醫(yī)療、護理人員培訓(xùn)計劃并組織落實。1.2科主任、護士長可按培訓(xùn)計劃的要求，將培訓(xùn)任務(wù)分解給有培訓(xùn)能力的醫(yī)護人員。1.3涉及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、外出培訓(xùn)、短期進修、外派學(xué)習等培訓(xùn)事項按科教科繼續(xù)教育管理制度

56、和實施方案、外出進修管理規(guī)定的相關(guān)要求處理。2.培訓(xùn)計劃與內(nèi)容2.1各臨床科室每年底（12月中、下旬）分別制定本科室醫(yī)療與護理下一年的年度培訓(xùn)計劃，并報送科教科、護理部備案。報分管領(lǐng)導(dǎo)批準后由科主任、護士長組織實施。2.2科內(nèi)培訓(xùn)計劃應(yīng)包括培訓(xùn)內(nèi)容、參加人員、授課人員、培訓(xùn)時間（包括外出人員培訓(xùn)時間）、培訓(xùn)地點、考試、考核方式。2.3醫(yī)療、護理培訓(xùn)包括以下項目：外出進修（短訓(xùn)、專項學(xué)習、外派學(xué)習等）、參加繼續(xù)教育項目、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習計劃、職業(yè)能力、管理能力培訓(xùn)等項目。2.4培訓(xùn)內(nèi)容：2.4.1科主任、護士長、醫(yī)療組長、科室各管理小組成員應(yīng)進行醫(yī)院管理技能、質(zhì)量管理體系知識、醫(yī)療事物管理的培訓(xùn)。2

57、.4.2新上崗人員應(yīng)進行適應(yīng)性培訓(xùn)（見習）。2.4.3對長期從事醫(yī)療、護理的工作的人員，應(yīng)進行人文醫(yī)學(xué)理念、基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能提高的培訓(xùn)，以及學(xué)科前沿理論和技能的培訓(xùn)。2.4.4對有專業(yè)要求的特殊崗位人員（如各種微創(chuàng)治療、介入治療、腔鏡診療等）應(yīng)進行專業(yè)知識培訓(xùn)。對有資質(zhì)準入要求的人員由科室提出申請，由醫(yī)院安排有關(guān)資格、資質(zhì)的培訓(xùn)。2.4.5全科專業(yè)人員都要進行質(zhì)量方針、質(zhì)量目標及為患者服務(wù)意識的教育和培訓(xùn)。3.臨時培訓(xùn)安排與落實當出現(xiàn)下列情況時，科室應(yīng)考慮安排臨時培訓(xùn)：文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY005版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系

58、文件 作 業(yè) 文 件3.1科室工作需要，或業(yè)務(wù)發(fā)展需求提出臨時培訓(xùn)申請；3.2上級部門提出培訓(xùn)要求時；3.3醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)存在培訓(xùn)缺失。科主任、護士長根據(jù)情況確認培訓(xùn)需求后，制定臨時培訓(xùn)計劃，報科教科或護理部審批后由科室組織實施?？剖胰魺o該項需求的培訓(xùn)能力，需將臨時培訓(xùn)計劃報科教科或護理部審核后，報業(yè)務(wù)副院長審批，由醫(yī)院組織實施。4.培訓(xùn)的實施與評價4.1參加院級培訓(xùn)4.1.1科主任、護士長應(yīng)掌握醫(yī)院各職能科室針對臨床科室的年度培訓(xùn)項目、計劃外臨時培訓(xùn)項目和時間安排，根據(jù)職能科室的具體要求和科室實際工作需求，積極組織本科室人員參加院級培訓(xùn)。4.1.2臨床科室參加科教科、醫(yī)務(wù)部、護理部、門診部、醫(yī)

59、保辦、院感科、政治處、質(zhì)管科等職能科室組織的培訓(xùn)，應(yīng)建立科室人員參加院級培訓(xùn)的登記記錄。當培訓(xùn)有考試要求時，實施部門對培訓(xùn)人員進行考試，考試成績由醫(yī)務(wù)部、護理部保留，并作為年度考評、職稱聘任重要依據(jù)。4.2科室內(nèi)部培訓(xùn)4.2.1科主任、護士長統(tǒng)一或分別組織醫(yī)護人員落實科室內(nèi)部培訓(xùn)。4.2.2承擔科室內(nèi)部培訓(xùn)的人員應(yīng)認真準備課件，在規(guī)定時限內(nèi)完成培訓(xùn)任務(wù)。4.2.3聘請院外專家或?qū)I(yè)人士進行的科室內(nèi)部培訓(xùn)，應(yīng)保存相關(guān)課件和簽到，按科室內(nèi)部培訓(xùn)的要求建立記錄。4.3科主任、護士長對科室人員參加院級培訓(xùn)、科室內(nèi)部培訓(xùn)的情況要進行效果評價，評價活動可納入科室質(zhì)量管理小組活動內(nèi)容并專項記錄，培訓(xùn)效果的評

60、價也可作為年度總結(jié)的一部分內(nèi)容。4.4當培訓(xùn)效果未達到培訓(xùn)目的時應(yīng)重新培訓(xùn)， 5.培訓(xùn)的監(jiān)督與檢查科教科、醫(yī)務(wù)部、護理部、門診部、醫(yī)保辦、院感科、質(zhì)管科等職能科室按照年度培訓(xùn)計劃的要求，對各科室培訓(xùn)參加情況及培訓(xùn)的有效性進行監(jiān)督檢查，當培訓(xùn)效果未達到培訓(xùn)目的時應(yīng)重新培訓(xùn)，培訓(xùn)的有關(guān)記錄本科室保留。文件編碼：SDJTYY/ICU/ZY006版 次：D/01生效日期：2012/08/10山東省交通醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件 作 業(yè) 文 件科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度1.科室質(zhì)量與安全管理小組由科室負責人、護士長及醫(yī)療組長等相關(guān)人員組成，科主任為科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。2.組織學(xué)習醫(yī)院質(zhì)量與安全管理制度，提高科室質(zhì)量與安全管理的水平及能力。3.每月定期進行全面或?qū)ｍ椺t(yī)療、護理、醫(yī)院感染、安全、病歷、臨床路徑、單病種、合理用藥等質(zhì)量檢查，做好質(zhì)量檢查記錄工作。4.每月定期對各醫(yī)療、護理文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、