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1、過敏性休克 武警醫(yī)院急診科 張斌奕,,概念,過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)觸發(fā)的一種嚴(yán)重的全身性過敏性反應(yīng)，多突然發(fā)生且嚴(yán)重程度劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。昆蟲刺傷及服用某些藥品（特別是含青霉素的藥品）是最常引發(fā)過敏性休克的原因，某些食物（如花生、貝類、蛋和牛奶）也會引起嚴(yán)重過敏性反應(yīng)。,發(fā)病機(jī)理,絕大多數(shù)的過敏性休克屬型變態(tài)反應(yīng)。 主要機(jī)制是過敏原觸發(fā)人體組織中的肥大細(xì)胞集中釋放組織胺等炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)可使血管通透性增加，支氣管痙攣。血管中35%的液體可在10分鐘之內(nèi)迅速滲透到血管外組織，引起皮膚水腫、喉頭水腫、肺水腫、支氣管痙攣，大量的
2、液體滲透到血管外可使全身血容量驟降，引起血壓下降。過敏性休克致死的原因主要是急性呼吸道阻塞（59%），其次是循環(huán)系統(tǒng)衰竭（15%） 過敏性休克可在幾分鐘內(nèi)從最初輕微的皮膚癥狀迅速發(fā)展至死亡。,常見過敏原,1、食物：牛奶，雞蛋，魚，種子和堅(jiān)果（花生，巴西堅(jiān)果，杏仁，榛子，開心果，松子堅(jiān)果，腰果，芝麻，葵花籽，棉籽）。香蕉，蕎麥，獼猴桃，芥末，花斑豆，土豆，水稻。美國有300萬人對花生過敏，每年因食物過敏誘發(fā)死亡150-200人。 2、毒液或唾液：火蟻、蜜蜂、黃蜂、海蜇等。 3、藥物： （1） 抗生素: 青霉素、頭孢菌素類、氯霉素（包括氯霉素眼液）、環(huán)丙沙星、兩性霉素B等。 （2）非甾體抗炎類藥物
3、：阿司匹林等。 （3）某些中藥注射劑：魚腥草注射液、喜炎平注射液等。中藥注射液引發(fā)的過敏性休克死亡數(shù)據(jù)不詳，隱藏的危機(jī)巨大。 4、 放射造影劑： 5、血制品：全血、血漿、免疫球蛋白、冷沉淀等,過敏性休克癥狀體征及發(fā)生率：,蕁麻疹、血管性水腫 88% 呼吸困難、哮喘 47% 頭暈、暈厥、低血壓 33% 惡心、嘔吐、腹瀉,、腹部絞痛 30% 面紅 46% 上呼吸道水腫 56% 頭痛 15% 胸骨后疼痛 6% 無疹性瘙癢 4.5% 癲癇發(fā)作 1.5%,過敏性休克的特點(diǎn),過敏性休克 屬型變態(tài)反應(yīng)， 發(fā)生率約為515次/10萬人,特點(diǎn)是危險(xiǎn)性大、 一般呈閃電樣發(fā)生， 5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，
4、10%出現(xiàn)于半小時(shí)以后， 既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過程中， 也可發(fā)生于初次注射時(shí)， 也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中,特點(diǎn),兩大特點(diǎn)： 其一是休克表現(xiàn)，出汗、面色蒼白、脈速而弱，四肢濕冷、發(fā)紺，煩躁不安、意識不清或完全喪失，血壓迅速下降乃至測不出，脈搏消失，最終導(dǎo)致心跳停止； 其二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，伴有一些過敏相關(guān)的癥狀。,診斷依據(jù),本病發(fā)生很快，因此必須及時(shí)作出診斷。凡在接受（尤其是注射后）抗原性物質(zhì)或某種藥物、或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時(shí)，應(yīng)馬上考慮到本病的可能。 既往史有利于我們及時(shí)、準(zhǔn)確判斷,過敏性休克的表現(xiàn),呼吸道阻塞癥狀 循環(huán)衰竭癥狀 中樞神經(jīng)
5、系統(tǒng)癥狀,其它過敏反應(yīng),皮膚黏膜表現(xiàn),皮膚黏膜表現(xiàn),往往是過敏 性休克最早 且最常出現(xiàn) 的癥征之一,包括皮膚潮紅、瘙癢， 繼而廣泛的蕁麻疹和 （或）血管神經(jīng)性水腫； 還可出現(xiàn)噴嚏、水樣 鼻涕、聲音嘶啞等,皮膚表現(xiàn)：,呼吸道阻塞癥狀,由于喉頭水腫 支氣管痙攣 肺水腫所引起,表現(xiàn)為 胸悶 氣促 哮喘 呼吸困難,喉頭水腫：,循環(huán)衰竭癥狀,由于 周圍血管擴(kuò)張 導(dǎo)致有效 循環(huán)血量不足 （供血與需血）,表現(xiàn)為 面色蒼白 冷汗 紫紺 脈細(xì)弱 血壓下降 煩躁不安等,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,因腦組織 缺氧所致,表現(xiàn)為 頭暈眼花 面及四肢麻木 意識喪失 抽搐或 大小便失禁等,（供氧與需氧）,治療,過敏性休克所致死亡可發(fā)
6、生在幾分鐘內(nèi)，迅速處理十分重要。開始治療的關(guān)鍵是保持呼吸道通暢和維護(hù)有效的呼吸與循環(huán)功能。 一旦出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)立即就地?fù)尵?搶救措施,1、藥物過敏第一個處理 停止致敏藥物輸入！可在藥物注射部位近心端扎止血帶，15分鐘放松一次防組織缺血壞死。 平臥，確?；颊邭獾篱_放，給氧。如果出現(xiàn)威脅生命的氣道阻塞，立即氣管插管或床旁氣管切開。,搶救措施,藥物 2、腎上腺素?。。ㄊ走x藥物） 立即給予肌注腎上腺素0.3-0.5mg。小兒每次0.02-0.025ml/kg。必要時(shí)，每1520分鐘重復(fù)一次，然后肌肉注射抗過敏藥異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。 注意：一些發(fā)生瀕死哮喘的過敏反應(yīng)患者，應(yīng)該
7、接收重復(fù)劑量的支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇）而不是腎上腺素。,搶救措施,3、迅速建立靜脈通道（最好兩條），盡早使用糖皮質(zhì)激素,首次地塞米松10-20mg加入50%葡萄糖40ml靜注，然后用地塞米松20mg加入5%葡萄糖靜滴.,搶救措施,4、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入 ， 氧流量為4-6L /分，保持呼吸道通暢。對支氣管明顯痙攣者，給予氨茶堿0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀釋后靜滴。呼吸困難，用可拉明0.375mg或洛貝林3-6mg肌注或靜注。,搶救措施,5、快速補(bǔ)充血容量，首選林格液,為此，有必要建立第二條輸液通道。可用林格液、低分子右旋糖苷、生理鹽水、5%葡萄糖注射液均可，一般先輸
8、入5001000ml，每分鐘40-60滴，以后酌情補(bǔ)液，輸液速度不宜過快，量不宜過多，以免誘發(fā)急性肺水腫。,,補(bǔ)液基本原則 先鹽后糖 先晶后膠 先濃后淡 先快后慢 見尿補(bǔ)鉀 見驚給鈣,搶救措施,6、經(jīng)過上述處理后，血壓仍低者，可使用血管活性藥，應(yīng)用多巴胺20mg加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，使收縮壓保持在90100mmHg。開始每分鐘20滴左右，根據(jù)血壓調(diào)整滴速 7、休克后常有代謝性酸中毒，此時(shí)，用5% 碳酸氫鈉溶液100ml靜脈滴注即可。,搶救措施,以上幾點(diǎn)是搶救過敏性休克患者的基本 步驟， 在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)： 一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生； 二是要積極治療，特別是抗休克治療和維
9、護(hù)呼吸道通暢。,觀察與記錄,密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，測脈搏、呼吸、血壓每15分鐘或30分鐘1次 按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定在6 h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程 ,預(yù)防,避免濫用藥物：避免濫用藥物，是預(yù)防過敏性休克的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥原則，根據(jù)適應(yīng)證用藥，由于濫用藥物引起過敏性休克者為數(shù)不少，如傷風(fēng)感冒應(yīng)用青霉素，結(jié)果發(fā)生過敏反應(yīng)，實(shí)屬不幸。 詢問過敏史：應(yīng)用藥物前必須詢問有無過敏史，如蕁麻疹、哮喘、濕疹、藥疹及過敏性鼻炎等。如有過敏史，使用藥物時(shí)應(yīng)提高警惕。對某種藥物已過敏反應(yīng)，則禁止再用。,預(yù)防,皮試：有過敏史者，不作皮內(nèi)試驗(yàn)。先鋒和青霉素首次使用及連續(xù)使用中停用24小時(shí)后需做皮試。正確配制、實(shí)施實(shí)驗(yàn)及判斷結(jié)果。結(jié)果陽性醒目標(biāo)注并告知。 提高警惕，加強(qiáng)觀察：很多藥物都有發(fā)生過敏反應(yīng)的可能，故對注射藥物后的患者，應(yīng)留在觀察室2030min，以防意外發(fā)生。對有過敏史者尤應(yīng)注意。,預(yù)防,輸液時(shí)，密切觀察患者變化，24小時(shí)在輸液盤中備好腎上腺素、地塞米松、異丙嗪、一瓶鹽水，患者有休克癥狀就能立即采取措施。 藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格查對，在換上易致敏的藥物后一應(yīng)及時(shí)告知家屬或病人并至少觀察5分鐘。,,,謝謝大家聆聽！,
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