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1、全麻病人蘇醒期躁動(dòng) 原因及對(duì)策,全身麻醉患者在麻醉藥物停用1030min至手術(shù)完畢后，一般可在短時(shí)間內(nèi)喚醒，但也可出現(xiàn)意識(shí)不清、嗜睡、定向障礙，甚至躁動(dòng)不安等腦功能障礙。,大多數(shù)病人麻醉蘇醒期分為四個(gè)階段：,第二階段,第一階段,麻醉深度減淺，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù),出現(xiàn)自主呼吸，逐漸能自行調(diào)整,呼吸道反射恢復(fù),清醒,定 義,全麻病人蘇醒期躁動(dòng)(EA，emergenceagitation) ： 為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮，躁動(dòng)和定向障礙并存，出現(xiàn)不恰當(dāng)行為，如肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作、語(yǔ)無(wú)倫次、無(wú)理性言語(yǔ)、哭喊或妄想思維等。,EA是我們臨床工作中經(jīng)常碰到的問(wèn)題，可能會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)許多并發(fā)癥
2、，如若處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，甚或危及患者的安全。熟悉全麻病人蘇醒期躁動(dòng)對(duì)病人的危害、發(fā)病原因、機(jī)制、預(yù)防及其處理對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。,臨床表現(xiàn),臨床癥狀,6.患兒常表現(xiàn)為激惹、不能停止的哭鬧和無(wú)法安慰等,1.患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)，興奮，極度煩躁、掙扎,5.表現(xiàn)為劇烈的不協(xié)調(diào)“拍擊”樣運(yùn)動(dòng),4.多動(dòng)、譫妄，有的病人試圖坐起。,2.氣管導(dǎo)管的刺激不能耐受，有嗆咳，企圖拔除氣管導(dǎo)管,3.心率增快，血壓升高，呼吸淺慢，血氧飽和度下降,引起全麻蘇醒期躁動(dòng)的因素及其可能機(jī)制,一、麻醉用藥,術(shù)前用藥 如東莨菪堿、巴比妥類(lèi)藥物。東莨菪堿可致術(shù)后定向障礙及躁動(dòng)不安，阿托品也可致術(shù)后譫妄。,一、麻醉用
3、藥,靜脈麻醉藥麻醉誘導(dǎo)藥物與術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生存在一定的關(guān)系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉作麻醉誘導(dǎo)者，其術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率依次為17.19%、32.03%和43.75%，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率均較高，而咪唑安定誘導(dǎo)躁動(dòng)發(fā)生率為16.25%，低于上述3種藥物。,一、麻醉用藥,靜脈麻醉藥氯胺酮屬于苯環(huán)己哌啶衍生物，屬于非巴比妥類(lèi)速效靜脈麻醉藥，它能夠選擇性地阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)向丘腦和大腦皮層傳導(dǎo)，起效快，作用時(shí)間短，常用于小兒手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。但氯胺酮對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)則表現(xiàn)出興奮作用，致使大腦功能呈現(xiàn)分離狀態(tài)，產(chǎn)生分離麻醉的現(xiàn)象。全麻后幻覺(jué)發(fā)生率高，在麻醉蘇醒期藥物的抑制作用逐漸消退，但大腦皮層興奮性反而逐漸增
4、強(qiáng)， 機(jī)體應(yīng)激性高，患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率也高。,一、麻醉用藥,吸入麻醉藥吸入麻醉藥具有容易控制、誘導(dǎo)和蘇醒快的特點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用比較廣泛。地氟醚、七氟醚、異氟醚、安氟醚是臨床上常用的吸入麻醉藥，但是吸入麻醉藥容易導(dǎo)致病人在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)。臨床研究中，研究者發(fā)現(xiàn)異氟醚和安氟醚在引起病人蘇醒期躁動(dòng)的作用是一樣的。地氟醚和七氟醚術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率也較高。,二、術(shù)后不良刺激,術(shù)后各種不良刺激是病人全麻蘇醒期躁動(dòng)的最常見(jiàn)的原因，各種不良刺激引起術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生比例， 疼痛占99.44、氣管導(dǎo)管的刺激占65.77， 尿管刺激占11.11， 心理應(yīng)激占15.55，制動(dòng)不當(dāng)占4.44，而前三種刺激引起的多
5、數(shù)是輕、中度的躁動(dòng)，心理應(yīng)激多數(shù)是中度的躁動(dòng)。,三、術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦水腫、顱內(nèi)壓增高，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、心律失常，其它胃脹氣，尿潴留等并發(fā)癥均可以引起病人全麻蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)。生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等，這些均可引起躁動(dòng)或譫妄。其他的原因：低溫，膀胱，尿管的刺激等，這些原因需要我們?cè)谂R床工作中仔細(xì)觀察排除。,四、術(shù)后催醒用藥,術(shù)后蘇醒延遲的病人運(yùn)用催醒藥常會(huì)增加全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，有研究結(jié)果表明用多沙普侖進(jìn)行催醒會(huì)增加蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。多沙普侖是非特異性的呼吸興奮藥和全麻催醒藥，可直接興奮延
6、髓呼吸中樞，使呼吸頻率及潮氣量加快加大，同時(shí)有興奮交感神經(jīng)的作用但并非某種麻醉藥的特殊拮抗劑。,五、性別和年齡,兒童和年輕人發(fā)生全麻蘇醒期躁動(dòng)的比率要高于其它年齡段的病人。術(shù)后躁動(dòng)的患者男性發(fā)生率為27.81，明顯多于女性14.39。,六、與麻醉相關(guān)的其他原因,1.快速蘇醒 吸入性麻醉藥物短期內(nèi)濃度急劇下降，拔管的時(shí)機(jī)掌握不合適，病人知曉，患者感覺(jué)已經(jīng)恢復(fù)，但是意識(shí)尚未完全恢復(fù)，對(duì)外界刺激呈高敏狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)?？焖偬K醒所導(dǎo)致的EA延長(zhǎng)了病人停留于麻醉復(fù)蘇室的時(shí)間，因此利弊相抵，并無(wú)特別優(yōu)勢(shì)。但是也有一部分學(xué)者認(rèn)為，快速蘇醒和EA并無(wú)太大關(guān)聯(lián)。,六、與麻醉相關(guān)的其他原因,2. 肌松
7、藥的殘留作用。肌松藥殘留可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)，有條件時(shí)可行肌松監(jiān)測(cè)，或者拮抗肌松。,六、與麻醉相關(guān)的其他原因,3.術(shù)后止痛的不完善。各個(gè)病人對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)不一，不同個(gè)體存在對(duì)麻醉藥物的敏感性差異，某些生理，病理以及藥理因素會(huì)影響腦組織對(duì)麻醉藥物的敏感性，常規(guī)的用藥不能滿(mǎn)足所有病人的要求，在麻醉蘇醒期有相當(dāng)多的病人訴傷口疼痛難忍，這也是比較明確的一種引起躁動(dòng)的原因。,七、手術(shù)原因,可能與手術(shù)部位有關(guān)，在耳鼻喉科手術(shù)、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作，在兒童既往有耳、扁桃體、鼻、頸、喉等部位手術(shù)病史時(shí)，蘇醒期躁動(dòng)及情緒不穩(wěn)發(fā)生率較高。體外循環(huán)等手術(shù)操作所致的微量空氣
8、腦血管栓塞，可以引起術(shù)后精神運(yùn)動(dòng)以及神經(jīng)功能障礙，此類(lèi)手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)術(shù)后發(fā)生譫妄的機(jī)率越高。,八、病人本身的因素,1.病人的年齡 流行病學(xué)的研究表明，EA發(fā)生率以學(xué)齡前兒童和老年人發(fā)生為多見(jiàn)。2.術(shù)前的焦慮狀態(tài) 術(shù)前過(guò)度緊張，對(duì)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度擔(dān)憂(yōu)，均可增加EA的發(fā)生。在兒童這方面的研究比較多，術(shù)前焦慮狀態(tài)的評(píng)估采用耶魯焦慮分級(jí)（mYPAS），研究表明術(shù)前焦慮和術(shù)后EA有一定的正相關(guān)性。,八、病人本身的因素,3.與生俱來(lái)的對(duì)麻醉藥物的興奮 包括吸入麻醉藥物，術(shù)中一些催眠鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類(lèi)藥物的使用，這可能與病人的遺傳有關(guān)，需要進(jìn)一步探討。4.既往有酒精成癮、阿片類(lèi)藥物成癮，麻醉蘇醒期會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似
9、戒斷綜合癥的表現(xiàn)。有長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物的病人，EA發(fā)生率較一般病人高。,躁動(dòng)對(duì)病人的危害,目前對(duì)躁動(dòng)程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)尚不一致，常用的包括以下幾種 :Ramsay鎮(zhèn)靜程度的評(píng)分法 1分 焦慮或焦躁不安或兩者均有 2分 合作,定合力正常,安靜 3分 僅對(duì)指令有反應(yīng) 4分 入睡,但對(duì)擊眉間或強(qiáng)聲刺激有敏感反應(yīng) 5分 入睡,但對(duì)擊眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍 6分 無(wú)反應(yīng),鎮(zhèn)靜躁動(dòng)分級(jí)法,7.危險(xiǎn)躁動(dòng) 病人試圖拔出氣管導(dǎo)管或?qū)蚬?，翻過(guò)床欄，擊打工作人員，在床上翻來(lái)翻去 6.非常躁動(dòng) 雖然經(jīng)常提醒限制的條件，但是不能平靜，需要身體制動(dòng)，經(jīng)常咬氣管導(dǎo)管 5.躁動(dòng) 適度的躁動(dòng)，嘗試著坐起來(lái)，聽(tīng)從口頭指令 4.平靜
10、并且合作 平靜，很容易醒，可以服從指令 3.安靜 難于喚醒，呼喚或搖動(dòng)可以叫醒，但停止后又入睡，可以服從簡(jiǎn)單的指令 2.非常安靜 可以本能的移動(dòng)，身體刺激可喚醒，但不能交流和服從指令 1.不能喚醒 對(duì)刺激沒(méi)有或稍微有點(diǎn)反應(yīng)，不能交流或服從指令。,躁動(dòng)分級(jí)法,1 平靜睡眠 2 清醒，平靜 3 易怒，異激惹，哭喊 4 難以安慰，無(wú)法控制的哭喊 5 無(wú)法安靜，迷惑，譫妄 評(píng)分為4 分或5 分的大多需要藥物干預(yù)。,躁動(dòng)程度,輕度：吸痰等刺激時(shí)稍躁動(dòng);中度：無(wú)吸痰刺激時(shí)也有掙扎,但程度不劇烈,不需要醫(yī)護(hù)人員制動(dòng);重度：劇烈掙扎,需多人按住。,躁動(dòng)對(duì)病人的危害,EA 不論是對(duì)病人本身以及某些需要術(shù)后安靜的
11、手術(shù)都可能造成極大的危害，也對(duì)醫(yī)護(hù)人員的人員配置產(chǎn)生了極大的干擾。一些病人躁動(dòng)非常嚴(yán)重時(shí)會(huì)有暴力傾向，例如拔除靜脈留置針、氣管導(dǎo)管、引流管、尿管、胃管、肢體的不自主運(yùn)動(dòng)以及抬高身體有可能會(huì)造成窒息、手術(shù)切口裂開(kāi)、手術(shù)部位出血、傷口縫線斷裂、尿潴留，而醫(yī)護(hù)人員亦需要較多的人力來(lái)處理。,躁動(dòng)對(duì)病人的危害在病人躁動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，病人的循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增加，導(dǎo)致血壓升高，心率增快，心律失常等各種心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)一些心功能較差或合并有其他心腦血管疾病的病人是極其不利的。在一些術(shù)后要求病人安靜的手術(shù)，例如脊柱外科的手術(shù)、腦外科的手術(shù)、耳鼻喉科的一些手術(shù)，一旦病人躁動(dòng)而未得到及時(shí)處理或處理不得當(dāng)，將對(duì)手
12、術(shù)效果造成極大的影響。此外，跌落地上有可能引起骨折，扭傷等。因此如何根據(jù)高危因素來(lái)評(píng)判躁動(dòng)的發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生，發(fā)生時(shí)能根據(jù)各個(gè)病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?，是我們?yīng)該關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。,保持呼吸道通暢，維持呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)及各個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡,4,全麻蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防,一、術(shù)前預(yù)防,（一）術(shù)前心理干預(yù)： 術(shù)前的訪視工作需要耐心細(xì)致，除了評(píng)估患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及耐受能力以外，應(yīng)該和病人進(jìn)行良好溝通，盡量消除其對(duì)麻醉和手術(shù)的不解以及恐懼。對(duì)于小兒患者，則應(yīng)該和其家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，囑其對(duì)患兒進(jìn)行耐心的解釋。,一、術(shù)前預(yù)防,（二）術(shù)前用藥 術(shù)前訪視時(shí)根據(jù)各個(gè)病人情況給出合理的術(shù)前醫(yī)囑。在一些精神緊張難以配
13、合的患者、老年病人以及小兒慎用苯二氮唑類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥物和抗膽堿能藥物（減少東莨菪堿的使用，一般盡量使用阿托品替代）。此外有報(bào)道術(shù)前使用咪唑安定可以減少EA，做到個(gè)體化用藥，盡量避免由于術(shù)前用藥不當(dāng)所致的EA。,二、術(shù)中預(yù)防,藥物預(yù)防 有對(duì)37 歲的小兒研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)結(jié)束前5min，給予右美托咪啶0.15g/kg 能有效的抑制術(shù)后躁動(dòng)。 也有些研究者發(fā)現(xiàn)在拔除氣管導(dǎo)管前靜脈給予曲馬多1-2mg/kg 可以預(yù)防手術(shù)拔管期躁動(dòng)。曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，而且與傳統(tǒng)的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥相比，曲馬多在治療劑量?jī)?nèi)不會(huì)引起有臨床意義的呼吸抑制。,二、術(shù)中預(yù)防,全麻藥物的配伍應(yīng)用 誘導(dǎo)及術(shù)中維持用藥。如果病人為EA
14、 發(fā)生的高危人群，那么誘導(dǎo)所用靜脈藥物應(yīng)該盡量避免使用依托咪酯，硫噴妥鈉等。在國(guó)外吸入性麻醉藥物除了全麻維持使用外在小兒誘導(dǎo)的使用是非常廣泛的，而在國(guó)內(nèi)盡管誘導(dǎo)使用較少，但是由于吸入麻醉藥物的發(fā)展快，優(yōu)點(diǎn)明確，使用也非常廣泛。因此我們?cè)谑褂梦肴樗幬锏耐瑫r(shí)應(yīng)該考慮如何能夠減少其所導(dǎo)致的EA，研究認(rèn)為術(shù)中復(fù)合使用異丙酚或許是一個(gè)有效的方法。,二、術(shù)中預(yù)防,有研究表明硬膜外麻醉復(fù)合全麻可預(yù)防全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，研究者認(rèn)為硬膜外復(fù)合全麻有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少全麻用藥，縮短蘇醒時(shí)間，而且易于開(kāi)展術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，有利于減輕病人術(shù)后的疼痛，而術(shù)后疼痛往往是病人術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的原因，因此可以降低全麻術(shù)后躁動(dòng)
15、的發(fā)生率。,三、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,不可否認(rèn)，手術(shù)對(duì)病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)較大的創(chuàng)傷，因此盡量將這個(gè)創(chuàng)傷所致的痛苦減少到最低，需要我們合理恰當(dāng)?shù)氖褂眯g(shù)后止痛，無(wú)論是靜脈還是硬外或者其他的給藥方式，都需要根據(jù)病人的情況來(lái)“滴定”給藥，觀察病人對(duì)藥物的反應(yīng)，在良好止痛的同時(shí)防止蘇醒延遲以及毒副作用的發(fā)生。在安全劑量范圍內(nèi)達(dá)到一個(gè)良好的止痛效果。,四、保持呼吸道通暢，維持循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及各個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡,在一些手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，病人情況較差，或者手術(shù)所致創(chuàng)傷較大的情況下，應(yīng)該圍手術(shù)期注意監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)，血?dú)?，水電解質(zhì)，防止因?yàn)榈脱跹Y，高碳酸血癥以及其他的水電解質(zhì)紊亂所致躁動(dòng)、譫妄。,全麻蘇醒期躁動(dòng)的處理
16、,全麻蘇醒期躁動(dòng)處理目前仍然是臨床上的難題。對(duì)發(fā)生躁動(dòng)的病人主要根據(jù)發(fā)生躁動(dòng)的原因，對(duì)癥處理，在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)原因的時(shí)候首先注意的是加強(qiáng)護(hù)理，防止意外事件的發(fā)生 。氣管導(dǎo)管的刺激、尿潴留的不良刺激也要給予處理，患者術(shù)后符合拔管的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可拔除氣管導(dǎo)管，減少其對(duì)病人的刺激。在消除病因后躁動(dòng)仍持續(xù)，在呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的情況下慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物，對(duì)于呼吸循環(huán)不穩(wěn)定得到糾正后的病人和無(wú)呼吸循環(huán)紊亂、低氧血癥的病人，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。,全麻蘇醒期躁動(dòng)的處理,對(duì)于EA 的發(fā)生我們還是可以根據(jù)以上相關(guān)高危因素來(lái)預(yù)防處理，對(duì)于易感人群謹(jǐn)慎用藥，盡量避免發(fā)生，并有充足的準(zhǔn)備工作，以便能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚怼?全麻蘇醒
17、期躁動(dòng)出現(xiàn)后的處理,首先要排除心腦血管意外、癲癇等腦部器質(zhì)性病變，排除肌松藥的殘留作用及術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善，然后再根據(jù)躁動(dòng)的情況來(lái)處理。保證供氧以及呼吸道的通暢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)系統(tǒng)；鎮(zhèn)靜藥物的使用：在成人較常使用的藥物有以下幾種，安定2.55 mg IV，氟哌啶醇成人0.55mg IV，但此藥爭(zhēng)議較大，因?yàn)橛胁糠植∪耸褂煤罂梢猿霈F(xiàn)椎體外系癥狀。,EA出現(xiàn)后的處理：,全麻蘇醒期躁動(dòng)出現(xiàn)后的處理,EA出現(xiàn)后的處理：在臨床工作中較常用到的還有Propofol，單次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大藥量。 阿片類(lèi)藥物的使用：包括嗎啡、芬太尼、度冷丁等，這類(lèi)藥物在臨床中使用也是比較普遍，使用時(shí)要根
18、據(jù)病人情況謹(jǐn)慎用藥，采用滴定用藥，以防發(fā)生中樞性呼吸抑制。其他用藥：例如可塞風(fēng)，曲馬多等，留置靜脈鎮(zhèn)痛泵等亦可減少EA。給藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸及生命體征變化。,結(jié)語(yǔ),全麻蘇醒期躁動(dòng)是一個(gè)比較常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，它所導(dǎo)致的不良反應(yīng)各位臨床醫(yī)生在工作中也深有體會(huì)。關(guān)于這個(gè)現(xiàn)象仍有許多問(wèn)題困擾我們，就發(fā)生的高危因素而言，從病人本身的原因到我們麻醉藥品的使用，均有很多不同的觀點(diǎn)，EA 易感因素的評(píng)估、EA 的發(fā)生機(jī)制、預(yù)防及治療，是我們未來(lái)工作中需要探討的難題之一。只有從EA的病因?qū)W開(kāi)始研究，從EA的發(fā)生機(jī)制，到高危因素，到臨床評(píng)級(jí)，再到治療，這樣才能真正的解決這個(gè)困惑我們的臨床問(wèn)題，進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量。,謝謝！,
全麻病人蘇醒期
