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1、,急診超聲的檢查與分析,分類(lèi),常見(jiàn)外傷性急診肝臟、脾臟、腎臟、胰腺損傷膀胱破裂 常見(jiàn)非外傷性急診急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔泌尿系結(jié)石腸套疊常見(jiàn)婦產(chǎn)科急診異位妊娠、前置胎盤(pán)、先兆流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),肝包膜下血腫,血腫呈無(wú)回聲區(qū)，后方有增強(qiáng)效應(yīng)；當(dāng)血腫內(nèi)有血塊和血液同時(shí)存在時(shí)，可伴有高回聲，并有飄浮現(xiàn)象。當(dāng)血腫纖維化時(shí)，回聲增強(qiáng)、增多。,肝破裂,肝破裂早期及5天后表現(xiàn),新鮮血腫是無(wú)回聲的，幾小時(shí)后因?yàn)槔w維蛋白和紅細(xì)胞聚集而表 現(xiàn)出片狀不均質(zhì)回聲增強(qiáng)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，幾天后隨著 病情發(fā)展血腫液化，實(shí)質(zhì)損傷區(qū)內(nèi)部伴有的形態(tài)不規(guī)則的混合性 回聲區(qū)或極低回聲，此時(shí)血腫會(huì)增
2、大，數(shù)月后血腫可呈囊性，其 中出現(xiàn)線狀回聲，纖維瘢痕或小囊腔樣改變會(huì)存在很長(zhǎng)時(shí)間，邊 界不清，晚期內(nèi)部呈無(wú)回聲，形態(tài)不規(guī)則，界限清晰早期急診超聲容易出現(xiàn)假陰性,肝破裂,肝破裂,肝破裂后形成動(dòng)靜脈瘺,脾破裂,早期新鮮脾破裂,1、脾真性破裂：脾包膜連續(xù)性中斷或不完整，脾臟增大變形，脾實(shí)質(zhì)與包膜下可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則無(wú)或低回聲區(qū)。2、包膜下破裂：脾包膜連續(xù)性未見(jiàn)中斷，局部隆起，包膜與脾實(shí)質(zhì)之間可見(jiàn)半月形或梭形、無(wú)或低回聲區(qū)，其中可有細(xì)小點(diǎn)狀回聲。脾實(shí)質(zhì)受壓。3、中央性破裂：脾外形不同程度增大，脾包膜連續(xù)性未見(jiàn)中斷，脾區(qū)內(nèi)出 現(xiàn)不規(guī)則的回聲減弱或增強(qiáng)區(qū)。,脾破裂,遲發(fā)性脾破裂：是脾包膜下破裂形成的血腫
3、和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周?chē)M織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破被膜或血凝塊而出現(xiàn)的延遲性。,脾破裂,自體脾移植的手術(shù) 方式各異，埋植的脾片大小、種植部位也不相同，但以脾組織片腹腔大網(wǎng)膜內(nèi)移植最為常用，生長(zhǎng)最好，成活率最高，脾組織結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)最早，因?yàn)樵诖缶W(wǎng)膜內(nèi)再生脾的靜脈回流與正常脾一樣匯人門(mén)靜脈，肝脾合作處理抗原符合解剖及生理，同時(shí)大網(wǎng)膜血管豐富，它可以通過(guò)擴(kuò)散方式(微環(huán)境)在新生血管形成前為移植物提供營(yíng)養(yǎng)，使殘存脾細(xì)胞具有再生能力。,腎外傷,腎臟外傷的最常見(jiàn)原因是鈍器傷，如交通事故、跌落、運(yùn)動(dòng)性外傷。體外震波碎石術(shù)，?？砂l(fā)生一過(guò)性不嚴(yán)重的血尿，不經(jīng)治療也可自愈。自發(fā)性腎周
4、圍血腫,腎外傷的臨床表現(xiàn)多樣，輕微的外傷僅引起顯微鏡下血尿；嚴(yán)重的外傷可引起肉眼血尿；若腎破裂可以嚴(yán)重出血，尿漏入腎周組織；若腎臟從含有腎動(dòng)、靜脈的腎蒂撕裂，則可引起大出血、休克和死亡。,腎外傷,超聲分為腎挫傷、腎包膜下血腫、腎全層裂傷、腎蒂損傷四種。一、腎挫傷聲像圖改變輕微，腎實(shí)質(zhì)可見(jiàn)散在局限性高回聲帶或較小的低回聲與無(wú)回聲區(qū)；二、腎包膜下血腫時(shí)，在包膜下可見(jiàn)條狀或帶狀液暗區(qū)，橫切面呈月牙形C形暗區(qū)；三、腎破裂時(shí)，腎體積增大、變形，局部腎被膜中斷，模糊不清，實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，或血塊形成的低回聲團(tuán)塊，回聲紊亂；四、腎全層裂傷并腎蒂損傷時(shí)，腎形態(tài)發(fā)生改變腹膜后可見(jiàn)血腫形成。,腎外傷,注意要
5、點(diǎn)：1、誤診一例床邊急診：脾破裂伴周?chē)^多血腫，部分血腫包繞左腎，較厚，腎實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，超聲診斷腎破裂，但泌尿科醫(yī)生以臨床導(dǎo)尿未見(jiàn)明顯出血，不支持腎破裂，后手術(shù)證實(shí)左腎未破裂。結(jié)論：尿出血很重要，與臨床醫(yī)生意見(jiàn)相左時(shí)應(yīng)反向思考2、一高處墜落傷，骨盆骨折、后腹膜血腫已確診，左腎包膜下血腫形成，腎實(shí)質(zhì)破裂？骨科及泌尿科醫(yī)生灌注重點(diǎn)是腎蒂處有無(wú)斷裂。若無(wú)則可骨科手術(shù)。結(jié)論：腎外傷時(shí)，腎蒂及腎門(mén)處應(yīng)仔細(xì)觀察。3、腎包膜下血腫時(shí)，應(yīng)注意腎實(shí)質(zhì)是否活動(dòng)出血點(diǎn)，血腫持續(xù)增大會(huì)撕裂腎蒂，造成腎門(mén)處血管大出血。,腸系膜損傷、胰腺損傷,腸系膜損傷較少見(jiàn)，多合并有其他器官損傷，臨床上難以診斷，通常通過(guò)剖腹探查確
6、診。對(duì)腹腔內(nèi)出血，在排除肝、脾、膀胱無(wú)損傷時(shí)，要密切注意有腸系膜損傷的可能。胰腺挫傷聲像圖表現(xiàn)為邊界模糊的低回聲胰腺斷裂傷時(shí)聲像圖顯示胰實(shí)質(zhì)局部或完全中斷，斷端間積液伴局部腺體腫脹回聲不均（胰腺損傷后小網(wǎng)膜囊積液是胰腺損傷最常見(jiàn)的間接征，聲像圖表現(xiàn)為胰胃分離，為邊界清晰的帶狀無(wú)回聲區(qū)）（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：車(chē)禍中的司機(jī)）,空腔臟器破裂,胃腸空腔臟器破裂，常有間接征象，多為定性診斷，定位不明確。因胃腸氣體進(jìn)入腹腔，造成膈下游離氣體強(qiáng)反射回聲（最好左側(cè)臥位，觀察膈下積氣）膀胱破裂： 1、腹腔及膀胱周?chē)灰?guī)則積液是診斷膀胱破裂的最直觀的間接征象。 2、膀胱壁連續(xù)中斷及尿液外流聲像是最重要的診斷依據(jù)。 3、經(jīng)尿
7、道置管注水時(shí)應(yīng)同時(shí)用超聲觀察導(dǎo)尿管位置 4、注意位于頸部和較小的裂口易因粘膜水腫或暫時(shí)性膀胱收縮而難以辨認(rèn)。,右下腹痛疼,臨床急腹癥要求超聲檢查者眾多，右下腹痛較為常見(jiàn)。右下腹區(qū)主要包括： 闌尾，回盲腸、右卵巢、右側(cè)輸卵管、右側(cè)輸尿管等。 但臨床上患者的右下腹痛的病因也較復(fù)雜，患者個(gè)體差異極大，且疾病變化是復(fù)雜、聯(lián)系和發(fā)展的，不能簡(jiǎn)單論該區(qū)痛絕對(duì)是該區(qū)的病變。要根據(jù)病史和病人個(gè)體的差異，結(jié)合圖像綜合分析才能提,膽囊及膽道系統(tǒng)結(jié)石,超聲檢查對(duì)膽總管中下段結(jié)石的診斷敏感性比cT低，容易受到肥胖和十二指腸氣體的影響注意胰管是否擴(kuò)張膽囊頸部結(jié)石因膽囊明顯增大擠壓顯示不清膽囊底部因膽囊皺褶顯示不清,膽囊
8、及膽道系統(tǒng)結(jié)石,膽總管占位性病變,腎及輸尿管結(jié)石,注意要點(diǎn)：1、臨床癥狀明顯，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史（痛疼及血尿）2、臨床支持，即使腎無(wú)積水也應(yīng)仔細(xì)觀察輸尿管上中下段（沒(méi)有造成梗阻的結(jié)石）,輸尿管下段 結(jié)石,急性單純性闌尾炎,急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性穿孔性闌尾炎（壞疽）闌尾周?chē)撃[形成,闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,闌尾炎,注意要點(diǎn)：1、尋找固定壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)） 轉(zhuǎn)移性腹痛是特點(diǎn)（80%）2、需與內(nèi)科急腹癥、外科急腹癥及婦科急腹癥鑒別 內(nèi)科包括：右下肺炎和胸膜炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎和局限性回腸炎 外科包括：急性膽囊炎及膽石癥、右輸尿管結(jié)石、急性梅克爾憩室炎、潰瘍穿孔 婦科包括：宮外孕、右卵巢囊
9、腫扭轉(zhuǎn)及濾泡破裂、右附件炎,闌尾周?chē)撃[,闌尾炎,特殊類(lèi)型闌尾炎：1、小兒急性闌尾炎：肌張力不夠（海霞做過(guò)一例）2、老人急性闌尾炎：反應(yīng)力低，癥狀及體征與病程不 符。3、妊娠期急性闌尾炎：闌尾與盲腸向上外后移動(dòng)，不易局限炎癥，易致彌漫性腹膜炎4、異位急性闌尾炎：包括肝上、左腹部、盆腔5、闌尾殘株炎：指已行闌尾切除之患者，由于闌尾根部留得過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后再次發(fā)炎。此癥與手術(shù)處理失誤有明顯關(guān)系 。,急性胰腺炎,臨床表現(xiàn)突發(fā)腹痛，向左肩、腰背部放射，反復(fù)嘔吐，腹膜炎體征，體溫正?；蛑卸劝l(fā)熱。國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：胰頭25cmm、胰體尾20 cm為胰腺腫大血淀粉酶發(fā)病后612h，開(kāi)始升高，1224h達(dá)高峰，持續(xù)35d后
10、恢復(fù)正常。尿淀粉酶活性升高較血淀粉酶稍遲，一般于發(fā)病后1224h開(kāi)始增高，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多數(shù)病例持續(xù)310d后恢復(fù)正常。 血清淀粉酶值明顯升高500U/dl（正常值dl,1.胰腺腫大，形態(tài)飽滿，內(nèi)部回聲 減低2.胰腺前方可見(jiàn)積液,急性胰腺炎,外漏的胰液、血液及壞死物質(zhì)刺激胰腺周?chē)Y(jié)締組織增生可形成胰腺假性囊腫，多見(jiàn)于胰腺體尾部，呈邊界欠清形態(tài)不規(guī)則的混合回聲包塊帶,腸梗阻,臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣。超聲圖像：1、腸管擴(kuò)張，小腸內(nèi)徑3cm 、 結(jié)腸內(nèi)徑5cm。2、腸黏膜皺襞水腫、增厚，“鍵盤(pán)征”、“琴鍵征”。3、蠕動(dòng)異常，早期增強(qiáng)，晚期麻痹消。4、腹腔積液，短期內(nèi)液體增加-腸絞
11、窄。,腸梗阻,小腸粘膜皺襞密集是空腸,小腸粘膜皺襞較少的是回腸,腸梗阻,擴(kuò)張結(jié)腸,擴(kuò)張小腸,腸梗阻,臨床價(jià)值：結(jié)合X線腹部平片大多數(shù)可以確診，超聲檢查腸梗阻意義在于：1、超聲能早于X線發(fā)現(xiàn)，因?yàn)楣Ｗ柙缙?，擴(kuò)張的腸管內(nèi)只有液體，尚無(wú)明顯氣體，因缺乏氣體和液體對(duì)比，X線檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。2、超聲檢查能提示某些腸梗阻的病因，如腸腫瘤、腸套疊、腸外疝嵌頓等。3、超聲能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔有無(wú)游離液體及量的多少，如在短期內(nèi)積液明顯增多，腸管壁水腫增厚明顯，此時(shí)疼痛可有所減輕，臨床易誤診為病情好轉(zhuǎn)，而超聲征象能明確提示病情惡化，發(fā)生腸絞窄。,腸套疊,分原發(fā)性與繼發(fā)性： 原發(fā)性：由嬰幼兒多見(jiàn)，由腸管蠕動(dòng)功能紊亂引起
12、； 繼發(fā)性：由消化道畸形，腫瘤，息肉等引起病理： 腸套疊的外部稱(chēng)為鞘部，里面部分為套入部，套入部進(jìn)入鞘部的同時(shí)有的腸系膜也牽入，造成腸系膜血管受壓，使套入部腸管缺血、絞窄而壞死。病理分型： 回盲型：回盲部套入結(jié)腸 回結(jié)型：回腸套入結(jié)腸 回回 結(jié)腸型：小腸套小腸，結(jié)腸套結(jié)腸或套入小腸有套結(jié)腸,腸系膜動(dòng)脈栓塞,患者起病急驟，出現(xiàn)癥狀與體征不相符的劇烈腹痛，伴房顫的器質(zhì)性心臟病，胃排空異?？哼M(jìn)，即腸系膜動(dòng)脈栓塞臨床特征三聯(lián)征。需與急性腸系膜上靜脈血栓形成鑒別，后者早期癥狀可由緩轉(zhuǎn)急，由輕變重。 可見(jiàn)門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。需與膽道蛔蟲(chóng)鑒別需與網(wǎng)膜反轉(zhuǎn)鑒別,感染性回-盲腸炎和腸系膜淋巴結(jié)炎,
13、回-腸盲腸炎：發(fā)病率非常高，是闌尾炎的 倍。超聲特有表現(xiàn)為回腸末端和盲腸的黏膜層及黏膜下層彌漫性增厚，腸系膜淋巴結(jié)增大， 示增厚的腸壁及增大的腸系膜淋巴結(jié)可見(jiàn)星點(diǎn)狀血流信號(hào)。腸系膜淋巴結(jié)炎：典型的兒童疾病，年輕人及成人少見(jiàn)，多繼發(fā)于呼吸道、腸道感染。其臨床體征與闌尾炎相似 ，高頻超聲能清晰顯示臍周及右下腹腸間呈簇狀、串珠狀分布的多個(gè)淋巴結(jié)， 示淋巴結(jié)血供豐富。淋巴結(jié)長(zhǎng)徑大小5-10mm占10，1020mm占80%，20mm占10，多呈長(zhǎng)橢圓形，大部分表現(xiàn)為低回聲，部分似無(wú)回聲，結(jié)構(gòu)顯示清，US值20-27，CDFI或PDI可清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注。,感染性回腸盲腸炎和腸系膜淋巴結(jié)炎,回腸遠(yuǎn)端
14、的腸系膜淋巴結(jié)又常豐富，內(nèi)容物由于回盲瓣作用，在回腸遠(yuǎn)端停留時(shí)間長(zhǎng)，毒素及細(xì)菌代謝物易被回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)吸收，因此腸系膜淋巴結(jié)腫大多發(fā)生于回腸遠(yuǎn)端的腸系膜。,消化性潰瘍穿孔,消化性潰瘍穿孔：為臨床常見(jiàn)的危重急腹癥，其臨床表現(xiàn)為突發(fā)性腹部劇烈疼痛，部分合并腹肌緊張、壓痛、反跳痛，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下降等癥狀。典型的消化性潰瘍超聲聲像圖可見(jiàn)恒定的氣體強(qiáng)回聲從胃腸腔延伸至發(fā)生潰瘍的胃腸壁并嵌頓于壁間，如果發(fā)生穿孔則可見(jiàn)潰瘍局部胃腸壁的連續(xù)性中斷，或可見(jiàn)“氣道”（可見(jiàn)氣體樣強(qiáng)回聲經(jīng)潰瘍穿孔處逸出至腹膜腔的高處）。而腹腔游離氣體的超聲聲像圖特征為無(wú)回聲暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)線條狀或點(diǎn)片狀閃爍強(qiáng)回聲
15、，緊貼于前腹壁，其后伴多重反射征。,1、宮外孕2、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 3、急性盆腔炎其中以宮外孕表現(xiàn)最急，最重，是婦科常見(jiàn)病中最容易危及患者生命的疾病?；颊呖赡茉诰驮\時(shí)表現(xiàn)為腹痛和休克，因此要求醫(yī)生必須當(dāng)機(jī)立斷，作出診治措施，否則病人會(huì)因?yàn)槭а^(guò)多而死亡。,常見(jiàn)婦科急腹癥,宮外孕,注意掃查肝腎隱窩、脾腎隱窩及兩側(cè)膈下積液情況仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),臨床表現(xiàn)：急性痛苦面，血壓正常，腹部軟，腹膜刺激征局限于下腹一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌緊張輕或者無(wú)。超聲見(jiàn)較大囊性腫塊，早期張力可以不大,注意要點(diǎn)：與膀胱鑒別 （臨床醫(yī)生最看重這點(diǎn)）,超聲表現(xiàn)： 1. 急性子宮內(nèi)膜炎，子宮肌炎： 輕度：子宮無(wú)改變或略增大，內(nèi)膜回聲略增高。 重度：子宮增大，壁厚，宮腔內(nèi)少量積液。 伴有附件炎和盆腔積液的表現(xiàn)2. 急性附件炎。 輕度：經(jīng)腹超聲無(wú)明顯變化，陰道超聲可見(jiàn)輸卵管輕度增厚。 重度：雙側(cè)輸卵管增粗，管壁回聲增強(qiáng)增厚。卵巢增大，盆腔可有積液。 3、盆腔積膿 盆腔內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則的不均質(zhì)包塊，內(nèi)部可有囊實(shí)混合回聲，后方回聲增高。,急性盆腔炎,,
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