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1、CRRT規(guī)范化治療,浙江省人民醫(yī)院ICU 楊 向 紅,CRRT概念,CRRT是采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能.,1995年美國(guó)圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會(huì)議,液體清除原理,Osmosis Ultrafiltration,超 濾,溶質(zhì)清除原理,彌 散,膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差 與溶質(zhì)的大小成反比 小分子物質(zhì)的清除,對(duì) 流,膜兩側(cè)的壓力差 超濾量和膜篩選系數(shù)決定溶質(zhì)的轉(zhuǎn)移速度 中分子物質(zhì)的清除,吸 附,通過(guò)正負(fù)電荷或范德華力同半透膜發(fā)生吸附 與溶質(zhì)分子的特性及半透膜表面積有關(guān) 中大分子物質(zhì)的清除,溶質(zhì)清除主要機(jī)制,彌散,對(duì)流,吸附,500,
2、5000,50000,調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡, 清除部分對(duì)身體有害的成分的體外血液凈化治療,溶質(zhì)清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,濾器,灌流器,Kramer首次描述的CAVH (1977),肝素泵,超濾液,動(dòng)脈,靜脈,A-V壓力差 驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán) 超濾 清除過(guò)多體液 對(duì)流 清除中、小分子物質(zhì) 自限性 動(dòng)脈壓下降超濾自動(dòng)減少 持續(xù)性 24h連續(xù)進(jìn)行 穩(wěn)定性 血液動(dòng)力學(xué)影響小 簡(jiǎn)便性 床邊直接進(jìn)行,CAVH的特點(diǎn),CRRT主要方式,緩慢連續(xù)超濾（SCUF） 連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)（CVVH） 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF） 連續(xù)性
3、靜靜脈血液透析（CVVHD） 連續(xù)性高通量透析（CHFD） 連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（HVHF） 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）,圖片演示,圖片演示,圖片演示,圖片演示,圖片演示,圖片演示,MPS,血漿分離器,靜脈,廢棄血漿,動(dòng)脈,置換液,圖片演示,HP,動(dòng)脈,靜脈,Adsorption Column,圖片演示,CRRT規(guī)范化治療流程,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,適應(yīng)癥,腎臟疾病,非腎臟疾病,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合
4、征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。,慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。,腎臟疾病,非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,非腎臟疾病,CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用： 無(wú)法建立合適的血管通路 嚴(yán)重的凝血功能障礙 嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操
5、作規(guī)程（2010 版）,禁忌癥,選擇合適的治療對(duì)象，以保證CRRT 的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟專(zhuān)科或ICU 醫(yī)師決定。腎臟專(zhuān)科或ICU 醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,治療前評(píng)估患者,目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。 Getting等報(bào)道：早期開(kāi)始RRT（BUN 42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl）RRT的生存率高（39%-20%）,Intensive Care Med 1999;25:805-813.,何時(shí)開(kāi)始CRRT？,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,治 療 時(shí) 機(jī) 的
6、選 擇,急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12 小時(shí),急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線(xiàn)水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行CRRT。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,治 療 時(shí) 機(jī) 的 選 擇,對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT 治療。,當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。,臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。 S
7、CUF和CVVH用于清除過(guò)多液體為主的治療 CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者 CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者 CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,應(yīng)用CRRT模式選擇,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200 透析液流量（ml/min） 1020 1020 清除率（L/24h） 1236 1436 2040 超濾率（ml/min） 25 825 24 812 中分子清除力 血濾器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量 置換液 無(wú) 需要 無(wú)
8、 需要 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式 無(wú) 對(duì)流 彌散 對(duì)流彌散 有效性 用于清除液體 清除較大分 清除小分子 清除中小分 子物質(zhì) 物質(zhì) 子物質(zhì),CRRT常用治療模式比較,C R R T 劑 量,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,透 析 劑 量,推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位ml/(kgh)。CVVH 后置換模式超濾率至少達(dá)到3545 ml/(hkg) 才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS 等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3 周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。,臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)
9、、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。提倡在B 超引導(dǎo)下置管, 可提高成功率和安全性。,血管通路,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,抗 凝 方 案,1,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,抗 凝 方 案,2,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,抗 凝 方 案,3,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,抗 凝 方 案,4,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,血濾器或血透器選擇,根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或?yàn)V器。,電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。 堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS
10、 及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。 采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低鈉、無(wú)鈣、無(wú)堿基置換液。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,置換液,鈉 135145 mmol/L 鉀 04 mmol/L 氯 85120 mmol/L 碳酸氫鹽 3040 mmol/L 鈣 1.251.75 mmol/L 鎂 0.250.75 mmol/L (可加MgSO4) 糖 100200 mg/dl (5.511.1 ）,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,碳酸氫鹽置換液成份及濃度,糖：濃度通常為100200 mg/dl，無(wú)糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,置 換 液,溫度：在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。,細(xì)菌學(xué)檢查：必須使用無(wú)菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò)，應(yīng)使用無(wú)菌透析液,誰(shuí)管理CRRT？,CRRT醫(yī)囑單 CRRT護(hù)理記錄單,11月4日11月7日,柳鶯賓館,歡迎瀏覽浙江省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng) WWW.CHINA-ICU.NET,歡迎瀏覽:重癥醫(yī)學(xué)信息網(wǎng) WWW.CHINA-ICU.NET 歡迎網(wǎng)上報(bào)名,THANK YOU,
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