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1、1,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防 蘇州市立醫(yī)院東區(qū)神經(jīng)內(nèi)科周沁,2,中國(guó)的卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻,高危因素,中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006),卒中復(fù)發(fā)率高,3,中國(guó)的卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻,中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006),腦血管病死亡率迅猛攀升,4,與時(shí)俱進(jìn)，首版中國(guó)缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2010 出臺(tái),中華神經(jīng)科雜志. 2010;43(2):154-160,2005腦血管病指南,2010缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南,卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù),5,缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防,腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于對(duì)腦卒中病因的診斷及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí) 不同的病因、病理生理機(jī)制、血管損傷的部位、危險(xiǎn)因素及依從性
2、，決定了患者腦卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)不同。應(yīng)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)分層。,6,應(yīng)該何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防,卒中后應(yīng)盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防，降低致殘率 二級(jí)預(yù)防越早，病人的依從性越好 二級(jí)預(yù)防越早，病人的二級(jí)預(yù)防效果越好,急診室是二級(jí)預(yù)防的第一戰(zhàn)線,7,中國(guó)缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2010 治療點(diǎn),危險(xiǎn)因素控制 非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療,8,危險(xiǎn)因素控制,高血壓糖尿病血脂異常吸煙飲酒肥胖體育活動(dòng)代謝綜合征,9,危險(xiǎn)因素控制高血壓,收縮壓每增加10mmHg,舒張壓每增加5mmHg,我國(guó)人群高血
3、壓對(duì)卒中發(fā)病影響度是西方人群的1.5倍,腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn),46%,49%,中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）,腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn),流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系,10,危險(xiǎn)因素控制高血壓,-24,-24,-21,-21,-24,-30,-20,-10,0,所有卒中,致死性卒中,非致死性卒中,心梗,總血管事件,P=0.005,P=0.08,P=0.01,P=0.03,P=0.01,事件發(fā)生率(%),包括7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，評(píng)估降壓治療對(duì)卒中患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的影響,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：降壓治療使卒中患者顯著獲益（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） 降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)
4、的益處主要來(lái)自于降壓本身（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,Stroke. 2003;34:2741-2749.,11,危險(xiǎn)因素控制高血壓,指南對(duì)降壓治療的建議,12,危險(xiǎn)因素控制高血壓,選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血 壓治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。 鈣通道阻滯劑較血管緊張素受體拮抗劑有明顯優(yōu)勢(shì)。一些薈萃研究也顯 示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或B受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。,指南對(duì)降壓治療的建議,13,美國(guó)缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2010 （新建議）,藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，根據(jù)藥物特性、作用機(jī)制，還要考慮患者的特點(diǎn)（比如顱外腦血
5、管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。┛赡苓m合某些特定藥物（a類(lèi)；B級(jí)證據(jù)）現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。ARB在卒中后二級(jí)預(yù)防中的地位未被確立。,14,危險(xiǎn)因素控制血糖, ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分強(qiáng)化降糖治療組(目標(biāo)水平HbA1c2.07 mmol/L, 應(yīng)將LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度40% (級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),SPARCLSPARCL-DM,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,20,指南建議3,對(duì)于有顱內(nèi)外動(dòng)
6、脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C40% (級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),ASAPATROCAPSPARCL-頸動(dòng)脈亞組,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,21,他汀類(lèi)藥物防治卒中的機(jī)制,22,危險(xiǎn)因素控制血脂,長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物總體上是安全的。他汀類(lèi)藥物治療前及治療中，應(yīng)定期 監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（供參 考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限時(shí)停藥觀察（ I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；老年患者如合并重要臟器
7、功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注 意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,指南對(duì)降脂治療的建議,23,危險(xiǎn)因素控制血脂,對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類(lèi)藥物（級(jí)推薦，B級(jí) 證據(jù)）。,指南對(duì)降脂治療的建議,24,危險(xiǎn)因素控制血脂小結(jié),所有降脂藥物中只有他汀能降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，他汀預(yù)防卒中的機(jī)制是降脂及多效性作用按危險(xiǎn)分層給予卒中患者積極的他汀治療,25,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,缺血性卒中病因分型 (TOAST),大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,非心源性缺血性卒中,26,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,對(duì)于非心源性栓塞性缺
8、血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,指南對(duì)抗血小板藥物治療的建議,27,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d） 、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作為首選藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,指南對(duì)抗血小板藥物治療的建議,28,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗
9、死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián) 合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,指南對(duì)抗血小板藥物治療的建議,29,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,單一阿司匹林（50-325mg/d ） （級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)） ，聯(lián)合使用阿司匹林25mg和緩釋雙嘧達(dá)莫200mg bid（級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)），單一氯吡格雷（75mg/d） （a級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）都可作為起始治療的選擇。根據(jù)患者危險(xiǎn)因素的多寡、費(fèi)用、藥物耐受性和其他臨床特點(diǎn)來(lái)做個(gè)體化選擇。,美國(guó)指南抗血小板治療的新建議,30,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,對(duì)于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推
10、薦，A級(jí)證 據(jù)）。,指南對(duì)抗凝藥物治療的建議,31,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，以下特殊情況下可考慮給予抗凝治療。如：主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,指南對(duì)抗凝藥物治療的建議,32,心源性栓塞的病因,缺血性卒中,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,急性心梗和左心室血栓,房顫,瓣膜性心臟病,心肌病與心力衰竭,33,心源性栓塞的抗栓治療,房顫,使用華法林者需經(jīng)常檢查INR并調(diào)整華法林劑量,指南建議：,34,心源性栓塞的抗栓治療,急性心梗和左心室血栓,指南建議：
11、,35,心源性栓塞的抗栓治療,瓣膜性心臟病,指南建議：,36,心源性栓塞的抗栓治療,心肌病與心力衰竭,指南建議：,37,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,不能口服抗凝劑的患者，推薦單獨(dú)使用阿司匹林 （級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）；聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷所帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)與華法令相同，因此不推薦用于對(duì)華法令有出血禁忌癥的患者 （級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） 有高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者（3個(gè)月內(nèi)有卒中或TIA史、CHADS2評(píng)分5-6、機(jī)械或風(fēng)濕性瓣膜?。?，如需要短暫中斷口服抗凝治療，可用低分子肝素皮下注射代替,美國(guó)指南對(duì)抗凝藥物治療的建議,38,大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療,癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%99%的患者，
12、推薦實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 50%69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥 狀、男性、年齡75歲的患者（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),39,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。不建議給頸動(dòng) 脈狹窄70%）的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于高齡患者行CAS要慎重（級(jí)推薦，B
13、 級(jí)證據(jù)）。,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療,41,大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療,癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少 1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療,42,特殊情況下腦卒中的藥物治療：,動(dòng)脈夾層 卵圓孔未閉 高同型半胱氨酸血癥,43,特殊情況下腦卒中的藥物治療：動(dòng)脈夾層,指南建議：,藥物治療失敗者考慮血管內(nèi)治療或手術(shù)治療,44,特殊情況下腦卒中的藥物治療：卵圓孔未閉,指南建議：,55歲以下不明原因的缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)該進(jìn)行卵圓孔未閉篩查(級(jí)
14、推薦，C級(jí)證據(jù))。充分藥物治療仍發(fā)生卒中或TIA患者則推薦血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(shù)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),45,特殊情況下腦卒中的藥物治療：卵圓孔未閉（美國(guó)推薦）,有卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（a級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） ；對(duì)于上述患者，缺乏充足的資料來(lái)判斷抗凝治療在二級(jí)預(yù)防上是與抗血小板治療相當(dāng)或優(yōu)于抗血小板治療（b級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于有卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者，現(xiàn)有資料不足以對(duì)是否行卵圓孔未閉封堵術(shù)作出推薦（b級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)） 。,46,特殊情況下腦卒中的藥物治療：高同型半胱氨酸血癥（美國(guó)推薦）,盡管補(bǔ)充葉酸可以降低同型半胱氨酸水平，可用于有高同型半胱氨酸血癥的缺血性卒中患者（b級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。沒(méi)有證據(jù)表明降低同型半胱氨酸水平能預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。,47,卒中患者,卒 中 再 發(fā),卒中再發(fā),遵循指南，預(yù)防卒中再發(fā)！,48,謝謝大家,
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