院前溶栓共識(shí).ppt

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1、由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸痛專業(yè)委員會(huì)及中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)心血管急救分會(huì)共同制訂,ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國(guó)專家共識(shí),內(nèi)二科：張霞,基于現(xiàn)實(shí)國(guó)情的需要：在我國(guó)廣大城鄉(xiāng)地區(qū)，急性心肌梗死發(fā)生率一直呈上升趨勢(shì)，而絕大多數(shù)患者無法在有效的時(shí)間窗內(nèi)（120min）將患者轉(zhuǎn)移至醫(yī)院并實(shí)施PPCI（直接冠脈介入治療），采取其他及時(shí)有效的再灌注治療手段對(duì)這些地區(qū)有著重要的意義。基于治療方案的獲益：溶栓治療是早期再灌注治療的重要組成部分，院前溶栓治療效果優(yōu)于入院后溶栓，有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療。與院內(nèi)溶栓相比，院前溶栓治療的早期死亡率降低17%，尤其是發(fā)病時(shí)間120分鐘的患者（而院內(nèi)溶栓降低死亡率3

2、%）。,院前溶栓在我國(guó)廣大城鄉(xiāng)地區(qū)意義重大,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,典型臨床癥狀：有冠心病病史和放射至頸部、下頜、左臂的疼痛是心肌梗死的重要線索。部分患者可表現(xiàn)為氣短、惡心/嘔吐、乏力、心悸/暈厥。服用硝酸甘油后胸痛減輕不能作為診斷依據(jù)。,診斷：通過冠心病病史、癥狀（持續(xù)胸痛）、12導(dǎo)聯(lián)心電圖(最好是18導(dǎo)聯(lián))、心電監(jiān)測(cè)等方法進(jìn)行早期診斷。疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)盡快獲得并判讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，加速STEMI的早期診斷和處理。,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,疑診STEMI的患者盡快啟動(dòng)心電監(jiān)測(cè)，以便發(fā)現(xiàn)危及生命的心律失常，必要時(shí)迅速電復(fù)律。疑診

3、STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact，F(xiàn)MC）時(shí)盡快獲得并判讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，加速STEMI的早期診斷和處理。部分特殊類型的患者可能影響心電圖ST段判斷（表2），當(dāng)首診醫(yī)師確診有困難時(shí)應(yīng)及時(shí)傳輸至心血管專科醫(yī)師協(xié)助診斷,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,表2影響判讀心電圖的幾種情況項(xiàng)目影響情況束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)能夠提高STEMI診斷準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)：QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)同向性ST段抬高1mmV1V3導(dǎo)聯(lián)同向性ST段下壓1mmQRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)反向性ST段抬高5mm存在右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)可能會(huì)影響STEMI的診斷心室起搏心律右心室起搏的心電圖表現(xiàn)

4、為左束支傳導(dǎo)阻滯，以上標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于起搏心律時(shí)心肌梗死的診斷，但是特異性較差孤立后壁心肌梗死孤立性V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段下壓0.5mm和后壁V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（0.5mm）左主干閉塞或多支血管病變導(dǎo)致的缺血8個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低1mm，同時(shí)伴有aVR和（或）V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左主干冠狀動(dòng)脈阻塞以及嚴(yán)重三支病變,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,另外左主干阻塞、左前降支開口或近段阻塞以及有冠狀動(dòng)脈近段阻塞的STEMI風(fēng)險(xiǎn)極高，注意認(rèn)識(shí)其心電圖。1.左主干病變典型心電圖：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；如果伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)抬高的程度應(yīng)大于V1導(dǎo)聯(lián)

5、,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,2.左前降支開口或近段病變心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段廣泛抬高伴有和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移；如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高的程度應(yīng)大于后者。,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,3.右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖表現(xiàn)為、及aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)伴有和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，右心室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,鑒別診斷：強(qiáng)調(diào)從癥狀上排除主動(dòng)脈夾層（撕裂樣胸背疼痛特征），高度懷疑時(shí)寧可暫緩溶栓和抗栓治療診斷能力不

6、足時(shí)遠(yuǎn)程傳播。確診后也要持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，重視及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。其他：心絞痛、急性非特異性心包炎、心肌炎、肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥、消化系統(tǒng)疾病等,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,緩解低氧血癥：氧療只用于低氧血癥的患者血氧飽和度（SaO2）90%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60mmHgSaO290%的患者不建議常規(guī)氧療。緩解癥狀：靜脈注射阿片類藥物（例如嗎啡）是目前最常用的鎮(zhèn)痛方法。使用弱鎮(zhèn)靜劑（通常是苯二氮類）治療明顯焦慮的患者。,ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理,確診STEMI的患者，應(yīng)該評(píng)估以下幾點(diǎn)：癥狀發(fā)生的時(shí)間；STEMI相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；藥物溶栓發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)；休克或嚴(yán)重心力衰

7、竭；轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的時(shí)間。,早期再灌注治療方法的選擇,對(duì)于發(fā)病早期的患者，預(yù)計(jì)從FMC開始120分鐘以上才能完成PCI的患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)給予溶栓治療。,院前溶栓治療,1.開展院前溶栓治療的基本條件：（1）救護(hù)車基本條件：心電圖記錄設(shè)備（心電圖機(jī)或12導(dǎo)聯(lián)以上心電監(jiān)護(hù)設(shè)備）、監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、SaO2等）、除顫儀，車載供氧、各類搶救藥品及溶栓藥物。（2）人員條件：救護(hù)車上應(yīng)配備經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的1名醫(yī)師和1名護(hù)士，其中至少一人熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)。（3）院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程。（4）遠(yuǎn)程支持條件：區(qū)域協(xié)同共享信息平臺(tái)、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師

8、參與決策的遠(yuǎn)程支持團(tuán)隊(duì)以及一鍵啟動(dòng)電話，以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時(shí)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的指引與聯(lián)絡(luò)等。,院前溶栓治療,2.院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證開展院前溶栓治療的適應(yīng)證應(yīng)具備以下全部4個(gè)條件：急性胸痛持續(xù)30分鐘以上，但未超過12小時(shí)；心電圖相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV、胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV或新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯；年齡75周歲；不能在120分鐘內(nèi)完成PPCI。,院前溶栓治療,溶栓治療禁忌證項(xiàng)目癥狀絕對(duì)禁忌證既往顱內(nèi)出血史或未知部位的腦卒中史近6個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中發(fā)作中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或動(dòng)靜脈畸形近2個(gè)月出現(xiàn)過重大創(chuàng)傷、外科

9、手術(shù)或頭部損傷近1個(gè)月內(nèi)有胃腸道出血已知原因的出血性疾?。ㄔ陆?jīng)除外）明確、高度懷疑或不能排除主動(dòng)脈夾層24小時(shí)內(nèi)接受過不可壓迫的穿刺術(shù)（如肝活檢、腰椎穿刺術(shù)）相對(duì)禁忌證近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥治療中妊娠或產(chǎn)后1周難治性高血壓收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg晚期肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍長(zhǎng)時(shí)間或有創(chuàng)性復(fù)蘇注：1mmHg0.133k,院前溶栓治療,（10）正在使用抗凝藥（如華法林及新型口服抗凝藥）的患者否是（11）嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重消耗狀態(tài)或晚期惡性腫瘤等患者否是（12）妊娠期女性否是（13）長(zhǎng)時(shí)間或有創(chuàng)性復(fù)蘇否是（14）醫(yī)師認(rèn)為其他不適合靜脈溶栓治

10、療的疾病及情況否是若上述任一問題回答為“是”，則終止篩查，不能選擇溶栓治療；僅當(dāng)上述回答全部為“否”，方可進(jìn)入以下知情同意環(huán)節(jié)患者和（或）家屬簽署知情同意書是否若患者和（或）家屬簽署了溶栓治療知情同意書，則可開始溶栓治療,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓篩查表姓名：性別：年齡：STEMI溶栓適應(yīng)證篩查結(jié)果（1）嚴(yán)重的持續(xù)性胸痛/胸悶發(fā)作30分鐘是否（2）相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV；或新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯是否（3）發(fā)病時(shí)間12小時(shí)是否（4）年齡75歲是否（5）不能在120分鐘內(nèi)完成PPCI是否以上任何一項(xiàng)若為“否”，則終止篩查，不能選擇溶栓治療

11、；若全部為“是”，請(qǐng)繼續(xù)下列篩查STEMI溶栓禁忌證篩查結(jié)果（1）既往顱內(nèi)出血史或未知部位的腦卒中史否是（2）近6個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中發(fā)作否是（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或動(dòng)靜脈畸形否是（4）近2個(gè)月出現(xiàn)過重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)或頭部損傷否是（5）曾有消化道大出血病史或目前有活動(dòng)性消化道潰瘍病患者否是（6）各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者（月經(jīng)除外）否是（7）明確、高度懷疑或不能排除主動(dòng)脈夾層否是（8）感染性心內(nèi)膜炎否是（9）高血壓患者經(jīng)積極降壓治療后，血壓仍180/110mmHg者否是,請(qǐng)輸入您的標(biāo)題,PART2,輸入您的標(biāo)題內(nèi)容,2013,2014,2015,2016,2017,請(qǐng)

12、輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字,請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字,請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字,請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字,請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字,請(qǐng)

13、輸入您的標(biāo)題,PART3,輸入您的標(biāo)題內(nèi)容,請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字,請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字,請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字,請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字，請(qǐng)輸入您需要的文字,感謝聆聽,匯報(bào)人：谷木CW,