急性胸痛.ppt

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1、急 性 胸 痛 的鑒別診斷,第一部分,概 論,胸痛在急診的意義,急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群 急診內(nèi)科病人5%-20% 三級醫(yī)院約2030% 急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后,胸痛在急診的意義,急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大 漏診可能致命國外報(bào)道3在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件 誤診影響預(yù)后，或造成不必要的壓力 急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性,胸痛的可能病因 （圖示）,1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病 心臟：AP AMI 心包炎 非心臟結(jié)構(gòu) 主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層 肺： 肺栓塞 氣胸 大葉性肺炎 肺動(dòng)脈高壓 胸膜： 胸膜炎 食管： 食道賁門失遲緩癥 反流性食道炎 膈

2、?。?膈疝 縱膈： 腫瘤,胸痛的可能病因,2、胸壁組織： 皮膚 肌肉 乳房 肋軟骨 肋間神經(jīng) 脊髓神經(jīng)根 3、膈下臟器（少見）： 胃 十二指腸 胰臟 膽囊 4、功能性疼痛： 心神經(jīng)官能癥 過度通氣,胸痛的預(yù)后區(qū)別,可能致命的胸痛 UA AMI 主動(dòng)脈夾層 肺栓塞 氣胸，尤其是張力性氣胸 一般不致命的胸痛 反流性食管炎 肋軟骨炎 心神經(jīng)官能癥 等,胸痛詢問的清單,部位和放射 性質(zhì) 時(shí)限,誘發(fā)因素 緩解因素 伴隨癥狀,部位提示,胸骨后： AP 主動(dòng)脈夾層 食管疼痛 心前區(qū)： AP 心包炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹 胸部側(cè)面： 胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝痛 心尖區(qū)（左乳頭下）： 功能性胸痛 脾曲綜合征,

3、放射部位的提示,放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)： AP AMI 心包炎 放射到背部： 主動(dòng)脈夾層,性質(zhì)的提示,壓迫性、壓榨性、悶漲感： 支持心肌缺血性疼痛 刀割樣銳痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂樣劇痛： 主動(dòng)脈夾層 針扎樣、電擊樣： 功能性疼痛 肋間神經(jīng)炎 帶狀皰疹,誘發(fā)和緩解因素的提示,心肌缺血性胸痛 常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解 非心肌缺血性胸痛 食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重 肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重 過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā) Mallory-Weiss綜合征（食管賁門粘膜撕裂綜合征）：劇烈嘔吐后發(fā)作,時(shí)限

4、的提示,瞬間或15秒之內(nèi)： 肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分鐘： 心絞痛 10至30分鐘： 不穩(wěn)定心絞痛 30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)： AMI 心包炎 主動(dòng)脈夾層 帶狀皰疹 肌骨骼痛,伴隨癥狀的提示,胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血見于肺栓塞、支氣管肺癌 胸痛伴發(fā)熱見于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫 胸痛伴吞咽困難見于食道疾病 胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁功能性胸痛,體格檢查要點(diǎn),生命體征：血壓 四肢脈搏 呼吸 體溫 頸部：頸靜脈怒張？異常搏動(dòng)？氣

5、管位置？ 胸廓：單側(cè)隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？ 肺部：呼吸音改變 胸膜摩擦音 心臟：心界 心音 雜音 心包摩擦音 腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū)) ？ 下肢：單側(cè)腫脹？,必要的輔助檢查,血常規(guī) 心肌酶學(xué) 肌鈣蛋白 D-dimer 動(dòng)脈血?dú)?大便潛血,ECG X-ray 腹部B超 心臟超聲 主動(dòng)脈螺旋CT CAG,胸痛常見疾病譜,肺栓塞 心包炎 胸膜炎 肋軟骨炎 頸椎病 氣胸 X綜合征 植物神經(jīng)功能紊亂 擴(kuò)張型心肌病 胃十二指腸和膽道疾病 主動(dòng)脈夾層 高血壓心臟病 缺血性心臟病,心臟性和非心臟性胸痛的鑒別,縮窄性 壓榨性 燒灼性 “沉重感” 胸骨后 胸部正中 雙肩雙臂 前臂 手指 頸 頰 頜 牙齒

6、肩胛間區(qū) 運(yùn)動(dòng) 情緒激動(dòng) 寒冷 餐后 其他形式應(yīng)激,隱痛性 刀割樣 銳痛 刺痛 “猛戳性”隨呼吸加重 左乳房下區(qū) 心尖部 左半胸 局限于一點(diǎn) 運(yùn)動(dòng)后疼痛 由特殊的身體動(dòng)作誘發(fā),性 質(zhì),部 位,誘 因,支持心肌缺血所致,不支持心肌缺血所致,胸痛急診處理原則,快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾??； 未確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離院后猝死。,胸痛病人診治流程,判斷病情嚴(yán)重性 (生命體征),獲取 病史、體征,立即開始穩(wěn)定 生命體征治療,實(shí)驗(yàn)室檢查 器械檢查,ACS 處理方案,針對性治療,動(dòng)脈夾層 處理方案,肺栓塞 處理方案,氣胸 處理,留觀6小時(shí)以上,第二部分,幾種致命胸痛,不穩(wěn)定心絞痛

7、,癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/持續(xù)10-30分鐘或更久/硝酸甘油可以緩解 體征：多無明顯體征 輔助檢查：ECG異常 心肌酶學(xué)多正常 處理： 供氧開通靜脈通道監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心律、癥狀變化 “MONA” （嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林）,急性心肌梗死,癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至無名指/常伴有出汗恐懼/疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩解 病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史 體征：皮膚濕冷 心音低鈍 可有奔馬律 雜音 輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變 處理：冠脈再通治療（UK

8、r-tPA PCI） 基礎(chǔ)治療,主動(dòng)脈夾層,癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)/可有暈厥 病史：多見于40歲以上男性/90以上有高血壓或Marfan 綜合癥 體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動(dòng)/新發(fā)雜音 輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔 處理： 降壓：ACEI CCB 抑制心肌收縮：受體阻滯劑 恬爾心 維拉帕米 止痛鎮(zhèn)靜,張力性氣胸,癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴(yán)重呼吸困難、恐懼 病史：常有用力或屏氣的病史 體征：血壓大幅度波動(dòng)/氣促/一側(cè)

9、胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失 輔助檢查：PaO2降低 胸部X線可確診 處理：緊急胸穿抽氣 胸腔閉式引流,肺栓塞,癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇 病史：多有高凝傾向 體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音 輔助檢查：胸部線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對肺門/約26的病人ECG出現(xiàn)SIQT/血?dú)夥治鯬aO2降低/選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診 處理：溶栓(r-tPA) 抗凝 擴(kuò)容,第三部分,病例討論,Case 1,蔣某，男，45歲，因胸悶1小時(shí)余于2016,1,25,入內(nèi)一科。訴1小時(shí)前在家休息時(shí)突起胸悶，壓榨感

10、，以胸骨后為主，不放射，伴出汗，持續(xù)不緩解。嘔吐胃內(nèi)容物兩次。既往1周活動(dòng)時(shí)偶有胸悶不適，持續(xù)0.5至2分鐘，未予治療。 PE：BP120/70mmHg 痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界正常，HR62次/分，齊，心音低，無雜音。腹部()。 ECG示 II,III,avF,V5-V7導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高 心肌酶學(xué)：正常 診斷：？ 處理：？ 吸氧 監(jiān)護(hù) ASP 氯吡格雷 嗎啡 UK 150萬,Case 2,陳某，男，67歲，因胸痛半小時(shí)余于2015,10,6,7:11入急診科。訴起床后大便時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈，難以忍受，伴大汗，氣促，含硝酸甘油不能緩解。如搶救室后予以肌注5mg

11、嗎啡稍緩解，20分鐘左右右再次加重。既往有冠心病 心絞痛病史。PE:BP170/100mmHg, 雙肺呼吸音粗，少許細(xì)濕啰音，心界輕度左下擴(kuò)大，心率107次/分，齊，心音低鈍，未聞雜音。腹部()。 ECG：竇速 左室肥厚勞損 診斷：？ 處理：？ 硝普鈉 倍他樂克 嗎啡,Case 3,李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時(shí)入院。訴飽餐及飲酒后突發(fā)胸痛及劍突下疼痛，劇烈，向左背部放射，伴嘔吐，暈倒一次，無神志喪失。既往“體健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖體型，心肺無明顯陽性體征。腹軟，劍突下及左上腹壓痛，無反跳痛。入院擬診“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、補(bǔ)液、654-2后疼痛緩解。因

12、血、尿AMS正常，改診為“急性胃炎”轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房。夜間起床小便后突然大呼一聲倒地，心跳呼吸停止，經(jīng)CPR無效，死亡。 B超：膽囊餐后改變，胰腺光點(diǎn)分布正常，肝脾正常 ECG:未做 診斷：？,Case 4,李某，男，69歲，因胸痛氣促1天于2015.3.16.4:25pm入EICU。訴3.15下午開始出現(xiàn)胸痛，以左胸為主，伴氣促，后胸痛緩解氣促逐漸加重，不能平臥。既往有“慢支炎，肺氣腫”病史。PE: BP112/78mmHg, R 38次/分，端坐位，唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，氣管右偏，左胸廓飽滿，兩肺呼吸音低，左肺為甚，可聞及干濕啰音。心率144次/分，齊，心音于胸骨下段偏右最響。腹()。 SPO2

13、 56% ，血?dú)釶aO2 46mmHg PaCO2 45mmHg ，胸片未拍 診斷：？ 處理：行左側(cè)第二肋間穿刺見有高壓力氣體沖出，立即予以行閉式引流，術(shù)后心率降為103次/分， SPO2 96% ，癥狀迅速緩解 相反例子：因未能及時(shí)判斷，病人最后昏迷。,Case 5,劉某，女，67歲，因乏力1周，胸痛、氣促、咳嗽1天于2014.11.21入搶救室。訴1周前因“感冒”后出現(xiàn)乏力，伴頭痛、發(fā)熱，未測體溫，自服感冒藥后熱退，但仍然乏力、納差，一直臥床。昨日中午下床小便后突起胸痛、氣促、暈倒，無神志喪失，后出現(xiàn)咳嗽，無痰中帶血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，

14、BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，心界正常，心率112次/分，律齊，心音稍低鈍，P2亢進(jìn)，腹部無明顯異常體征。 CVP 25cmH2O 診斷：？ 檢查及處理：？,反思：,問題1： 病人死亡的可能性有多大？ 問題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？ 問題3： 最可能的病因是什么？ 問題4： 除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？ 問題5： 哪些輔助檢查是必需的？ 問題6： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,小結(jié),胸痛是急診常見問題 病因復(fù)雜，預(yù)后差異大 危險(xiǎn)性越大者其預(yù)后的時(shí)間依賴性越強(qiáng) 處理胸痛應(yīng)優(yōu)先考慮致命性病因 診斷中應(yīng)想得廣、查得準(zhǔn),Thanks for Your Time,