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1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease,概 念,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使血管腔狹窄或阻塞，或(和)冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病,泡沫 細(xì)胞,脂質(zhì) 條紋,中間階 段損傷,動(dòng)脈粥樣化,纖維 斑塊,復(fù)雜病變破裂,從十幾歲開(kāi)始,從30歲開(kāi)始,從40歲開(kāi)始,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原遷移、增殖,斑塊破裂 血栓形成,內(nèi)皮功能不全,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,正常 血管,輕度 CAD,重度 CAD,擴(kuò)張超過(guò)代償: 管腔狹窄,代償性擴(kuò)張：
2、保持固定的管腔,進(jìn)展,中度 CAD,消退,冠脈重構(gòu),穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,破裂斑塊,冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊,冠心病是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。比較肯定的因素包括：高齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動(dòng)和社會(huì)心理因素,病因,臨床分型,隱匿型冠心病 心絞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 心力衰竭和心律失常型冠心病 猝死型冠心病,不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 三種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，只是伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，包括血栓形成和血管痙攣等,急性冠脈綜合征,一級(jí)預(yù)防：預(yù)防各種危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防或延緩冠心病的發(fā)生，其對(duì)象幾乎是所有
3、的社會(huì)人群 二級(jí)預(yù)防：對(duì)冠心病病人進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性措施，防止冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展，藥物或手術(shù)防治心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常,預(yù) 防,穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛,心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛 Stable Angina Pectoris,是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇、暫時(shí)性的缺血缺氧，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn) 陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，多向左臂內(nèi)側(cè)放射，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后緩解或消失,概 述,發(fā)作性胸痛的特點(diǎn) 部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、 左肩放射 性質(zhì)：壓迫感、壓
4、榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感 誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷 持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過(guò)15min 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,臨床表現(xiàn),靜息心電圖 在正常范圍，可有陳舊性心肌梗死改變或非特異性ST-T改變 發(fā)作時(shí)心電圖 一過(guò)性ST段呈水平型或下垂型壓低，或ST段急性抬高，T波低平或倒置 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 早期診斷冠心病的方法 動(dòng)態(tài)心電圖 心電圖顯示缺血性ST-T改變，而當(dāng)時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作時(shí)，稱(chēng)為無(wú)癥狀性心肌缺血。,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,心肌灌注顯像 隨冠狀動(dòng)脈血流放射性核素很快被正常心肌攝取，而缺
5、血心肌可顯示灌注缺損 心腔造影 顯示局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常 正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET） 對(duì)心肌血流灌注和代謝顯像匹配分析可準(zhǔn)確評(píng)估心肌的活力。,冠狀動(dòng)脈造影,診斷冠心病的重要手段 造影的主要指征 1.胸痛似心絞痛不能確診者 2.內(nèi)科治療無(wú)效的心絞痛，需明確冠狀動(dòng)脈病 變情況而考慮冠脈介入治療或搭橋手術(shù)者,冠狀動(dòng)脈造影,診 斷,典型的癥狀和體征，含用硝酸甘油后緩解，冠心病易患因素 心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變 發(fā)作不典型者則需作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或作24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè) 診斷有困難者則可考慮作放射性核素檢查和選擇性冠狀脈造影,治療原則,減低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠狀動(dòng)脈側(cè)支
6、循環(huán)的形成，同時(shí)積極防治動(dòng)脈硬化,一般治療 藥物治療 硝酸酯類(lèi)藥物 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 中醫(yī)中藥 其他,治 療,治 療,介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、冠狀血管內(nèi)支架置入術(shù)等,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95狹窄,球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失,治 療,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 適用于藥物治療效果不好，介入治療又屬禁忌證或預(yù)計(jì)介入治療遠(yuǎn)期療效較差者,不穩(wěn)定型心絞痛 Unstable Angina Pectoris,概 述,勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛 冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂，血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣，導(dǎo)致缺血性
7、心絞痛,臨床表現(xiàn),低危組：新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘 中危組：就診前一個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘 高危組：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘,治 療,一般處理 緩解疼痛 受體阻滯劑 非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑：變異型療效最好 抗栓：阿司匹林、氯吡格雷 他汀類(lèi)降脂藥物 介入治療或外科手術(shù)治療,急性心肌梗死 Myocardial Infarction,劇烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶增高，心電圖特征性動(dòng)態(tài)改變，并可發(fā)生心律失常、休克或心力
8、衰竭，甚至猝死 AMI的基本病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化,概 述,粥樣斑塊破潰、血小板聚集及血栓形成、冠脈動(dòng)脈痙攣相互作用，當(dāng)心肌缺血持續(xù)1小時(shí)以上時(shí)，即可發(fā)生AMI,臨床表現(xiàn),先兆：乏力、胸部不適、煩躁、不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作 疼痛：胸骨后壓榨性疼痛，窒息或?yàn)l死感，持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)，休息或含服硝酸甘油無(wú)效 全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增加和血沉增快等 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、納差、腹脹，呃逆,癥 狀,心律失常：多發(fā)生在24h內(nèi)，以室性期前收縮最為多見(jiàn)，下壁心肌梗死多合并房室傳導(dǎo)阻滯 低血壓和休克：為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致 心力衰竭：AMI引起的左心衰竭稱(chēng)泵衰竭，急性右室心肌
9、梗死多表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降,臨床表現(xiàn),癥 狀,在心尖部可聞及舒張期奔馬律，S1減弱 乳頭肌功能不全時(shí)，心尖部出現(xiàn)收縮期雜音 室間隔穿孔時(shí)在胸骨左緣第34肋間出現(xiàn)粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音伴震顫 在梗死后23d，在心前區(qū)聞及心包摩擦音 發(fā)生心力衰竭、心源性休克、心律失常時(shí)則有其相應(yīng)的體征,臨床表現(xiàn),體征,面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)： 寬而深的Q波（病理性Q波） ST段呈弓背向上型抬高，或與直立的T波融合成一條弓背向上的單向曲線 T波逐漸倒置 背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)相反的改變： R波增高 ST段壓低 T波直立并增高,ST段抬高性心肌梗死的心電圖,ST段抬高性心肌梗死,非ST段抬高性心肌梗死
10、心電圖,心內(nèi)膜下心肌梗死：無(wú)病理性Q波；普遍性的ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高；對(duì)稱(chēng)性T波倒置 無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置改變,一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物,實(shí)驗(yàn)室檢查,輔助檢查,放射性核素檢查 對(duì)梗死部位范圍、程度等作出定量診斷 超聲心動(dòng)圖 心肌梗死時(shí)梗死區(qū)心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)幅度降低，并伴左室射血分?jǐn)?shù)降低,診 斷,典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電
11、圖、及實(shí)驗(yàn)室檢查 老年病人突然發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭，或發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮AMI的可能，并盡早進(jìn)行心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白測(cè)定的動(dòng)態(tài)觀察，以確定診斷 非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌鈣蛋白測(cè)定的診斷價(jià)值更大,AMI的治療原則,保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌 防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍 處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥,一般處理 心電監(jiān)護(hù) 建立靜脈輸液通道 吸氧 休息 飲食 保持大小便通暢 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,治 療,心肌再灌注 用藥物溶栓和介入治療的方法，早期恢復(fù)冠脈血供，使缺血的心肌得到再灌注，以挽救瀕死的心肌，縮小梗死范圍，改善預(yù)后,治 療,治
12、 療,藥物溶栓治療適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛，時(shí)間30min，硝酸甘油不能緩解 相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV 發(fā)病在6h內(nèi)，若已發(fā)病612h，心電圖ST段抬高明顯，仍可溶栓 年齡70歲，70歲以上者可根據(jù)病人體質(zhì)情況慎重選擇,藥物溶栓治療禁忌證： 近期內(nèi)有活動(dòng)性出血（消化道潰瘍、咯血等）或穿刺過(guò)不易壓迫止血的深部動(dòng)脈 嚴(yán)重高血壓，血壓160/110mmHg或疑有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括短暫性腦缺血發(fā)作） 出血性疾病或有出血傾向 嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤,治 療,常用溶栓藥物的劑量和方法： 藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK
13、）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 尿激酶150萬(wàn)IU加入10%葡萄糖液50100ml，30min內(nèi)滴入；46h后肝素 7500IU，每12h一次 鏈激酶皮試陰性后150萬(wàn)IU60min內(nèi)靜脈滴入,治 療,冠脈再通的臨床指標(biāo)： 胸痛2h內(nèi)迅速減輕或消失 ST段2h內(nèi)回降50% CPK-MB峰值時(shí)間提前（14h內(nèi)） 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常,治 療,介入治療 經(jīng)溶栓治療冠脈再通但又再堵塞或仍有重度狹窄者，可緊急施行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（補(bǔ)救性PTCA） 直接PTCA及支架置入 已逐漸開(kāi)展，多數(shù)研究顯示效果優(yōu)于藥物溶栓，但要求設(shè)備及技術(shù)條件較高,治 療,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95狹窄,治 療
14、,球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失,治 療,治 療,其它藥物治療,硝酸酯類(lèi)藥物 受體阻滯劑 抗凝劑 抗血小板聚集藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 他汀類(lèi)藥物 極化液、低分子右旋糖酐、促進(jìn)心肌代謝藥物,非ST段抬高性心肌梗死治療,治療措施與ST段抬高的心肌梗死有區(qū)別 抗栓不溶栓 低危組（無(wú)合并癥、血流動(dòng)力穩(wěn)定、不伴反復(fù)胸痛）以阿司匹林和肝素治療為主 中危和高危組以介入治療首選,A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯吡啶） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類(lèi)制劑 B beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 blood pressure control 控制好血壓 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙 D diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 E education 普及有關(guān)冠心病的教育 exercise 有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,預(yù) 防,
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