《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版》2017要點(diǎn)

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1、 《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》 （ 2017 ）要點(diǎn) 深靜脈血栓形成（ deep venous thrombosis ，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓 塞（ PE）， DVT與 PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（ VTE）。是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。 DVT的主要不良反應(yīng)是 PE和血栓后綜合征（ PTS），它可顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。 一、病因和危險(xiǎn)因素 DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因

2、素包括 原發(fā)性因素（表 1）和繼發(fā)性因素（表 2）。 DVT多見(jiàn)于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、 長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。 表 1 深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素 抗凝血酶缺乏 / 先天性異常纖維蛋白原血癥 / 高同型半胱氨酸血癥 / 抗心磷脂 抗體陽(yáng)性 / 纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多 / 凝血酶原 20210 基因變異 / Ⅷ、Ⅸ、 Ⅺ因子增高 / 蛋白 C 缺乏 / V 因子 Leiden 突變 (活化蛋白 C 抵抗 ) / 纖溶酶原缺 乏 / 異常纖溶酶原血癥 / 蛋白 S 缺乏 / Ⅻ因子缺乏表 2 深靜脈血栓形成

3、的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素 髂靜脈壓迫綜合征 / 損傷 / 骨折 / 腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床 / 高齡 / 中心靜脈留 置導(dǎo)管 / 下肢靜脈功能不全 / 吸煙 / 妊娠 / 產(chǎn)后 / Crohn 病 / 腎病綜合征 / 血液 高凝狀態(tài) (紅細(xì)胞增多癥、 Waldenstrom 巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征 ) / 血小板異常 / 手術(shù)與制動(dòng) / 長(zhǎng)期使用雌激素 / 惡性腫瘤堯化療患者 / 肥 胖 / 心、肺功能衰竭 / 長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具 / 口服避孕藥 / 狼瘡抗凝物 / 人工 血管或

4、血管腔內(nèi)移植物 / VTE 病史 / 重癥感染 二、臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)病時(shí)間， DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。 急性期是指發(fā)病 14d 以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病 15～30d；發(fā)病 30d 以后進(jìn)入慢性期；早期 DVT 包括急性期和亞急性期。 急性下肢 DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水 腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和 / 或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病 1～ 2 周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)， Homans征和 Neuhof 征陽(yáng)性。 嚴(yán)重的下肢 DVT，患者

5、可出現(xiàn)股青腫，是下肢 DVT中最嚴(yán)重的情況。臨床 表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水泡，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，提問(wèn)升高。如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。 靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂流、堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng) PE的臨床表現(xiàn)。 慢性期可發(fā)展為 PTS，一般指急性下肢 DVT6個(gè)月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功 能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在 診斷為下肢 DVT的最初 2 年內(nèi)，即使經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗凝治療

6、，仍有約 20%～55%的患者發(fā)展位 PTS，其中 5%～10%的患者發(fā)展位嚴(yán)重的 PTS，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 三、診斷 對(duì)于下肢 DVT的診斷，無(wú)論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。 （一）輔助檢查 1. 血漿 D-二聚體測(cè)定：D-二聚體測(cè)定檢查的敏感性較高、特異性 差?？捎糜诩毙?VTE的篩查、特殊情況下 DVT的診斷、療效評(píng)估和 VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。 2. 彩色多普勒超聲檢查： 靈敏性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是 DVT診斷的首選方法，適用于篩查

7、和監(jiān)測(cè)。該檢查對(duì)股腘靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率高（ >90%），對(duì)周?chē)托⊥褥o脈叢和中央型髂靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率較低。 3. CT  靜脈成像：  主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn) 確性高，聯(lián)合應(yīng)用  CTV及  CT肺動(dòng)脈造影檢查，可增加  VTE的確診率。 4. 核磁靜脈成像：  能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓。 5. 靜脈造影 準(zhǔn)確性高，目前仍是診斷下肢 DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。目前， 臨床上已逐步用超聲檢查來(lái)替代靜脈造影。 （二）臨床可能性

8、評(píng)估和診斷流程 1. DVT 的臨床可能性評(píng)估： 件下肢 DVT診斷的臨床特征評(píng)分（表 3）。臨床可能性：低度≤ 0；中度 1～ 2 分；高度≥ 3。 2. DVT 診斷流程： 見(jiàn)圖 1。 推薦： 對(duì)于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查。 當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、 Wells 評(píng)分為低度可能時(shí)， 行 D-二聚體檢測(cè)，陰性排除血栓，陽(yáng)性者，進(jìn)一步超聲檢查。四、治療 （一） DVT的早期治療 1. 抗凝 抗凝是 DVT的基本治療?？梢种蒲印⒗谘ㄗ匀? 和管腔再通，降低 PE發(fā)生率和病死率

9、。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降 低 PTS發(fā)生率?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素、維生素 K 拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Ⅹ a 因子抑制劑等。 （1）普通肝素： 治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能。一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為 80～ 100U/kg 靜脈推注，之后以 10～20U·kg-1·h-1 靜脈泵入，以后每 4～6 小時(shí)根據(jù)激的部分凝血活酶時(shí)間（ APTT）再作調(diào)整。肝素可引起血小板減少癥（ HIT），常于應(yīng)用肝素 5d 后出現(xiàn)，在使用的第3～10 天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。 （2）低子肝素（如那曲肝素等）： 使

10、用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功 能。臨床按體重給藥，每次 100U/kg，每 12 小時(shí) 1 次，皮下注射，腎功能不全者慎用。 （3）維生素 K 拮抗劑（如華法林）： 是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥 物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè) INR。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量 2.5 ～ 6.0mg/d,2 ～ 3 天后開(kāi)始測(cè)定 INR，當(dāng) INR 穩(wěn)定在 2.0 ～3.0 并持續(xù) 24 小時(shí)后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。 （4）直接Ⅹ a 因子抑制劑： 在國(guó)內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使用。推薦用法：前三周15mgBid，維持劑

11、量為 20mgQD。  DVT的 存在  （5） 直接Ⅱ a 因子抑制劑： HIT 風(fēng)險(xiǎn)的患者。  阿加曲班：主要適用于急性期、  HIT 及 推薦一：  早期  DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利 伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素  K 拮抗劑，在  INR 達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定  24h 后，停用低分子肝素。 推薦二：  早期  DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用

12、維 生素 K 拮抗劑或新型口服抗凝藥物。 高度懷疑 DVT者，如無(wú)禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先行抗凝治療，然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Ⅹ a 因子抑制劑。 2. 溶栓治療 （1）溶栓藥物： 尿激酶最為常用，對(duì)急性期的治療具有起效快，效果 好，過(guò)敏反應(yīng)少的特點(diǎn)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血。一般首劑為 4000U/kg， 30min 內(nèi)靜脈推注；繼以 60～120 萬(wàn) U/d，持續(xù) 72～96h，必要時(shí)延長(zhǎng)至 5～7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過(guò)敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶

13、栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶（ rPA）、替奈普酶（ TNK-tPA）等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長(zhǎng)。 （2）降纖藥物： 常用巴曲酶，通過(guò)降低血中纖維蛋白原的水平、抑制 血栓的形成，治療 DVT的安全性高。 （3）溶栓治療的適應(yīng)證： 急性近端 DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀 況好；預(yù)期生命 >1 年和低出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。 （4）溶栓治療的禁忌證： ① 溶栓藥物過(guò)敏；②近期（ 2～4 周）有活 動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過(guò)大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、

14、不能實(shí)施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓（ >160/110mmHg）；⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；⑩年齡 >75 歲和妊娠者慎用。 溶栓方法： 包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓（ CDT） 優(yōu)勢(shì)明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低 PTS的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。為臨床首選的溶栓方法。 CDT的入路主要包括順行入路和逆行入路。兩種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 溶栓治療的并發(fā)癥及處理： （ 1）出血： （ 2）肺動(dòng)脈栓塞： （3）過(guò)

15、敏反應(yīng)（溶栓藥物相關(guān)）： 3. 手術(shù)取栓： 是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。 常 用 Fogarty 導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。 4. 機(jī)械血栓清除術(shù)： 經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（ PMT）主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或抽吸血栓，從而達(dá)到迅速清除或減少血栓負(fù) 荷、解除靜脈阻塞的作用。 推薦： 對(duì)于急性期中央型或混合型 DVT，對(duì)全身情況好、預(yù)期生存期≥ 1 年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，可首選 CDT。如條件允許，可行 PMT 與 CDT聯(lián)合清除血栓。 出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即行手術(shù)取栓

16、或 PMT、 CDT 等治療。對(duì)于病史 7d 以內(nèi)的中央型或混合型 DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙，也可用手術(shù)取栓。 5. 合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理： 推薦： 成功行 CDT 或切開(kāi)取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄 >50%，建議首 選球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。 6. 下腔靜脈濾器： 推薦： 對(duì)單純抗凝治療的 DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì) 于抗凝治療有禁忌或 有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生 PE者, 建議置入下腔靜脈濾器 . 對(duì)

17、于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器： （1）髂、股靜脈或下 腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（ 2）急性 DVT擬行 CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（ 3）具有急性 DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者。 7. 壓力治療： 血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。（二） DVT的慢性期治療 DVT患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和 / 或血栓復(fù)發(fā)。 1. 抗凝治療： 推薦一：  對(duì)于不伴有腫瘤的下肢  DVT或  PE,使用新型口服抗凝藥物或 維生素 

18、 K 拮抗劑。 其 中繼發(fā)于手術(shù)或一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā) DVT患者，抗凝治療 3 個(gè)月；無(wú)誘因的 首次近端 DVT或 PE、復(fù)發(fā)的 VTE患者抗凝 3 個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。 推薦二： 伴有腫瘤的下肢 DVT 或 PE，推薦低分子肝素抗凝治 療，抗凝  3 個(gè)月后袁建議延長(zhǎng)抗凝治療  . 維生素  K 拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使  INR 維持在  2.0 ～3.0 ，需定 期監(jiān)測(cè)。 2. 其他治療： 3. 物理治療： 推薦：對(duì)于慢性期患者，建議服用

19、靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療。 五、血栓后綜合征的診斷、治療 血栓后綜合征的治療： （1）壓力治療：是 PTS的基礎(chǔ)治療，有助于減 輕或改善 PTS癥狀。 包括分級(jí)加壓彈力襪（ ECSs）和間歇?dú)鈮褐委?。?2）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：能夠減輕 PTS的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。（ 3）藥物治療：靜脈活 性藥如黃酮或七葉皂苷類，可以在短期內(nèi)改善 PTS的癥狀，其長(zhǎng)期有效性和安 全性尚需進(jìn)一步評(píng)估。（ 4）血管腔內(nèi)治療：現(xiàn)有的方法只能改善癥狀，無(wú)法恢 復(fù)深靜脈已被破壞的結(jié)構(gòu)，而且缺乏大樣本 10 年以上遠(yuǎn)期療效結(jié)果，所以對(duì)于 年齡較小預(yù)期壽命較長(zhǎng)、 Villata 評(píng)分為輕度和中度的患者，以保守治療為 主。 Villata 評(píng)分為重度或發(fā)生靜脈性潰瘍，造影或 CT見(jiàn)下腔靜脈通暢，患 側(cè)股腘靜脈主干形態(tài)正?；蛟偻己?、血流通暢，髂靜脈、股總靜脈狹窄或閉 塞的患者可行腔內(nèi)介入治療。球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)，技術(shù)成功率較高，近、 中期療效滿意，術(shù)后潰瘍自行愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質(zhì)量明顯提 高。