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1、 妊娠期用藥選擇藥學(xué)部 劉曉萍主要內(nèi)容主要內(nèi)容l藥物對(duì)妊娠的影響藥物對(duì)妊娠的影響l藥物與胎盤屏障藥物與胎盤屏障lFDA分類分類l抗感染藥物抗感染藥物l糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑l茶堿類藥物茶堿類藥物lM M膽堿受體拮抗劑膽堿受體拮抗劑 藥物對(duì)妊娠的影響藥物對(duì)妊娠的影響l受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。l受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會(huì)造成某些畸形畸（腭和生殖器）。l受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無(wú)”的影響，即自然流產(chǎn)或無(wú)影響。l孕16周以后藥物對(duì)胎
2、兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。致畸高度敏感期致畸高度敏感期受精后3-8周稱“致畸高度敏感期”l神經(jīng)組織于15-25日l(shuí)心臟于20-40日l(shuí)肢體于24-46日l(shuí)眼于24-39日l(shuí)外生殖器36-55日 藥物與胎盤屏障藥物與胎盤屏障1、弱酸、弱堿性藥易于通過(guò)；2、相對(duì)分子質(zhì)量600 以下的藥物容易通過(guò)，而相對(duì)分子質(zhì)量1000 以上時(shí)則通過(guò)困難；3、脂溶性大的藥易通過(guò)；當(dāng)給藥量大時(shí)，或ALB降低，致蛋白結(jié)合率降低，游離藥物的濃度增多，脂溶性小的一些藥也能通過(guò)胎盤；4、隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，絨毛表面積增加，膜厚度下降，藥物的通透性也可增加5 FDA分類（Food and drug adi
3、minstration)lA.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性 lB.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性lC.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性.lD.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益.lX.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益 常見抗感染藥物的分級(jí)常見抗感染藥物的分級(jí)1FDAFDA分類分類抗微生物藥抗微生物藥A.A.B.B.青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類青霉素類青霉素類 內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南氨曲南美羅培南美羅培南厄他培南厄他培南紅霉素紅霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素兩性霉素兩性霉素B B特比萘
4、芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因甲硝唑甲硝唑C.C.亞胺培南亞胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺藥磺胺藥/甲氧芐啶甲氧芐啶氟喹諾酮類氟喹諾酮類利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平異煙肼異煙肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D.D.氨基糖苷類氨基糖苷類 四環(huán)素類四環(huán)素類X.X.奎寧奎寧 乙硫異煙胺乙硫異煙胺 利巴韋林利巴韋林1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 潑尼松潑尼松 FDA劃分為C類，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的激素制劑。由于胎盤內(nèi)存在11-脫氫酶
5、，大部分潑尼松在胎盤內(nèi)被滅活，對(duì)胎兒少有影響。有資料顯示，孕期每日服用潑尼松等于或小于10mg，是一個(gè)較為通用的安全劑量。地塞米松地塞米松 FDA劃分為C類(注：妊娠早期D類)，目前尚無(wú)關(guān)于應(yīng)用地塞米松致胎兒畸形的報(bào)道。因?yàn)?1-脫氫酶對(duì)地塞米松的滅活作用很弱，故地塞米松被廣泛應(yīng)用于孕周不足34周的早產(chǎn)兒，有明顯的促胎肺成熟的作用。布地奈德布地奈德 布地奈德是目前FDA批準(zhǔn)的唯一一個(gè)B級(jí)的吸入型皮質(zhì)激素 吸入劑、噴霧劑、聯(lián)合制劑 （普米克）（信必可）l吸入布地奈德是妊娠合并哮喘的首選。l全身給藥的潑尼松，在妊娠期僅可用于哮喘的急性惡化和嚴(yán)重哮喘l對(duì)于需要進(jìn)行長(zhǎng)期治療(數(shù)月)的情況(尤其高劑量)
6、，建議對(duì)胎兒的生長(zhǎng)情況及新生兒的腎上腺功能進(jìn)行監(jiān)控l妊娠前3個(gè)月使用皮質(zhì)激素吸入劑或接受皮質(zhì)激素全身用藥治療時(shí)，無(wú)需終止妊娠或進(jìn)行侵入性診斷l(xiāng)目前尚無(wú)確切證據(jù)表明早期使用激素對(duì)胎兒有致畸作用。但孕婦不宜長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用激素，否則可導(dǎo)致過(guò)期妊娠、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至宮內(nèi)死胎，還可增加母嬰感染的機(jī)會(huì)。藥物藥物等效劑等效劑量量(mg)(mg)相當(dāng)抗相當(dāng)抗炎作用炎作用受體親受體親和力和力與白蛋白的與白蛋白的親和力親和力血漿半衰期血漿半衰期分分生物半衰期生物半衰期小時(shí)小時(shí)HPAHPA抑制時(shí)抑制時(shí)間間天天鹽皮質(zhì)鹽皮質(zhì)激素作激素作用用對(duì)糖代對(duì)糖代謝影響謝影響對(duì)蛋白對(duì)蛋白質(zhì)代謝質(zhì)代謝影響影響對(duì)神經(jīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影系
7、統(tǒng)影響響氫化可的松氫化可的松 20 20 1.0 1.0100100100100 90 908 812121.251.251.501.502+2+潑尼龍潑尼龍 5 5 4.0 4.05 568686060181836361.251.251.501.501+1+潑尼松龍潑尼松龍 5 5 4.0 4.0220220 61 61 200 200181836361.251.251.501.501+1+甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 4 4 5.0 5.011901190 74 74 180 180181836361.251.251.501.500 0+曲安西龍曲安西龍 4 4 5.0 5.0190190 300 300
8、121236362.252.250 0+倍他米松倍他米松 0.75 0.75 25 25540540100100 200 200363672723.253.250 0+地塞米松地塞米松 0.75 0.75 25 25710710 100100 300300363672722.752.750 0+糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)匯總糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)匯總 22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 選擇性作用于2受體，具有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌，增加纖毛運(yùn)動(dòng)，降低血管通透性，抑制肥大細(xì)胞及嗜堿性細(xì)胞釋放過(guò)敏性介質(zhì)的作用，為治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線藥物。短效2受體激動(dòng)劑適用于所有類型的孕期哮喘。給藥途徑包括吸入、口服。常用藥物為沙丁胺
9、醇、特布他林等。長(zhǎng)效的2受體激動(dòng)劑屬于C類。常用藥物有沙美特羅、福莫特羅。特布他林特布他林 FDA劃分為B類。本品最早用于治療哮喘，現(xiàn)亦用治療早產(chǎn)。特布他林能迅速通過(guò)胎盤，臍血中的藥物濃度平均為母血中的36%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和早期孕婦使用均未發(fā)現(xiàn)有致畸作用。1.口服制劑劑量較大，可能引起孕婦心動(dòng)過(guò)速、產(chǎn)后出血等。2.吸入方式治療用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反應(yīng)較少 沙丁胺醇沙丁胺醇 FDA劃分為C類。主要用于治療支氣管哮喘，在產(chǎn)科臨床有用于治療早產(chǎn)。沙丁胺醇能通過(guò)胎盤，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：小鼠應(yīng)用本品，胎仔腭裂的發(fā)生率增高，與劑量成正相關(guān)。孕婦應(yīng)用本品可引起母嬰發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，以及出現(xiàn)一過(guò)性高血
10、糖。由于沙丁胺醇可抑制子宮收縮，誘發(fā)產(chǎn)后出血，故分娩時(shí)應(yīng)避免使用。沙美特羅沙美特羅 FDA劃分為C類。沙美特羅比兩倍劑量的吸入性腎上腺皮質(zhì)激素治療效果更好，在療效和耐受性方面也優(yōu)于茶堿類藥物。家兔吸入相當(dāng)于人類20倍最大劑量，顯示有致畸毒性。目前尚不知道沙美特羅(分子量604)是否能通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，但吸入治療量的沙美特羅，母血血漿中的藥物濃度很低甚至檢測(cè)不到。茶堿類藥物茶堿類藥物 適度舒張支氣管，并能改善膈肌功能，預(yù)防呼吸肌疲勞，以及改善支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)。臨床常用的藥物有茶堿、氨茶堿和多索茶堿。但療效不如腎上腺能激動(dòng)劑及激素吸入的效果理想?？伤敖o藥，有助于減少夜間哮喘的發(fā)作。氨茶堿氨茶堿
11、 FDA 劃分為C類。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，孕鼠大劑量靜脈注射本品可引起胎仔爪趾畸形。劑量過(guò)大，在分娩前6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用本品可引起新生兒煩躁不安和心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可發(fā)生嘔吐及角弓反張。分娩期靜脈注射本品可引起子宮收縮乏力，應(yīng)予注意。多索茶堿多索茶堿 FDA 劃分為C類。其作用和用途與氨茶堿相似。據(jù)國(guó)外監(jiān)測(cè)資料，孕婦早期應(yīng)用本品，結(jié)果顯示其新生兒心血管畸形的發(fā)生率稍高，但不排除與母親所患疾病相關(guān)。妊娠期婦女慎用,哺乳期婦女禁用。M膽堿受體拮抗劑膽堿受體拮抗劑 M膽堿受體拮抗劑可抑制因理化因子激惹氣道膽堿能神經(jīng)末梢而引起的哮喘發(fā)作，也適用于因精神緊張、分娩勞累激惹迷走神經(jīng)而引起的哮喘發(fā)作。常用制劑為異丙托溴銨
12、、噻托溴銨。異丙托溴銨、噻托溴銨異丙托溴銨、噻托溴銨 FDA 劃分為C類。動(dòng)物研究證明該藥品對(duì)胎兒有毒副作用，但尚未對(duì)孕婦進(jìn)行充分嚴(yán)格的對(duì)照研究。l其它幾種常見藥物的分級(jí)lC類：倍氯米松、氟替卡松、甲強(qiáng)龍、孟魯司特（順爾寧）、腎上腺素lD類：地塞米松、去甲腎上腺素附：臨床用藥須知附：臨床用藥須知(B級(jí)級(jí))l青霉素類 芐星青霉素、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林l頭孢類 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢吡肟、頭孢西丁l氨曲南l碳青霉烯類：美羅培南、厄他培南l內(nèi)酰胺酶：頭孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦l其他：紅霉素、阿奇霉素、林可霉素、克林霉素、萬(wàn)古霉素(口服)、呋喃妥因、磷霉素附：臨床用藥須知附：臨床用藥須知(B級(jí)級(jí))l抗結(jié)核藥物：乙胺丁醇、利福布汀l抗真菌藥物：兩性霉素Bl糖皮質(zhì)激素：布地奈德 Thanks
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