VAP的預(yù)防--氣囊壓力監(jiān)測(cè) 技術(shù)【特制材料】

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1、1技術(shù)知識(shí) 氣囊的作用氣囊的作用 氣囊的類(lèi)型氣囊的類(lèi)型 氣囊的壓力氣囊的壓力u氣囊壓力的要求氣囊壓力的要求u氣囊壓力的影響因素氣囊壓力的影響因素u氣囊壓監(jiān)測(cè)的意義氣囊壓監(jiān)測(cè)的意義u氣囊壓力監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)氣囊壓力監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)u氣囊壓力監(jiān)測(cè)的方法氣囊壓力監(jiān)測(cè)的方法 氣囊放氣氣囊放氣2技術(shù)知識(shí)為規(guī)范我國(guó)人工氣道氣囊的管理，為規(guī)范我國(guó)人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組吸治療學(xué)組結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。其中的推薦意見(jiàn)依據(jù)其中的推薦意見(jiàn)依據(jù)20012001年國(guó)際感染論壇（年國(guó)際感染論壇（ISFISF）提出的）提出的Del

2、phiDelphi法法分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表標(biāo)準(zhǔn)（表1 1），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5 5個(gè)個(gè)3技術(shù)知識(shí)DelphiDelphi法（德?tīng)柗品ǎ┑暮诵姆ǎǖ聽(tīng)柗品ǎ┑暮诵氖牵和ㄟ^(guò)匿名的方式，進(jìn)行幾輪函詢是：通過(guò)匿名的方式，進(jìn)行幾輪函詢征求征求專家意見(jiàn)，組織者對(duì)每一輪專家意見(jiàn)進(jìn)行匯總、整理，經(jīng)過(guò)反饋使專家專家意見(jiàn)，組織者對(duì)每一輪專家意見(jiàn)進(jìn)行匯總、整理，經(jīng)過(guò)反饋使專家意見(jiàn)趨于一致，得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案。意見(jiàn)趨于一致，得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案。4技術(shù)知識(shí)5技術(shù)知識(shí)包括管體、氣囊、氣體閥6技術(shù)知識(shí)人工氣道是保證氣道通暢的有效

3、手段，人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救中發(fā)揮極為重要的作用在搶救中發(fā)揮極為重要的作用.建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊上滯留物。隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊上滯留物。Preface7技術(shù)知識(shí)Preface國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator ventilator associated associated pnemnonia,VAPpnemnon

4、ia,VAP）病原的重要來(lái)源）病原的重要來(lái)源111Frosr SA,Azeem A,Alexandrou E,et al.Subglottic secretion drainage for preventing ventilator associated pneumonia:a meta-analysisJ.Aust Crit Care.2013,26:180-1888技術(shù)知識(shí)Preface氣囊氣囊管理是人工氣道管理中管理是人工氣道管理中的一個(gè)重要的一個(gè)重要環(huán)節(jié)！環(huán)節(jié)！9技術(shù)知識(shí)根據(jù)氣囊內(nèi)壓力的大小分為低容量高壓氣囊、高容量低壓氣囊和等壓氣囊三種。低容量高壓氣囊的壓力很高。高容量低壓氣囊的壓力

5、可保持在足夠低的水平。但過(guò)度膨脹也會(huì)導(dǎo)致壓力過(guò)高。等壓氣囊隨外界大氣壓力和導(dǎo)管與氣管壁間隙自動(dòng)調(diào)節(jié)充盈度。目前臨床上應(yīng)用的均為高容量低壓氣囊。10技術(shù)知識(shí)11技術(shù)知識(shí)淘汰 順應(yīng)性較好順應(yīng)性較好 橢圓形橢圓形 與氣管粘膜與氣管粘膜接觸面積較大接觸面積較大 囊內(nèi)壓力等于囊內(nèi)壓力等于大氣壓大氣壓 自動(dòng)調(diào)節(jié)氣囊自動(dòng)調(diào)節(jié)氣囊的充盈度的充盈度 損傷較小損傷較小High volume low-High volume low-pressure balloonpressure balloon 高容低壓氣囊高容低壓氣囊Low volume high-Low volume high-pressure balloon

6、pressure balloon 低容高壓氣囊低容高壓氣囊Constant pressure Constant pressure balloonballoon等壓氣囊等壓氣囊12技術(shù)知識(shí)氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。氣囊壓力過(guò)低（充氣不足）造成潮氣量不足、誤吸等。氣囊壓力過(guò)大，會(huì)壓迫氣管粘膜導(dǎo)致?lián)p傷、甚至壞死。恰到好處地掌握氣囊的壓力至關(guān)重要。13技術(shù)知識(shí)研究結(jié)果顯示：患者在接受氣管插管前研究結(jié)果顯示：患者在接受氣管插管前8d8d內(nèi)，內(nèi)，氣囊壓力低于氣囊壓力低于20cmH20cmH2 2O O導(dǎo)致誤吸率明顯上升，導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生成為發(fā)生VAPVAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素【

7、2 2】2劉亞芳,賀麗君,任璐璐,等.人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床研究.護(hù)士進(jìn)修志,2011,26(7):584-586.14技術(shù)知識(shí) 理想壓力？理想壓力？影響因素？影響因素？壓力監(jiān)測(cè)？壓力監(jiān)測(cè)？15技術(shù)知識(shí)保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力,又可防止氣囊對(duì)粘膜的壓迫性損傷。又可防止氣囊對(duì)粘膜的壓迫性損傷。Air pressure should be Air pressure should be keep inkeep in2530cmh2o將人工氣道氣囊內(nèi)壓力保持在2530cmh2o Chinese Society of Critical Chines

8、e Society of Critical Care MedicineCare Medicine中華中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)(CSCCM)advise(CSCCM)advise:3中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009,129-160.16技術(shù)知識(shí)臨床患者氣囊壓力波動(dòng)可能與干預(yù)有關(guān) Sputum suctionSputum suction 吸痰 Swallowing reflex Swallowing reflex 吞咽反射 Position etc.Position etc.體位等Manage of Balloon17技術(shù)知識(shí) 有吞咽反射的患者壓有吞咽反

9、射的患者壓力明顯低于無(wú)吞咽反射的力明顯低于無(wú)吞咽反射的患者患者 壓力壓力由低到高由低到高依依次為半臥位、平臥次為半臥位、平臥位、左側(cè)臥位、右位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位側(cè)臥位吸痰后應(yīng)及時(shí)調(diào)整囊內(nèi)壓力對(duì)于存在吞咽反射的患者4小時(shí)后應(yīng)注氣校正半臥位Manage of Balloon 吸痰時(shí)氣囊內(nèi)吸痰時(shí)氣囊內(nèi)的壓力升高的壓力升高18技術(shù)知識(shí)對(duì)建立人工氣道患者精確維護(hù)氣囊壓力，以免氣道粘膜損傷。運(yùn)用專用氣囊測(cè)壓計(jì)監(jiān)測(cè)氣囊壓力是最好的選擇。現(xiàn)在氣管導(dǎo)管生產(chǎn)廠家多，品牌繁雜，沒(méi)有統(tǒng)一的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有規(guī)定球囊注氣多少，隨意性較大。及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣囊漏氣。19技術(shù)知識(shí)你還在用這你還在用這種方法管理種方法管理氣囊嗎？氣

10、囊嗎？Preface20技術(shù)知識(shí)21技術(shù)知識(shí)Manage of Balloon觸摸判斷法（TJM）定量充氣法（MOV MLT）氣囊壓力表測(cè)量（CPM）不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣(推薦級(jí)別:C級(jí))不宜常規(guī)采用MOV給予氣囊充氣，在無(wú)法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用(推薦級(jí)別:E級(jí))推薦級(jí)別A級(jí)22技術(shù)知識(shí) 氣囊的充氣氣囊的充氣 氣囊的放氣氣囊的放氣 氣囊漏氣的判斷氣囊漏氣的判斷 囊上滯留物的清除囊上滯留物的清除23技術(shù)知識(shí)24技術(shù)知識(shí)最小閉合容量(MOV）最小漏氣技術(shù)（MLT)定義氣囊充氣后吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出 氣囊充氣后吸氣時(shí)有少量氣體漏出方法1、自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時(shí)。2

11、、一人向氣囊緩慢注氣直到聽(tīng)不見(jiàn)漏氣聲為止。3、然后每次抽出0.5ml氣體時(shí)，直到呼氣時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止。4、然后再?gòu)?.1ml開(kāi)始注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。1、正壓機(jī)械通氣時(shí)，一人將聽(tīng)診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽(tīng)漏氣聲。2、先用10ml注射器向氣囊緩慢注氣直到聽(tīng)不見(jiàn)漏氣為止。3、再換用1ml注射器從0.1ml開(kāi)始抽出氣體。4、直到在吸氣高峰時(shí)有少量氣體漏出而病人通氣量無(wú)明顯改變?yōu)橹?。特點(diǎn)1、可在一定程度上減小氣囊對(duì)氣管壁的損傷。2、不易發(fā)生誤吸。3、不影響潮氣量4、臨床上廣泛被使用的最小閉合技術(shù)。1、可預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷。2、由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過(guò)氣囊流入肺內(nèi)。3、進(jìn)食時(shí)

12、易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機(jī)會(huì)4、對(duì)潮氣量有一定影響。Manage of Balloon不推薦25技術(shù)知識(shí)1 1氣囊放氣后1h內(nèi)氣囊壓力壓迫過(guò)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù) 2 2氣囊放氣時(shí)易導(dǎo)致上方積液流入下呼吸道造成肺部感染或窒息,且影響有效的機(jī)械通氣3 3常規(guī)定時(shí)放、充氣使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整,反而會(huì)充氣過(guò)多壓力過(guò)高26技術(shù)知識(shí)1324氣囊氣囊壓力過(guò)低壓力過(guò)低病人病人兩腮肌肉顫動(dòng)兩腮肌肉顫動(dòng)頸部頸部聽(tīng)到喉鳴音聽(tīng)到喉鳴音呼吸機(jī)呼吸機(jī)低通氣量報(bào)警低通氣量報(bào)警Manage of Balloon27技術(shù)知識(shí)Manage of Balloon使用簡(jiǎn)易呼吸器清除囊上滯留物頭低足高位頭低足高位病

13、人吸氣末呼氣初病人吸氣末呼氣初給予較大潮氣量給予較大潮氣量同時(shí)放氣同時(shí)放氣再充氣再充氣氣囊周?chē)纬奢^大的沖力氣囊周?chē)纬奢^大的沖力將其上方的分泌將其上方的分泌物沖到口咽部，物沖到口咽部，有利于充分吸凈有利于充分吸凈28技術(shù)知識(shí)預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級(jí)別：A級(jí)）清除氣囊上滯留物可采用帶聲門(mén)下吸引的人工氣道（推薦級(jí)別：A級(jí)）宜進(jìn)行間斷吸引（推薦級(jí)別：D級(jí)）29技術(shù)知識(shí)科學(xué)科學(xué)利用氣囊測(cè)壓表利用氣囊測(cè)壓表人工人工氣道護(hù)理的好壞是搶氣道護(hù)理的好壞是搶救成功與否的關(guān)鍵因素之救成功與否的關(guān)鍵因素之一一加強(qiáng)加強(qiáng)理論與技術(shù)培訓(xùn)以確保理論與技術(shù)培訓(xùn)以確保機(jī)械通氣的有效實(shí)施機(jī)械通氣的有效實(shí)施Conclusion30技術(shù)知識(shí)31技術(shù)知識(shí)