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附件2
醫(yī)療器械網絡銷售信息表
醫(yī)療器械網絡
銷售類型*
□ 自建類 □ 入駐類
聯(lián)系人*
姓名
身份證件類型
證件號
電話
傳真
電子郵件
主 體
信 息
企業(yè)名稱*
住 所*
社會信用代碼*
經營場所或生產場所*
庫房地址*
主體業(yè)態(tài)（可多選）*
□醫(yī)療器械生產 □醫(yī)療器械批發(fā)
□醫(yī)療器械零售 □醫(yī)療器械批零兼營
醫(yī)療器械生產（經營）
許可證或備案憑證編號*
互聯(lián)網藥品信息服務
資格證書編號（自建類必填）
經營范
2、圍*
法定代表人*
企業(yè)負責人*
網站信息
（自建類）
網站名稱*
網絡客戶端應用程序名
網站域名*
網站IP地址*
服務器存放地址*
非經營性互聯(lián)網信息服務備案編號*
電信業(yè)務經營許可證編號
入駐醫(yī)療器械網絡交易服務第三方平臺信息（入駐類）
醫(yī)療器械網絡交易服務第三方平臺名稱*
醫(yī)療器械網絡交易服務第三方平臺備案憑證編號*
本單位承諾填報信息全部真實、合法、有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械網絡銷售活動。
3、法定代表人（負責人）簽字：
單位蓋章：
年 月 日
填表說明：
一、本表按照實際內容填寫，*號內容為必填項目，其他不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、社會信用代碼、住所、法定代表人等按照營業(yè)執(zhí)照內容填寫；經營場所或生產場所、庫房地址、醫(yī)療器械生產（經營）許可證或備案憑證編號、企業(yè)負責人等按照醫(yī)療器械生產（經營）許可證、第一類醫(yī)療器械生產備案憑證、第二類醫(yī)療器械經營備案憑證內容填寫。
二、本表經營范圍應當按照醫(yī)療器械經營許可證、第二類醫(yī)療器械經營備案憑證內容填寫，主體業(yè)態(tài)僅為“醫(yī)療器械生產”的，應填寫“僅限本廠生產醫(yī)療器械”。
三、本表填報內容應使用A4紙雙面打印，不得手寫。
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醫(yī)療器械網絡銷售信息表【資料運用】
