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1、,黏膜活檢病理與臨床,內(nèi)窺鏡技術(shù)與病理活檢技術(shù)的結(jié)合，給疾病（尤其是胃腸疾?。┑拇_診、病情判斷提供了一種方便、微創(chuàng)、高效的方法。隨著胃腸粘膜活檢臨床應(yīng)用的普及，臨床胃腸醫(yī)師和病理醫(yī)師都意識(shí)到需要加強(qiáng)溝通，密切配合，以提高胃腸疾病診斷的正確性和準(zhǔn)確性。,在此擬對(duì)粘膜活檢病理診斷的注意點(diǎn)作一初步歸納，并簡(jiǎn)要敘述常見胃腸疾病的病理診斷的要點(diǎn)，以供臨床胃腸醫(yī)師參考。,黏膜活檢概述,通過內(nèi)鏡鉗取黏膜組織進(jìn)行病理學(xué)診斷的方法稱為內(nèi)鏡活檢組織病理學(xué)檢查，簡(jiǎn)稱黏膜活檢。 優(yōu)點(diǎn)：痛苦較小，損傷較輕，觀察病變客 觀真實(shí)，可重復(fù)。 缺點(diǎn)：觀察有較大局限性，可發(fā)生漏診或 誤診，與醫(yī)師操作熟練度及經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切,一、胃腸
2、黏膜活檢的一般原則 及注意事項(xiàng),總原則：材料要有代表性、取 材要夠深、取材部位 要準(zhǔn)確,（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng),1、準(zhǔn)確標(biāo)明取材部位供診斷參考。 2、取材深度要達(dá)黏膜肌層，以顯示黏膜全層，便 于正確診斷。 3、取材數(shù)目根據(jù)病變需要而定，一般要求多點(diǎn)取 材。常規(guī)：2塊；潰瘍：4個(gè)方位各取一塊； 息肉：頂部及基底部多點(diǎn)取材；疑惡性者： 56塊，彌漫浸潤(rùn)型胃癌取78塊。,4、取材準(zhǔn)確： 潰瘍性病變：潰瘍與周圍組織交界處， 避免取潰瘍面（壞死、出 血、穿孔、癌變起始部） 息肉：頂端（癌變起始部）紅腫、糜爛 處黏膜及基底部（了解病變浸潤(rùn) 范圍及深度）,（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng),5、及時(shí)充分固定
3、：,切忌止血鉗或有齒鑷重夾組織！,（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng),6、組織包埋方向：,（一）胃腸黏膜取材的注意事項(xiàng),（二）胃腸黏膜活檢病理診斷的注意點(diǎn),取材是診斷正確的第一步，一般要盡量取具有代表性的病灶。 當(dāng)取材不夠，或光鏡下病變特點(diǎn)不足以給出診斷時(shí)，病理醫(yī)師會(huì)描述鏡下病變的特點(diǎn)，給予傾向性意見或建議再取材。 由于活檢時(shí)可多點(diǎn)多次取材，不同部位的病變可能不同，病理診斷前后可能出現(xiàn)不一致的情況。,（二）胃腸黏膜活檢病理診斷的注意點(diǎn),當(dāng)活檢的HE切片不足以明確診斷而患者已有手術(shù)指征時(shí)，一般先行手術(shù)，再明確診斷。 臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師要經(jīng)常溝通，密切配合。,（三）胃腸黏膜活檢與外科病理的差異,黏膜活檢
4、 外科病檢 1.組織小，只能反映病變的 手術(shù)切除標(biāo)本，可全面 部分特性 觀察病變 2.僅能觀察到黏膜層 可對(duì)胃壁全層整體觀察 3.僅能作出初步診斷，不能 可觀察到腫瘤浸潤(rùn)擴(kuò)散 分級(jí)、分期 作出較全面診斷 息肉或潰瘍惡變，胃黏膜活檢的診斷對(duì)于確定患者的 治療方式有重要意義,二、胃黏膜常見病變 及診斷要點(diǎn),包括：炎性病變、潰瘍病、息 肉、上皮內(nèi)瘤變、腫瘤,胃大體模式圖,胃體腺模式圖,胃體部黏膜組織學(xué),幽門部黏膜組織學(xué),1.1急性胃黏膜病變（acute gastric mucosal lesion）,病因：急性應(yīng)激情況下,病變：以胃黏膜糜爛和出血為主的急性炎癥,胃鏡下：彌漫性黏膜水腫，充血，多發(fā)性黏
5、膜糜 爛， 出 血或潰瘍形成。糜爛可呈線狀、斑點(diǎn)、片 狀； 潰瘍常表淺、散發(fā)性、大彎側(cè)較多見。,組織學(xué)：表層黏膜壞死、糜爛，固有膜毛細(xì)血管充血、 間質(zhì)水腫，可伴中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。,1. 胃炎,1.2 慢性胃炎 （chronic gastritis）,發(fā)病率居各種胃病之首，確 診主要靠胃鏡檢查及活檢。,分類：,解剖部位 與發(fā)病機(jī)理,A型：自身免疫，胃體炎為主 B型：HP感染，胃竇炎為主,胃鏡與組 織學(xué)特征,慢性淺表性 糜爛性 慢性萎縮性 膽汁返流性 淋巴濾泡性 肥厚性 腺囊性,病因,自身免疫相關(guān)性 HP感染相關(guān)性 長(zhǎng)期慢性刺激 膽汁返流性 過敏反應(yīng)性 病因未明性,慢性胃炎的伴隨變化：,糜爛 急性活
6、動(dòng)（中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)） 萎縮 腸上皮化生 上皮內(nèi)瘤變 在臨床考慮胃炎的病例中，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn) 胃癌的病例。,活檢時(shí)常不能觀察到典型的潰瘍底部四層結(jié)構(gòu)，顯微鏡下提示潰瘍病的指標(biāo)有：,大片的炎性滲出物和壞死組織 黏膜內(nèi)肉芽組織增生 有時(shí)可見肉芽組織上覆以增生的胃黏膜上 皮（潰瘍愈復(fù)） 可作出胃潰瘍病的診斷，而僅作參考,2. 胃潰瘍病,2. 胃潰瘍病,3.胃息肉（polyp of the stomach）,定義：任何一種突出于胃黏膜的贅生物或腫塊； 可有蒂或無(wú)蒂 按其病變性質(zhì)：腫瘤性與非腫瘤性息肉 常見類型有：增生性息肉、炎性息肉、 腺瘤性息肉 凡腺瘤性息肉2cm，廣基或無(wú)蒂，形態(tài)學(xué)為絨毛狀，不典型增生明
7、顯者，均有較強(qiáng)的惡變傾向。,炎性纖維性息肉,腺瘤性息肉,管狀腺瘤 異型增生的腺管占 腫瘤的80以上,絨毛狀腺瘤 異型增生的腺上皮呈葉狀或指樣突起，占腫瘤的80以上,與腺瘤進(jìn)展成腺癌有關(guān)的因素 大體類型：扁平腺瘤易進(jìn)展為腺癌； 腺瘤大?。?cm進(jìn)展為腺癌者達(dá)4050 組織學(xué)結(jié)構(gòu)：絨毛狀腺瘤易進(jìn)展為腺癌； 高級(jí)別比低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變易進(jìn)展為腺癌,4.上皮內(nèi)瘤變 （intraepithelial neoplasia）,指細(xì)胞增生并出現(xiàn)異型，但還不足以 診斷為惡性的狀況； 該術(shù)語(yǔ)主要應(yīng)用于上皮； 按異型性大小及累及范圍分為3級(jí)； 現(xiàn)已將非典型增生到原位癌的連續(xù) 過程統(tǒng)稱為上皮內(nèi)瘤變。,一種以組織結(jié)構(gòu)發(fā)生
8、改變、細(xì)胞及其分化出現(xiàn) 異常等多種形態(tài)學(xué)變化為特點(diǎn)的病變，源于基因的克隆性改變 包括從腺體上皮細(xì)胞輕度不典型增生到腺體原 位癌的連續(xù)過程 ； 該術(shù)語(yǔ)主要應(yīng)用于上皮； 按異型性大小及累及范圍分為2級(jí)： 高級(jí)別：在細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)上有惡性改變但 無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)證據(jù)（重度不典型增生， 原位癌） 低級(jí)別：輕，中度不典型增生,不典型增生(displasia),中度不典型增生(displasia),上皮內(nèi)瘤變的意義：,低級(jí)別：輕度者可由炎癥反應(yīng)所致，不需特 殊處理；中度者：交界性病變，需 要隨訪,重度與原位癌常難以準(zhǔn)確區(qū)分，都包括在高 級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)，具有相同的臨床意義,5.胃癌 （carcinoma of
9、 the stomach） 5.1 胃鏡下所見 5.2 組織學(xué)分型 5.3 胃黏膜活檢中胃癌診斷的注意事項(xiàng),胃粘液腺癌 （mucoid carcinoma）,胃粘液細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌（signet-ring cell carcinoma）,胃內(nèi)“一點(diǎn)癌”,5.3 黏膜活檢中診斷癌的注意事項(xiàng),（1）確診為癌的組織學(xué)依據(jù) 胃癌：黏膜內(nèi)有確切的浸潤(rùn)依據(jù)即可診斷 孤立的細(xì)胞 正常腺管結(jié)構(gòu)消失或不明顯，細(xì)胞呈實(shí)體小 團(tuán)、小索或片塊狀； 粘液池； 片狀或較多量散在印戒狀細(xì)胞 結(jié)直腸癌：只有當(dāng)腫瘤穿透黏膜肌層至黏膜下層時(shí) 才考慮為惡性，僅在黏膜層見到（僅取 到黏膜層）時(shí)一般診斷為高級(jí)別上皮內(nèi) 瘤變,（2）胃腸黏膜活檢診斷癌不宜進(jìn)行分級(jí)、分期，一般不用早期胃癌、原位癌、黏膜內(nèi)癌等診斷用語(yǔ)，由于黏膜標(biāo)本取材表淺及局限，有可能與手術(shù)切除標(biāo)本診斷不一致。,
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