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1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 的康復(fù)治療與護(hù)理,骨一科,學(xué)習(xí)目標(biāo) Contents,骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防與保健,（討論）,為什么要特別重視骨性關(guān)節(jié)炎？,在許多人看來，關(guān)節(jié)炎只是一種常見的慢性病，但它卻是世界頭號(hào)致殘性疾病。 目前全世界關(guān)節(jié)炎患者有4億人。在亞洲地區(qū)，每六個(gè)人中就有一人在一生的某個(gè)階段患上關(guān)節(jié)炎。目前，我國(guó)的關(guān)節(jié)炎患者估計(jì)在億人以上，而且人數(shù)還在不斷增加。最常見的關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎.,Centers for Disease Control and Prevention,MMWR,2001;50:120-125,18歲以上成人致殘的常見原因,骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué),女性多于男性 絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高 白人
2、與黑人沒有顯著差異 歐美勞動(dòng)力喪失的主要原因,定義: 骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）,是由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)病等。 疾病的整個(gè)過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。,骨性關(guān)節(jié)炎,骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱,因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。 因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病。 現(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎。,病 因,從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎
3、又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動(dòng)者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢，而且不太嚴(yán)重。 繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 。,分 類,原發(fā)性 局部性：髖、膝、足 全身性：手指、脊柱 繼發(fā)性： 外傷性、先天性（局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體病） 代謝性（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等） 骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥,發(fā)病因素（一）,危險(xiǎn)因素： 年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變 種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多 肥胖：關(guān)節(jié)負(fù)重過度 性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍 關(guān)節(jié)先
4、天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當(dāng) 引起軟骨變形,發(fā)病因素（二）,誘發(fā)因素： 關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力 氣候因素：常居潮濕 寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運(yùn)障礙有關(guān)。 關(guān)節(jié)反復(fù)受壓：日本人,僧人 關(guān)節(jié)過度活動(dòng),臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。,加重因素,代謝/內(nèi)分泌障礙 關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變 關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)障礙,疼 痛,關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因,疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等,1、疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度 活動(dòng)痛 持續(xù)痛 夜間痛,疼痛特
5、點(diǎn),活動(dòng)痛: 膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長(zhǎng)時(shí)間，剛一開始變換體位時(shí)疼痛，活動(dòng)后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)又加重。 負(fù)重痛: 由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時(shí)或由坐位或蹲位站起時(shí)痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛。游泳、騎自行車時(shí)膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長(zhǎng)時(shí)間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會(huì)感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為“戲劇院膝痛征“，它是始動(dòng)痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起，先活動(dòng)一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會(huì)減輕或不痛。,疼痛特點(diǎn),主動(dòng)活動(dòng)痛:重于被動(dòng)活動(dòng)痛，因主動(dòng)肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。 靜止痛:膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一靜止體位或夜間睡
6、覺時(shí)疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。,2、腫脹,由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及 滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。 以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。 腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。,3、畸形,膝內(nèi)翻畸形（見圖）,膝內(nèi)翻畸形,4.功能障礙,骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限， 很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。
7、,實(shí)驗(yàn)室檢查,全身狀況多屬正常。 關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見粘蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。有時(shí)可見到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑 。,X線檢查,關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,X線檢查,在標(biāo)準(zhǔn)X線片上， 成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。,膝關(guān)節(jié) X正位片 （膝OA）,骨關(guān)節(jié)
8、炎治療現(xiàn)狀,骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時(shí)間的增加而加重 到目前為止，還沒有治愈骨關(guān)節(jié)炎的方法 目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展,目前的康復(fù)治療方法,骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療,病人的教育 適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，減肥 有氧鍛煉 理療 助行工具 職業(yè)訓(xùn)練,病人教育和咨詢,通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識(shí)。既往我國(guó)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)有許多誤區(qū)，要讓患者對(duì)疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解. 醫(yī)生應(yīng)讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進(jìn)行正常的生活，通過采取一系列簡(jiǎn)單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。,適當(dāng)休息,在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)
9、過度負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長(zhǎng)久不動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。,飲食與體重,平衡的飲食： 水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉 減肥： 肥胖增加了關(guān)節(jié)的負(fù)荷，每增加1KG體重，髖、膝關(guān)節(jié)將增加4KG的負(fù)荷。 大劑量Vc可使關(guān)節(jié)炎進(jìn)展減慢3倍。VitD下降時(shí)OA進(jìn)展較快,有益的鍛煉,游泳、散步、腳踏車。堅(jiān)持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺(tái)階及走不平的路。 水上健美操、原地滑雪機(jī) 仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉 不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),理 療,可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹。可用熱敷，最好是濕熱敷。中藥熏蒸、熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。 中藥
10、離子透入。 艾箱灸治療。,理 療,透熱或超聲療法可用于解除急亞性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。 TDP治療、HYJ微波炎癥治療、超聲波均有消炎止痛的良效。,輔助工具,手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時(shí)疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。 護(hù)膝、矯形支具等,藥物治療,使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化. 按病情：對(duì)關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥. 按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用. 根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往
11、往可以緩解癥狀. 當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性，避免副作用。,藥物有以下幾類,(一)單純止痛藥物 （二）非甾體類藥 （三）鎮(zhèn)痛藥物 （四）皮質(zhì)激素 （五）關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物 （六） 外用藥物,(一)單純止痛藥物,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。 在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，或在進(jìn)行性加重疼痛癥狀的活動(dòng)前應(yīng)用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。 臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。,（二）非甾體類藥,為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應(yīng)，有潛在的優(yōu)點(diǎn)。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀
12、，但不能改善病情發(fā)展， 長(zhǎng)期使用還可以引起許多不良反應(yīng)，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。,（二）非甾體類藥,NSAIDs有： 布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、 西樂葆、萬絡(luò)、莫比可等,（三）皮質(zhì)激素,全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。 關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對(duì)某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應(yīng)用，但是作用有限，在嚴(yán)格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。,（四）關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物,這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營(yíng)養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用
13、。 服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解癥狀。,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物,關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）（hyaluronic acid）作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補(bǔ)充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。多數(shù)認(rèn)為有效，但也有否定者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。,透明質(zhì)酸（ HA） 透 明 質(zhì) 酸 屬 粘 多 糖 物 質(zhì)， 是 關(guān) 節(jié) 液 及 軟 骨 基 質(zhì) 的 主 要 組 成 成 分 骨 關(guān) 節(jié) 病 患 者 的 滑 液 中 透 明 質(zhì) 酸 的 濃 度、 分 子 量 和 粘 彈 性 均 低 于 正 常 關(guān) 節(jié)， 滑 膜 合 成 透 明 質(zhì) 酸 的
14、功 能 低 下,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物,潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減少摩擦 保護(hù)軟骨，促進(jìn)修復(fù) 抑制炎癥，減少滲出 緩解疼痛，改善功能 促進(jìn)玻璃酸鈉合成，作用持久,（六） 外用藥物,膏藥類 軟膏類 敷貼類 噴霧類,手術(shù)治療,癥狀嚴(yán)重、藥物治療無效或失效可考慮外科手術(shù)治療,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,手術(shù)目的,清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒 矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形 增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 修復(fù)關(guān)節(jié)缺損 重建毀損關(guān)節(jié),骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù) 骨贅切除術(shù) 應(yīng)行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)： 滑膜切除術(shù) 關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨術(shù) 組織細(xì)胞工程 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù),經(jīng)關(guān)節(jié)
15、鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅?；蛘哂媒?jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)新骨化生 (纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化)，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。,關(guān)節(jié)鏡手術(shù),人工膝關(guān)節(jié)置換,人工膝關(guān)節(jié)是結(jié)合膝關(guān)節(jié)本身解剖、生理學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)出來的人工關(guān)節(jié)假體，用來替代人體原來的膝關(guān)節(jié)。人工全膝關(guān)節(jié)包括股骨假體、脛骨假體和髕骨假體，由金屬制成的股骨髁、脛骨托及超高分子量聚乙烯制成的脛骨墊和髕骨假體幾部分組成。,理想的關(guān)節(jié)置換,無痛 恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度 穩(wěn)定 永久性,脫位1 松動(dòng) 90%
16、 10年生存率 下肢靜脈栓塞/肺栓塞 感染1 活動(dòng)度受限 髕骨不穩(wěn)定 35,并發(fā)癥,人工膝關(guān)節(jié)置換,護(hù)理(一),骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí) 最主要的治療是休息 .護(hù)士應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)患者受累關(guān)節(jié)充分休息 。一旦關(guān)節(jié)炎癥狀消除，應(yīng)盡快恢復(fù)受累關(guān)節(jié)鍛煉。,護(hù)理(二),鍛煉(活動(dòng)范圍 等長(zhǎng) 等張 等力活動(dòng) 姿勢(shì)和強(qiáng)度)有助于保持軟骨組織健康和關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍 ,并能增加肌腱和肌肉的應(yīng)力吸收 ，每天進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)非常重要 。把有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)作為治療的一部分 有可能使膝髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎靜止不發(fā)展, 甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)。應(yīng)保持休息和鍛煉之間的平衡，日間每46小時(shí)要休息一下，以便軟骨能吸收關(guān)節(jié)液中的水分和營(yíng)養(yǎng),護(hù)理(三),由于骨關(guān)節(jié)
17、炎與肥胖 、缺鈣、 維生素A和D缺乏有關(guān)。因此，在飲食起居上護(hù)士要注意宣教以下幾點(diǎn)：(1)要適當(dāng)增加戶外活動(dòng)鍛煉 ，盡量避免長(zhǎng)期臥床休息 (2)進(jìn)高鈣食品，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑 (3)超體重者宜控制飲食，減輕體重以利于減輕關(guān)節(jié)負(fù)重 (4)蛋白質(zhì)的攝入要有限度 (5)要增加多種維生素?cái)z入，如維生素A 、B 、B1、 B12 、C和D等。,護(hù)理(四),在治療時(shí)，護(hù)士要注意給患者宣教以下幾點(diǎn)： (1)膝關(guān)節(jié)不能加大活動(dòng)力度，尤其不能行半蹲位及膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)活動(dòng)，鍛煉要循序漸進(jìn)。 (2)膝關(guān)節(jié)要保暖，尤其是老年人。 (3)肥胖患者適當(dāng)進(jìn)行減肥，盡量減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。,護(hù)理(五),一般療法注意保護(hù)病變關(guān)節(jié)，避免受
18、傷、受涼或過度活動(dòng)。疼痛腫脹明顯時(shí)要休息，以利關(guān)節(jié)損傷組織愈合。待疼痛減輕時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)，但仍應(yīng)避免病變關(guān)節(jié)過度負(fù)重。如膝部骨性關(guān)節(jié)炎，病人應(yīng)減少蹲屈活動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)負(fù)重過度，加重關(guān)節(jié)損傷。應(yīng)坐位或臥位主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，這樣，既可鍛煉關(guān)節(jié)，又可避免關(guān)節(jié)負(fù)重。關(guān)節(jié)活動(dòng)可營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，增加關(guān)節(jié)軟骨的潤(rùn)滑度，改善關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)周圍肌力，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,護(hù)理(六),護(hù)士應(yīng)做好患者的心理護(hù)理配合治療.觀察局部腫脹.疼痛.功能活動(dòng)情況.,討 論,骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防與保??？,骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和保?。?日常生活中應(yīng)如何預(yù)防呢？ 1應(yīng)盡量減少關(guān)節(jié)的負(fù)重和大幅度活動(dòng)，以延緩病變的進(jìn)程。 2肥胖的人，應(yīng)減輕體重，減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷。 3下肢關(guān)節(jié)有病變時(shí)，可用拐杖或手杖，以減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。 4發(fā)作期應(yīng)遵醫(yī)囑服用消炎鎮(zhèn)痛藥，盡量飯后服用。關(guān)節(jié)局部可用濕熱敷。 5病變的關(guān)節(jié)應(yīng)用護(hù)套保護(hù)。 6注意天氣變化，避免潮濕受冷。,Thank You !,謝謝大家！,
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