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1、,川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,曹小平,急性胸痛的診治思路,胸痛(chest pain) 原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛，是常見(jiàn)的臨床癥狀。 原因復(fù)雜多樣。 程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。,一、概述,以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診的患者十分常見(jiàn),是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病人群，占急診內(nèi)科病人的520%（三級(jí)醫(yī)院占20-30%）。隨著社會(huì)的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢(shì)。,胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿 著一些致命性疾病, 除最常見(jiàn)的急性冠脈綜合 征(ACS)外，還有近幾年被逐步重視的急性肺 栓塞(PE)、主動(dòng)脈夾層等都具有發(fā)病急，
2、病情 變化快，死亡率高的特點(diǎn)。早期快速診斷，及 時(shí)治療，可以顯著改善預(yù)后。,急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn),臨床常見(jiàn)的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷以及胸腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。 第一時(shí)間未認(rèn)識(shí)到具有潛在威脅的疾病，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果（死亡）。 對(duì)于低?；颊哌M(jìn)行過(guò)度的檢查、治療則將帶來(lái)不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。,二、急性胸痛的病因,炎癥性疾病 內(nèi)臟缺血 腫瘤 機(jī)械壓迫和刺激及損傷 自主神經(jīng)功能失調(diào) 風(fēng)濕免疫性疾病 其他,病因,三、發(fā)病機(jī)制,肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維 脊髓后根的傳入纖維 支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、 支配氣管、支氣管及食管
3、的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維 隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等,胸 痛,與即刻疼痛有關(guān),K+、H+、組胺,與緩慢疼痛有聯(lián)系,緩激肽和5-羥色胺,化學(xué)物質(zhì),放射性疼痛,內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱為放射性疼痛 心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；少見(jiàn)心絞痛類型-放射至上腹部或下頜 膽絞痛放射到右肩背,四、急診常見(jiàn)胸痛特點(diǎn)及識(shí)別,急性冠脈綜合征,Acute Coronary Syndrome（ACS）是冠心病心肌缺血發(fā)作過(guò)程中的一個(gè)類型，是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。,CK- MB或肌鈣蛋白升高
4、STEMI,肌鈣蛋白升高NSTEMI 或者不升高UAP,25%,75%,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài) 死亡率高,主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng),高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化,創(chuàng) 傷,遺傳性疾病,先天性主動(dòng)脈畸形,特發(fā)性主動(dòng)脈 中層退性變,病 因,主動(dòng)脈 夾 層,X線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。 UCG CT、核磁（MRI) 主動(dòng)脈造影 診斷的準(zhǔn)確率,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。 常有誘因：心臟病、
5、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷,自發(fā)性氣胸,頸-心綜合癥,壓迫,脊髓和脊髓血管,交感神經(jīng)細(xì)胞的功能障礙,頸椎病變,椎基底動(dòng)脈供血不足,延髓,反射性冠狀動(dòng)脈痙攣收縮,頸椎,刺激,引起酷似器質(zhì)性心臟病征象 如心悸、胸悶及胸痛等臨床癥候群。,頸-心綜合癥,文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，18.453.6% 頸椎病患者合并冠心病。 疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無(wú)ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時(shí)，硝甘無(wú)效，X線檢查缺診。,主動(dòng)脈瓣病,主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）和 (或) 關(guān)閉不全（AI）均可引起心絞痛樣發(fā)作 主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作
6、胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上 發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速及呼吸加快等 心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音 超聲心動(dòng)圖有助于診斷,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見(jiàn) 胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。氣悶或呼吸不暢或嘆息 胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動(dòng)、一點(diǎn)痛 疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動(dòng)后反感舒適 硝酸甘油無(wú)效，或在10多分鐘才見(jiàn)效 患者易激動(dòng)，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等 應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷,食管疾病,食管炎、食管裂孔疝、食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等 疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加劇 常伴有吞咽困
7、難 食管的胸痛和勞力無(wú)關(guān),急性胸膜炎,多由感染所致，結(jié)核性常見(jiàn) 尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇 滲出性胸膜炎時(shí)，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患,膽道疾病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥） 膽道疾病與冠心病均是常見(jiàn)病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛,早期識(shí)別高危胸痛,識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度：早期篩出高?；颊呔G色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用 胸痛中心：建立一系
8、列胸痛診療程序,高危 胸痛 低危,急診常見(jiàn)的高危胸痛 (High-risk Chest Pain),高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,高危胸痛患者 1. 急性冠脈綜合征（ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI,GRACE研究 14個(gè)國(guó)家、95家醫(yī)院入選“ACS ”患者 11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%,2. 主動(dòng)脈夾層 撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應(yīng)，休克。 不治療者早期死亡率每
9、小時(shí)達(dá)1%。 治療：鎮(zhèn)靜 控制血壓 控制心率 介入與外科治療,3. 肺栓塞（PE） 癥狀，ECG，血?dú)夥治?，D-dimer，UCG， 肺通氣/灌注掃描 ，螺旋CT 治療：以抗凝為主。大塊肺栓塞，有血流 動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者溶栓，導(dǎo)管碎栓 預(yù)防復(fù)發(fā)：,低危胸痛患者 1消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎 食管痙攣 消化性潰瘍等 2骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?肌肉疼痛 肋間神經(jīng)痛等 3帶狀皰疹 4精神因素： 恐懼、抑郁,五、急性胸痛診斷思路與治療策略,診斷基本思路,篩選可能危及生命的高?；颊?，剔除低?；颊?，避 免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用 病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等） 區(qū)分胸痛系心源性或非心源性 判斷
10、危險(xiǎn)度,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈
11、夾層）,急診胸痛的處理原則,快速識(shí)別高?；颊?迅速進(jìn)入快速救治綠色通道 剔除幾乎沒(méi)有或沒(méi)有威脅生命疾病的患者 對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件 國(guó)外建立疼痛中心 建立一系列胸痛診療程序,急性冠脈綜合征 ACS,案例1,不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina Pectoris，UAP） 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI） 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血
12、區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。,ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化,急性冠脈綜合征,再灌注 治療,院前 處理,挽救心肌,溶栓治療 介入治療 外科手術(shù),急性冠脈綜合征救治流程,STEMI處理：及早、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相 關(guān)血管（IRA），恢復(fù)冠脈血流，最大限度的降低 死亡率。 A. 再灌注： fibrinolytic treatment 6 h以內(nèi) .30個(gè)/1000例 7-12 h20個(gè)/1000例 12 h 無(wú)明顯獲益 盡早啟動(dòng)纖溶治療 call to needle 90 min內(nèi) door to needle 30 min內(nèi) 直接PCI：優(yōu)勢(shì)與條件 纖溶+PCI B. 輔助抗栓治療,早期
13、溶栓，早期介入,第一代藥物 鏈激酶（SK）和尿激酶（UK） UK：劑量為150萬(wàn)U，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注。 SK：建議150萬(wàn)U于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。 第二代藥物 重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA） 國(guó)際給藥法：100mg首先靜脈注射15mg，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。 國(guó)內(nèi)給藥法：50mg首先靜脈注射8mg，繼之42mg在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注。,90-分鐘 再通率,Patency (%),UK+iv heparin,SK+IV heparin,Rt-PA,Rt-PA,(N=293),(N=283),(N=292),(N=299),29%,28%,57%
14、,32%,28%,60%,54%,27%,81%,46%,32%,78%,TIMI 2 TIMI 3,100mg,50mg,直接PCI,如果即刻可行且能及時(shí)進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間90min)，對(duì)癥狀發(fā)病12 h內(nèi)的患者 年齡75歲，在發(fā)病36 h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生18 h內(nèi)完成者 癥狀發(fā)作12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫(Killip 級(jí)) 常規(guī)支架置入,PCI,轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 高危STEMI患者就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院 溶栓后緊急PCI
15、年齡75歲、發(fā)病36 h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病12 h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(Killip 級(jí))；有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常 擇期PCI 早期溶栓成功或未溶栓患者(24h),藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用 DES可較裸金屬支架(BMS)進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無(wú)顯著差別 必須評(píng)價(jià)患者是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性 推薦DES有選擇地在再狹窄危險(xiǎn)性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。,ST段不抬高的ACS A. 抗栓不溶栓 B.危險(xiǎn)分層 C.早期保守治療與早期有創(chuàng)策略 高?；颊咴缙谟袆?chuàng)
16、策略 反復(fù)缺血發(fā)作（強(qiáng)化治療基礎(chǔ)上） 肌鈣蛋白；ST段壓低；胸痛時(shí)心功能不全 癥狀或體征；負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性；UCG EF40%； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；6 個(gè)月內(nèi)PCI；CABG術(shù)后。 D.早期血脂干預(yù),不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療,ST段不抬高的急性冠脈綜合征,抗 栓,肝素 低分子肝素 水蛭素 華法令等,阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑,抗血小板,抗凝,ST段不抬高的急性冠脈綜合征,抗缺血,硝酸酯類,阻滯劑,鈣拮抗劑？,ST段不抬高的急性冠脈綜合征,控制 危險(xiǎn)因素,高血壓,血脂紊亂：他汀類,糖尿病,案例2 肺動(dòng)脈栓塞,肺動(dòng)脈栓塞-超高速C
17、T,肺動(dòng)脈栓塞-危險(xiǎn)性評(píng)估,出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP90mmHg或血壓15min下降40mmHg以上且非心律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危 在血壓正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性（cTnT，NT-proBNP）為中危且二者均為陽(yáng)性的危險(xiǎn)性更大 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危,可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程,可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程,肺動(dòng)脈栓塞的治療,支持治療 溶栓治療 手術(shù)治療 抗凝治療 肺動(dòng)脈栓塞-長(zhǎng)期抗凝及后續(xù)治療 靜脈濾網(wǎng)植入術(shù),案例3 急性主動(dòng)脈綜合征,主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫 主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍,主動(dòng)脈夾層-
18、分型,DeBakey 型,DeBakey 型,DeBakey 型,Stanford A型,Stanford B型,主動(dòng)脈夾層-輔助檢查,主動(dòng)脈潰瘍-輔助檢查,急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦,2010年ACC/AHA 胸主動(dòng)脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南 診斷流程 治療療程,TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知,評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者 合并胸痛或腹痛癥狀 暈厥發(fā)作 灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血,TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽(yáng)性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)
19、脈瘤病史 高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛 高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài) 有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危。,TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估,低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動(dòng)脈影像學(xué)檢查TAD/AoD 中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其他特殊疾病，不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查TAD/AoD 高危：盡快安排外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MRI） 確診急性主動(dòng)脈綜合征進(jìn)入治療流程，
20、不能確診但無(wú)法完全排除，必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)。,TAD/AoD治療流程-啟動(dòng),確診后立即聯(lián)系外科會(huì)診，必要時(shí)安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診 雙上肢血壓評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、臥床休息 非休克狀態(tài) 控制心率：靜脈用受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標(biāo)心率60次/分 鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標(biāo)為胸痛消失 如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍120mmHg則給予靜脈用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標(biāo)為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求120mmHg 休克狀態(tài)：抗休克，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手術(shù),TAD/AoD治療流程-手術(shù),可選外科手術(shù)或介入治療手段,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理,積極的控制心率血壓及抗動(dòng)脈
21、粥樣硬化治療 手術(shù)處理存在爭(zhēng)議，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較大 發(fā)生破裂機(jī)會(huì)較少 通過(guò)血栓機(jī)化過(guò)程完成自身修復(fù),多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn) 快速的診斷與處理 避免高?；颊叩穆┰\及低?；颊叩恼`診 減少或防范不良事件發(fā)生 CPC（危險(xiǎn)分層，分流患者，早期處理）導(dǎo)管室CCU 手術(shù)室,胸痛中心（CPC）與快速通道 （Fast track）的建立,1.胸痛患者：患者就醫(yī)的意識(shí) 有胸痛上醫(yī)院 認(rèn)識(shí)誤區(qū) 2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；院前溶栓； 了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 3.調(diào)度中心：了解呼救者情況 決定需要首先處理的問(wèn)題 調(diào)度救援系統(tǒng)，必要時(shí)予救治措施的指導(dǎo) 4.救護(hù)車：院前監(jiān)測(cè)急救與轉(zhuǎn)送 5.醫(yī)院急診科或胸痛中心,加強(qiáng)社區(qū)宣傳，構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),小 結(jié),胸痛是急診常見(jiàn)癥狀，心血管急診占較大比例 危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸 鑒別診斷：臨床特點(diǎn) 重要輔助檢查 + 檢驗(yàn) 胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分, QQ:1792847214 Tel：13990885897,
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