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1、住院號(hào)______
入院記錄
姓名:李某 民族:漢 籍貫:北京
性別:男 職業(yè):無 病史論述者:患者本人
年齡:65歲 婚姻:已婚 可靠性:可靠
入院日期:2月27日 病史采集日期:2月27日
家庭地址、電話:無 親屬姓名、電話: 單位名稱、電話:
主訴:左側(cè)肢體活動(dòng)不利40天。
現(xiàn)病史:患者40天前無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利
2、,當(dāng)時(shí)體現(xiàn)為左下肢無力,行走不穩(wěn),未予特殊診治。39天前患者晨起后左側(cè)肢體活動(dòng)不利較前加重,體現(xiàn)為左下肢運(yùn)動(dòng)不能,左上肢僅可水平移動(dòng)但不能抬離床面。無惡心嘔吐,無頭痛視物旋轉(zhuǎn),無意識(shí)不清,無言語不利、飲水嗆咳。遂急救車送至某某醫(yī)院,急行頭顱CT未見明顯出血,頭顱MRI+DWI示“右側(cè)基底節(jié)腦梗死”。急診予舒血寧改善循環(huán)、依達(dá)拉奉清除自由基等治療。目前患者左上肢可以抬離床面但不能進(jìn)行抓握動(dòng)作,吃飯、穿衣等需要進(jìn)行輔助?;颊咦园l(fā)病來,神清,精神弱,飲食睡眠可,二便如常,體重?zé)o明顯下降。
既往史:高血壓病史,血壓最高180/100mmHg,現(xiàn)口服替米沙坦80mg qd、拜新同30mg qd降壓治療
3、,血壓控制狀況不詳。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。無結(jié)核病史及其親密接觸史,無血制品輸注史,無藥物及食物過敏史,防止接種史按計(jì)劃進(jìn)行。
個(gè)人史:原籍出生,無外地久居史,無血吸蟲病疫水接觸史,無地方病或傳染病流行區(qū)居住史,無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史,生活較規(guī)律,無缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣,吸煙史40年,40支/天,未戒煙。飲酒史30年,折合酒精攝入量120g/天,已戒酒2年。無冶游史,無性病史。
婚育史:適齡婚育,家庭和睦,配偶體健,子女體健。
家族史:無家族性遺傳病、傳染病史,無高血壓、冠心病早發(fā)家族史,無腦血管疾病家族史,無糖尿病家族史。
體格檢查
一般狀況:體溫:37.
4、0℃ 脈搏:64次/分 呼吸:18次/分 血壓:120/90 mmHg
發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清晰,體位自主,面容正常
皮膚黏膜:皮膚粘膜色澤正常,皮膚濕度正常,皮膚彈性正常,無肝掌,無蜘蛛痣,無出血點(diǎn),無淤斑,無皮疹,無皮下結(jié)節(jié)或腫塊,無潰瘍,無瘢痕,毛發(fā)分布正常。
淺表淋巴結(jié):未及
頭顱五官:頭顱無畸形,眼瞼正常,結(jié)膜正常,鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓,左2.5mm,右2.5mm,雙側(cè)對(duì)光反射敏捷。乳突無壓痛,鼻竇無壓痛,口唇紅潤,扁桃體無腫大。
頸部:頸部運(yùn)動(dòng)正常,頸部無抵御,頸靜脈正常,肝-頸靜脈回流征陰性,頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,右側(cè)頸動(dòng)脈可及血管雜音。氣管位置
5、居中,甲狀腺正常,甲狀腺血管無雜音。
胸部:胸廓無畸形,胸壁靜脈無曲張,胸骨無壓痛。肺部呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱,肋間隙正常,語顫對(duì)稱,無胸膜摩擦感,無皮下捻發(fā)感,左肺叩診清音,左肺下界位于腋中線第8肋間,肩胛下角線第10肋間,右肺叩診清音,右肺下界位于肺肝界右鎖骨中線第6肋間,腋中線第8肋間,肩胛下角線第10肋間,肺底移動(dòng)度右側(cè)10cm,左側(cè)10cm。呼吸規(guī)整,左肺呼吸音清,右肺呼吸音清,左肺無啰音,右肺無啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)正常,位于左側(cè)第4肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。觸診心尖搏動(dòng)正常,位置同上,無震顫,無心包摩擦感。叩診雙側(cè)濁音界正常。
右(cm) 肋間 左(cm)
2 II
6、 3
2 III 4
3 IV 5
V 7
左鎖骨中線距前正中線:8cm
心率64次/分,心律齊,未及級(jí)雜音,S2正常,A2=P2,無S3,無S4,無額外心音。無心包摩擦音,無異常血管征。
腹部:腹部平坦,無腸型,無蠕動(dòng)波,腹式呼吸存在,腹壁靜脈無曲張,無瘢痕,無疝,腹壁柔軟,無壓痛,腹肌無緊張,無反跳痛。Murphy征陰性,肝臟未觸及,脾臟未觸及,腹部無包塊,肝濁音界存在,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,移動(dòng)性濁音陰性,雙側(cè)腎區(qū)無叩痛,腸鳴音正常,4次/分,血管無雜音。
脊柱四肢:見專科。
神經(jīng)系統(tǒng):見???。
肛門外生殖器:
7、未見異常。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查
一般狀況:
意識(shí):意識(shí)清晰,時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力好。
智能:近記憶力明顯下降,遠(yuǎn)期記憶力尚好。計(jì)算力較差,100-7-7=?理解力尚可。
言語:無明顯構(gòu)音障礙及失語。
(失用:不會(huì)穿脫衣服,對(duì)其他物品如手電、鋼筆尚能對(duì)旳使用。)
腦膜刺激征:頸抵御(—)Kernig(-)Brudzinski(-)
顱神經(jīng):
嗅神經(jīng):雙側(cè)嗅覺大體正常。
視神經(jīng):視力視野大體正常。眼底未查。
Horner(-)。
動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng):
⑴雙眼球無突出或下陷,雙瞼裂等大,無眼瞼下垂。⑵雙眼球位置居中,向各方向運(yùn)動(dòng)靈活充足,未見眼震及復(fù)視。⑶雙瞳孔等大等圓,φ≈
8、3mm,直接、間接對(duì)光反射敏捷,調(diào)整反射存在。
三叉神經(jīng):面部痛、觸覺對(duì)稱正常,雙側(cè)咬肌、顳肌對(duì)稱有力,張口下頜無偏斜,兩側(cè)直接、間接角膜反射敏捷,下頜反射正常。
面神經(jīng):雙側(cè)額紋對(duì)稱,閉目有力,右鼻唇溝變淺,示齒口角右偏,右側(cè)鼓腮力弱。
位聽神經(jīng):聽力粗測正常,雙Rinne’s test(+),Weber’s test居中,Schwabach’s test對(duì)稱無縮短。
舌咽、迷走神經(jīng):無吞咽困難及聲音嘶啞,舌后1/3味覺未查,懸雍垂居中, 雙側(cè)軟腭上抬有力對(duì)稱,咽、腭反射敏捷。
副神經(jīng):昂首有力,雙側(cè)轉(zhuǎn)頭、聳肩對(duì)稱有力,未見胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。
舌下神經(jīng):伸舌左偏,未見舌肌萎
9、縮及肌束顫動(dòng)。
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):肌力 左 右
上肢:肩關(guān)節(jié) 外展 III 內(nèi)收III 外展V 內(nèi)收V
肘關(guān)節(jié) 屈 III 伸 III 屈V 伸V
腕關(guān)節(jié) 屈I 伸I 屈V 伸V
指關(guān)節(jié) 屈I 伸I 屈V 伸V
下肢:髖關(guān)節(jié) 外展 III 內(nèi)收III 屈IV伸IV 外展V 內(nèi)收V屈V伸V
膝關(guān)節(jié) 屈 III 伸
10、III 屈V 伸V
踝關(guān)節(jié) 屈I 伸I 屈V 伸V
趾關(guān)節(jié) 屈0 伸0 屈V 伸V
肌張力:Ashworth分級(jí)肩I肘I腕0髖II膝II踝II
肌萎縮:無
不自主運(yùn)動(dòng):無
共濟(jì)運(yùn)動(dòng):不配合
感覺系統(tǒng):深淺感覺正常對(duì)稱,精細(xì)感覺正常對(duì)稱。
反射:1、淺反射:腹壁反射、足跖反射對(duì)稱引出。
2、深反射:左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨膜、尺骨膜反射活躍,左側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn),可引出不持續(xù)旳踝陣攣(左側(cè)),未引出髕陣攣。
3、病理反射
11、:雙Hoffmann’s sign(-),雙上肢Rossolimo’s sign(-),左Babinski’s sign(+),左Chaddock’s sign(+),掌頦反射(-),吸吮反射(-)。
其他:無肩關(guān)節(jié)半脫位及肌腱攣縮。
輔助檢查:
心電圖:
胸片:
頭顱CT:未見明顯出血
頭顱MRI:左基底節(jié)腦梗死
頸動(dòng)脈超聲及TCD:
頭顱CTA:
其他:
初步診斷: 確定診斷:
腦梗死 腦梗死(右側(cè)基底節(jié)區(qū))
12、 左側(cè)偏癱 左側(cè)偏癱
高血壓III級(jí)極高危 高血壓III級(jí)極高危
簽字: 簽字:
日期: 日期:
初次病程記錄
2月27日
患者李某某,男性,65歲,主因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利40天”門診于2月27日以“腦梗死”收入我科。
一、病歷特點(diǎn):
1、老年男性,急性起病。
2
13、、重要體現(xiàn)為左側(cè)肢體活動(dòng)不利, 目前患者左上肢可以抬離床面但不能進(jìn)行抓握動(dòng)作,吃飯、穿衣等需要進(jìn)行輔助。
3、既往有高血壓病史。
4、查體:體溫:37.0℃ 脈搏:64次/分 呼吸:18次/分 血壓:120/90 mmHg,余內(nèi)科查體大體正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,記憶力稍弱,定向力理解力可。左側(cè)中樞性面舌癱,左上肢近端肌力III級(jí),遠(yuǎn)端I級(jí),左下肢近端肌力III級(jí),遠(yuǎn)端0級(jí),左側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射(+++),左側(cè)膝腱反射、踝反射(++++)。感覺正常,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不配合。腦膜刺激征(-)。左踝陣攣(+)。坐位平衡3級(jí)。ADL25分。
5、輔助檢查:頭顱CT:未見高密度
14、病灶。頭顱MRI:左側(cè)基底節(jié)腦梗死
二、診斷及鑒別診斷:
1. 定位診斷:左側(cè)中樞性肢體癱,定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束;左側(cè)中樞性面舌癱,定位于右側(cè)皮質(zhì)腦干束,結(jié)合頭顱MRI綜合定位于右側(cè)基底節(jié)區(qū)。
2.定性診斷:腦梗死:患者安靜狀態(tài)起病,重要體現(xiàn)為左側(cè)肢體活動(dòng)不利,既往高血壓病史,頭顱MRI示右側(cè)基底節(jié)腦梗死,故診斷明確。
3.鑒別診斷:
1)腦出血 多在活動(dòng)時(shí)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多數(shù)有高血壓病史并且血壓波動(dòng)較大,起病急,頭痛、嘔吐,意識(shí)障礙較多見,腦CT掃描可見高密度出血灶。與本例不符,故排除。
2)腦栓塞:多見于青壯年,常有器質(zhì)性心臟病,起病急驟,血壓多正常,腦CT示腦內(nèi)
15、低密度影,與本病不符,考慮可基本除外。
3)腦淀粉樣血管?。憾喟l(fā)生于55歲以上,最常見出血部位為皮質(zhì)及皮質(zhì)下或腦葉等區(qū)域,大腦半球深部構(gòu)造一般不受累,考慮本例也許性很小
三、診斷計(jì)劃:
1、完善血、尿、便常規(guī)、血生化、心電圖、雙下肢深靜脈超聲等以理解患者一般狀況。
2、二級(jí)護(hù)理,普食,繼續(xù)抗血小板、改善循環(huán)、控制血壓治療。
3、康復(fù)目旳:近期:立位平衡1級(jí),左上肢肩關(guān)節(jié)控制加強(qiáng)。遠(yuǎn)期:平常生活基本自理,回歸家庭。康復(fù)措施:一對(duì)一徒手訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練,平常生活動(dòng)作訓(xùn)練等,注意患者病情變化。
4、與患者家眷溝通并簽訂知情同意書。
主治/主任醫(yī)師查房:
患者今日未訴特
16、殊不適,查體:體溫:37.0℃ 脈搏:64次/分 呼吸:18次/分 血壓:120/90 mmHg,余內(nèi)科查體大體正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,記憶力稍弱,定向力理解力可。左側(cè)中樞性面舌癱,左上肢近端肌力III級(jí),遠(yuǎn)端I級(jí),左下肢近端肌力III級(jí),遠(yuǎn)端0級(jí),左側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射(+++),左側(cè)膝腱反射、踝反射(++++)。感覺正常,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不配合。腦膜刺激征(-)。左踝陣攣(+)。坐位平衡3級(jí)。ADL25分。頭顱CT:未見高密度病灶。頭顱MRI:左側(cè)基底節(jié)腦梗死。頸動(dòng)脈超聲及TCD回報(bào)顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄。
XXX主治/主任醫(yī)師查房:1、患者老年男性,急性起病。2、重
17、要體現(xiàn)為左側(cè)肢體活動(dòng)不利, 目前患者左上肢可以抬離床面但不能進(jìn)行抓握動(dòng)作,吃飯、穿衣等需要進(jìn)行輔助。既往有高血壓病史。3、查體重要體現(xiàn)為左側(cè)中樞性偏癱4、頭顱CT:未見高密度病灶,頭顱MRI:左側(cè)基底節(jié)腦梗死。頸動(dòng)脈超聲及TCD回報(bào)顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄。5、定位診斷:左側(cè)中樞性肢體癱,定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束;左側(cè)中樞性面舌癱,定位于右側(cè)皮質(zhì)腦干束,結(jié)合頭顱MRI綜合定位于右側(cè)基底節(jié)區(qū)。定性診斷:腦梗死:患者安靜狀態(tài)起病,重要體現(xiàn)為左側(cè)肢體活動(dòng)不利,既往高血壓病史,頭顱MRI示右側(cè)基底節(jié)腦梗死,故診斷明確。6、鑒別診斷:1)腦出血 多在活動(dòng)時(shí)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多數(shù)有高血壓病史并且血壓波動(dòng)較大
18、,起病急,頭痛、嘔吐,意識(shí)障礙較多見,腦CT掃描可見高密度出血灶。與本例不符,故排除。2)腦腫瘤 緩慢進(jìn)展型腦梗死,注意與腦腫瘤鑒別,原發(fā)腦腫瘤發(fā)病緩慢,腦轉(zhuǎn)移腫瘤發(fā)病有時(shí)與急性腦血管病相似,頭顱CT及MRI可排除。3)腦栓塞:多見于青壯年,常有器質(zhì)性心臟病,起病急驟,血壓多正常,腦CT示腦內(nèi)低密度影,與本病不符,考慮可基本除外。4)腦淀粉樣血管病:多發(fā)生于55歲以上,最常見出血部位為皮質(zhì)及皮質(zhì)下或腦葉等區(qū)域,大腦半球深部構(gòu)造一般不受累,考慮本例也許性很小。7、治療重要以控制基礎(chǔ)病,做好二級(jí)防止,康復(fù)目旳:近期:立位平衡1級(jí),左上肢肩關(guān)節(jié)控制加強(qiáng)。遠(yuǎn)期:平常生活基本自理,回歸家庭??祻?fù)措施:一對(duì)一徒手訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練,平常生活動(dòng)作訓(xùn)練等,注意患者病情變化?;颊哐軛l件差,注意血壓控制,防止再發(fā)。