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1、,羊水栓塞的護(hù)理查房,楊淑麗,主要內(nèi)容：,一 介紹病歷 二 羊水栓塞的定義 三 原因 四 病理生理 五 臨床表現(xiàn) 六 診斷 七 處理 八 護(hù)理措施 九 預(yù)防,基本情況：,患者，女性，30歲主訴：因G1P2孕35+3周，剖宮產(chǎn)陰道流血一天，無尿半天入院。入院后出現(xiàn)腹痛、腹脹，在當(dāng)?shù)?6：30行剖腹產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)雙胎活嬰。產(chǎn)后訴呼吸急促、頭痛、陰道流血、無意識改變，予縮宮、止血治療，陰道流血無改善，血壓下降，23：00行剖腹探查術(shù)，見腹腔內(nèi)大量血液，子宮收縮無力，行子宮切除術(shù)。,現(xiàn)病史：,意識朦朧狀，瞳孔等大等圓，對光反射存在， T35.2度、P141次/分、血壓在大劑量升壓（去甲腎上腺素+多巴胺）藥維
2、持下 10150mmHg、SPO2為84%。經(jīng)口氣管插管，予呼吸機(jī)輔助通氣，雙肺呼吸音粗，留置兩根腹腔引流管見少量暗紅色血性液體。予2013-08-24入ICU,既住史：,既往體健無高血壓及糖尿病無食物及藥物過敏史,入科診斷:,產(chǎn)后大出血 羊水栓塞 DIC 失血性休克,治 療：,予以止血、補(bǔ)液、升壓藥物、糾正凝血紊亂、抗炎、高通量血濾糾正電解質(zhì)紊亂、糾正DIC等對癥治療。,一、羊水栓塞定義：,在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。典型表現(xiàn)為：突然發(fā)作的低血壓、低氧血癥及凝血功能障礙為主。發(fā)病率：1：50001：8000產(chǎn)婦死亡率
3、70%-80%（在孕產(chǎn)婦死因順位中排列第三）,二、原因,羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮,好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、 過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)。誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤 剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)。,三、病理生理：,羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭,四、臨床表現(xiàn),發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生
4、于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)等。前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔 吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。1 心肺功能衰竭和過敏休克2 DIC引起的出血3 急性腎功衰竭,1.休克,是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺、有肺水腫咯血性泡沫樣痰，可發(fā)生昏迷和抽搐有13患者發(fā)病后死亡，另外13患者死于心肺功能衰竭。體癥：BP、P、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱,2.DIC,DIC引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后患者還快進(jìn)入凝血功能障礙階段，羊水栓塞DIC屬急性難以控制的廣泛
5、出血。以子宮大出血為主，大量陰道流血，切口滲血，全身皮膚粘膜出血，針眼出血，消化道出血。,3.急性腎功衰竭,由于全身循環(huán)衰竭，腎臟血流量減少，出現(xiàn)腎臟微血管栓塞，腎臟缺血引起腎組織損害。表現(xiàn)為尿少、無尿和尿毒癥征象。一旦腎實(shí)質(zhì)受損，可致腎功能衰竭。,六 診斷,1 血小板計(jì)數(shù)100 x109L。 2 凝血酶原時間的延遲，大于10秒就有診斷意義。 3 血漿低纖維蛋白原1、5g L。（取正常產(chǎn)婦血5ml放試管內(nèi)，置溫箱內(nèi)觀察8-12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者學(xué)液不易凝結(jié)。） 4 出、凝血時間延遲。,5 心電圖：彩色多普勒超聲心電圖檢查有右心房、右心室擴(kuò)大，心肌缺氧，排出量減少及心肌勞損等表現(xiàn)。6
6、 胸片：可能無異常表現(xiàn)，70%有肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點(diǎn)狀浸潤性陰影，沿肺門周圍分布。7 血氧飽和度：突然下降提示肺栓塞的問題。,8 肺動脈造影術(shù)：肺動脈造影術(shù)是診斷肺動脈栓塞最正確、有效、可靠的方法，可準(zhǔn)確確定肺栓塞的部位及范圍。但羊水栓塞起病急、發(fā)展快，一旦發(fā)生很快進(jìn)入呼吸窘迫、循環(huán)衰竭和DIC，多數(shù)來不及，而且病情也不允許行肺動脈插管診斷。,特殊性檢查： 母體循環(huán)或肺組織中羊水成分的檢測：在母血、子宮血管和肺組織中找到胎兒的鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、粘液作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。母血的陽性率在50%左右，尸檢的陽性率在73%。 乙酰氨基半乳糖抗原 (Sialyl Tn)檢測：胎糞及羊水中有Sialy
7、l Tn抗原，羊水栓塞時濃度顯著升高，通過TKH-2檢測孕婦血清中Sialyl Tn抗原早期診斷為羊水栓塞。,五、處理,臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治DIC 防治腎功能衰竭 預(yù)防感染,（一）改善低氧血癥,1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓： （1）罌粟鹼：首選，3090mg加在10%25%葡萄 糖夜20mliv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分 鐘一次 （3）氨茶鹼：250mg25%GS 20ml 緩慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%1
8、0%GS 250500ml iv/drip以0.3mg/min滴數(shù)為佳,（二）抗過敏,時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對抗過敏方法：1.氫化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度： 1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min
9、2.間羥胺 2080mg 10%GS 250500mliv/drip,2030滴/min,糾正心衰：,1.西地蘭 0.20.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時46小時再給1次。 2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負(fù)荷。3.營養(yǎng)心肌藥 糾正酸中毒：首先5%碳酸氫鈉250ml 靜滴，以動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測定監(jiān)測。,抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素, 以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用2550mg0.9%NS 100ml 靜滴，1小時內(nèi)滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml靜滴，用試管法作凝血時間測定,維持凝血時間在25 35分鐘左右
10、?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4 6g5%GS 100ml靜滴，1530分鐘內(nèi)滴完，維持每小時1克。補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。,（四）防治DIC,（五）防治腎功能衰竭,為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的血灌注量，血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時，應(yīng)給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡量采用血液透析急救措施,（六）預(yù)防感染,應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素,六 護(hù)理措施,專人護(hù)理，保持呼吸道的通暢，在搶救過程中正確有效及時完成治療計(jì)劃。留置導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，
11、觀察尿的排出量和性質(zhì)，及時反映情況。采取措施，防止腎功能衰竭。定時測量血壓、脈搏、呼吸，準(zhǔn)確地測定出血量，并觀察血凝情況，特別護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄情況和24h的出入量。防感染，在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無茵操作。,護(hù)理措施,正確使用大劑量抗生素，防止肺部和生殖道感染。配合做好實(shí)訓(xùn)室檢查，做好血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、魚精蛋白副凝試驗(yàn)、凝血時間測定血樣本。在反復(fù)觀察動態(tài)變化中做到遵照醫(yī)囑及時反復(fù)抽血送驗(yàn)。及時反映異常數(shù)據(jù)。產(chǎn)科護(hù)理觀察，羊水栓塞在胎兒娩出前或剛臨產(chǎn)而發(fā)生時，在改善母體呼吸循環(huán)功能，并糾正凝血功能障礙后，盡快結(jié)束分娩。,護(hù)理措施,胎兒不能及時娩出，應(yīng)立即做好剖宮產(chǎn)手術(shù)前的準(zhǔn)備，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口已開全或接近開全時發(fā)病應(yīng)及時做好陰道分娩及手術(shù)助產(chǎn)，準(zhǔn)備娩出兒。產(chǎn)后對無法控制的陰道流血患者，予以子宮切除術(shù)，做好腹部全子宮切除手術(shù)的前后準(zhǔn)備和護(hù)理。切除子宮可減少胎盤剝離面大血竇的出血，控制病情不再繼續(xù)惡化。,七、預(yù)防,、不在宮縮時行人工破膜。2、宮縮間歇時人工破膜，以減少子宮頸管的小血管破損。3、掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上的開放性血管。4、掌握縮宮素應(yīng)用指征。5、對死胎、胎盤早期剝離等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察。6、避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。,謝謝,
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