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1、腦梗塞,護(hù)理查房,,時(shí)間: 2013年1月17日 地點(diǎn):神經(jīng)綜合科示教室 主持人:王晴 主講人:孫蓓蓓,陳曦, 實(shí)習(xí)同學(xué)等 參加人員:本科室護(hù)理人員,目 錄,1腦梗塞概述 2患者病情介紹 3患者的主要治療措施 4護(hù)理診斷 5護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià) 6健康教育 7出院指導(dǎo),概 述,病因 腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化,血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄,進(jìn) 而因多種因素使局部血栓形成,使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死,引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 腦梗塞的主要因素有:高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉,許多病人有家族史。多見(jiàn)于4570歲中老年人。,分類 腦栓塞
2、:各種栓子(血流中異常的固體,液體,氣體)沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈 腦血栓: 顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變,血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓,,先兆癥狀 腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病,有的病人一覺(jué)醒來(lái),發(fā)現(xiàn)口眼歪斜,半身不遂,流口水,吃東西掉飯粒,舉不動(dòng)筷子,這就是發(fā)生了腦梗塞,常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感,說(shuō)話不清,一過(guò)性眼前發(fā)黑,頭暈或眩暈,惡心,血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微,持續(xù)時(shí)間短暫,常常被人忽視 。,臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn):局限性抽搐,偏盲,偏癱,偏身感覺(jué)障礙,失語(yǔ)等,意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷,可
3、因腦水腫或顱內(nèi)出血,發(fā)生腦疝而死亡。,治療措施 早期溶栓 腦保護(hù)治療 調(diào)整血壓 抗血小板聚集治療 防止腦水腫 高壓氧艙治療,現(xiàn)病史,患者 景瓊芳,女,90歲,診斷:右側(cè)大面積腦梗塞,冠心病 主訴:左側(cè)肢體活動(dòng)障礙1天 入院時(shí)間:2015.10.15 15:45 患者一天前,無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙,跌倒與地,伴頭昏頭痛,疼痛表現(xiàn)為陣發(fā)性脹痛,無(wú)放射痛,偶有心悸,無(wú)惡心嘔吐。不伴有飲水嗆咳,吞咽困難。院外未治療。到我院治療,入院時(shí)急診科頭顱ct平掃;右側(cè)大面積腦梗塞,收入我科。 體檢:T 36.1 P 70次/分 R 20次/分 BP 128/62mmHg,左上肢肌力2級(jí),左下肢肌力
4、2級(jí),雙側(cè)病理征陰性。,,既往史:冠心病,膽囊結(jié)石,膽囊炎 過(guò)敏史:否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。 傳染病史:否認(rèn)肝炎、結(jié)核、等傳染病史。 手術(shù)外傷史:否認(rèn)手術(shù)、外傷。 輸血史:無(wú)。,既往史,實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo),膽固醇:8.53mmol/L 3.9-5.88 葡萄糖:17.34 3.9-6.0 尿酮體:3+ 尿糖:3+ 血小板:11.0fL 5.0-10 餐后2小時(shí)血糖:23.61 mmol/L 糖化血紅蛋白:12.1% 3.6-6 全血粘度: 凝血酶時(shí)間:22.6秒 14-21秒,實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo),頭部,胸部,上腹部CT: 1右側(cè)顳頂枕部及右側(cè)基底節(jié)區(qū),側(cè)腦室
5、旁大范圍腦梗死,部分趨向軟化灶 2腦動(dòng)脈硬化 3雙肺上葉,右肺下葉少許炎癥 4膽囊結(jié),石膽囊炎 心臟彩超示: 雙房增大,升主動(dòng)脈增寬,心律不齊, 心電圖示: 心房纖顫,ST-T異常,主要治療,抗血小板聚集:阿司匹林腸溶片0.2qd 降脂:辛伐他汀鈣 20m 降壓:20%甘露醇 改善循環(huán):丹參川芎嗪10ml 頭孢西丁抗感染。 消炎利膽片6片TID,護(hù)理診斷,1.頭痛:與血壓升高有關(guān) 2.便秘:與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與機(jī)體需要,疾病消耗有關(guān) 4.軀體移動(dòng)障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān) 5.焦慮/恐懼:與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān) 6.知識(shí)缺
6、乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食,藥物治療的相關(guān)知識(shí) 7.自理能力缺陷:與肢體無(wú)力有關(guān) ,護(hù)理診斷,8.有受傷的危險(xiǎn):與突發(fā)眩暈,意識(shí)改變有關(guān) 9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床,年老體弱有關(guān) 10. 有低血糖的危險(xiǎn):與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān) 11.有感染的危險(xiǎn):與糖尿病免疫力低下有關(guān) 12.潛在并發(fā)癥:出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān):,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),1.單側(cè)感覺(jué)障礙: 與單側(cè)肢體無(wú)力,平衡能力降低有關(guān) 護(hù)理措施 1)安置舒適的體位,患肢保持功能位,防止爪手,足下垂等后遺癥。 2)向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系,指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。 3)按摩患側(cè)肢體,幫助
7、病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)如握手,橋式運(yùn)動(dòng)等方式鍛煉。幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體,促進(jìn)其血液循環(huán);肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大,循序漸進(jìn)。 4)告知患者前半年鍛煉的重要性。 護(hù)理評(píng)價(jià) 現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),1.頭痛:與腦梗塞后繼發(fā)性腦水腫致顱內(nèi)壓升高有關(guān) 護(hù)理措施 1)評(píng)估病人頭暈頭痛的情況,持續(xù)時(shí)間,防止跌倒,變換體位動(dòng)作要慢; 2) 保持病室安靜,光線柔和,避免勞累,情緒緊張,囑病人合理安排休息,放慢生活節(jié)奏,養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,注意保暖,避免咳嗽引起頭痛,密切觀察生命體征,神志及瞳孔的變化 3)遵醫(yī)囑給予脫水劑,減輕腦水腫保護(hù)腦細(xì)胞 4)有效的氧氣吸入,低流量的吸
8、入 護(hù)理評(píng)價(jià) 病人能自我調(diào)節(jié)情緒,能遵醫(yī)囑用藥,頭痛頭暈癥狀明顯緩解。,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),2.便秘:與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 護(hù)理措施 1)行順時(shí)針腹部按摩,適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng) 2)鼓勵(lì)患者多飲溫開水,每天至少喝15002000ml的液體 3)增加飲食中的纖維素含量,并介紹含纖維素多的食物種類;。講解飲食平衡的重要性。 4) 建議早餐前30分鐘喝一杯水,可刺激排便 5) 要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力,以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。 6) 病人排便期間,提供安全而隱蔽的環(huán)境,并避免干擾。 7)必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。 8)鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者每天排便一次。
9、,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):體內(nèi)胰島素不足,葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān) 護(hù)理措施 根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量,參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例,制定合理的飲食計(jì)劃。 講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系,囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。 囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素,不可隨意增加或減量。 加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持口腔濕潤(rùn)、清潔以增進(jìn)食欲。 定期測(cè)量體重、查血象,掌握數(shù)據(jù)變化。 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者進(jìn)食情況好,體重?zé)o明顯變化,生化指標(biāo)基本正常,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),5.焦慮/恐懼:與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān) 護(hù)理措施: 加強(qiáng)心理護(hù)理,關(guān)心病人,指導(dǎo)病人正確服藥配合治療,講解
10、本病的預(yù)后效果,鼓勵(lì)病人做力所能及的事情,克服不良嗜好,合理飲食,多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等,積極防治高血壓,糖尿病,冠心病等。 護(hù)理評(píng)價(jià): 病人能自己合理安排時(shí)間做力所能及的事情,適當(dāng)鍛煉,保證有充足的睡眠。,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),6.知識(shí)缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食,藥物治療的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施: 1)向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí),講解高血壓,糖尿病對(duì)健康的危害; 2)指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié),保持樂(lè)觀情緒,合理飲食,多食含纖維素和維生素C的食物; 3)日常生活中保證足量飲水,“睡前一杯水,起床一杯水”,少食肥膩油炸食品; 4)告訴病人有關(guān)降壓藥及胰島素制劑的名稱、劑
11、量、用法及副作用,教會(huì)病人定時(shí)測(cè)量血壓,血糖的方法; 5)定期門診復(fù)查,氣候變化要注意保暖防止感冒。 護(hù)理評(píng)價(jià): 病人能正確服藥,飲食清淡,了解腦梗塞、糖尿病的相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),7.自理能力缺陷:與肢體無(wú)力有關(guān) 護(hù)理措施 協(xié)助病人完成自理活動(dòng),鼓勵(lì)病人尋求幫助。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人隨時(shí)取用。 呼叫器放在病人手邊,聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng),以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心,以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要,提高生存質(zhì)量。 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者在家屬的幫助下能完成洗刷,進(jìn)餐,入廁,在家屬的攙扶下能夠床邊活動(dòng)。,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),
12、8.有受傷的危險(xiǎn):與突發(fā)眩暈,意識(shí)改變有關(guān) 護(hù)理措施: 保持病室環(huán)境安靜,地面干凈。 按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于20min,降壓藥后如有暈厥,惡心,乏力時(shí),立即平臥,頭低足高位,促進(jìn)靜脈回流,增加腦部血流量,服藥后不要站立太久。 洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng),起床后靜坐十秒,靜坐十秒后站立,站立十秒后邁步,防止摔倒。 外出時(shí)要有人陪伴。 護(hù)理評(píng)價(jià): 病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有 護(hù)理措施 1)保持床單位干燥整潔。 2)加強(qiáng)翻身拍背q2h,適當(dāng)按摩骨隆突處。 3)進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。 4)每日溫水擦浴,禁用刺激性洗潔用
13、品。 5)靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者住院期間皮膚完整無(wú)破損,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),10. 有低血糖的危險(xiǎn):與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān) 護(hù)理措施: 遵醫(yī)囑定時(shí)定量注射胰島素,不得隨便調(diào)整劑量 進(jìn)食規(guī)律,食物搭配均勻,定時(shí)定量進(jìn)餐 教會(huì)病人使用血糖儀檢測(cè)血糖 適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng) 告知患者可隨身攜帶糖塊 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生低血糖,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),11.有感染的危險(xiǎn):與糖尿病免疫力低下有關(guān) 護(hù)理措施: 1、指導(dǎo)病人皮膚保健:經(jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害。 2、指導(dǎo)病人足部保健:每天檢查足部,如有疼痛,顏色和溫度變化或有感染癥狀,立即就醫(yī)。不要將趾甲角剪
14、得很深。不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子,不穿襪口彈性過(guò)緊的襪子或長(zhǎng)筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán),或做腳部運(yùn)動(dòng)操。 3、做好病人牙齒保健:定期檢查牙齒,保持口腔衛(wèi)生。 4、囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄,引起血循環(huán)不良。 護(hù)理評(píng)價(jià): 患者未發(fā)生感染,護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),12.潛在并發(fā)癥:出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān): 護(hù)理措施 1)密切觀察患者口腔黏膜等處有無(wú)出血。 2)密切觀察患者大小便情況注意有無(wú)內(nèi)臟出血。 3)觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者住院期間,無(wú)腦出血及內(nèi)臟出血傾向。,健康教育,1 心理指
15、導(dǎo) 要穩(wěn)定情緒,振奮精神,提高生活樂(lè)趣,持之以恒投身健康鍛煉。 2 飲食指導(dǎo) 以低脂、低膽固醇、低鹽(高血壓者)、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動(dòng)物內(nèi)臟及糖果甜食等;多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物,提倡食用植物油。 控制總熱量,防止超重,飲食要有規(guī)律,切忌暴飲暴食或過(guò)分饑餓。 適當(dāng)飲茶。因?yàn)椴柚泻袃翰璺影贰⒉鑹A以及多種維生素,可增加血管韌性,改善血液循環(huán)。 戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣,造成血管壁損傷;長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致血壓升高。 3 休息、活動(dòng)指導(dǎo) 急性期臥床休息,為防止腦血流減少,應(yīng)取平臥位,頭部不宜抬高。 病情許可及早進(jìn)行床上、床邊及下床活動(dòng),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢。 4 服用降壓藥時(shí),要定時(shí)服藥,不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時(shí)檢測(cè)血壓。 5. 遵醫(yī)囑定時(shí)定量注射胰島素,飲食規(guī)律,定時(shí)檢測(cè)血糖,預(yù)防低血糖的發(fā)生,,出院指導(dǎo),1. 保持良好的生活習(xí)慣,按時(shí)作息。適量運(yùn)動(dòng)與體育鍛煉;減輕體重,控制脂肪食物;予以清淡飲食;戒煙酒、忌暴飲暴食。 2. 保持情緒穩(wěn)定,避免過(guò)度操勞。 3. 注意治療短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥、糖尿病、心臟病等,消除栓子來(lái)源,防止復(fù)發(fā)。一旦發(fā)現(xiàn)手指麻木無(wú)力或短暫失明或短暫的說(shuō)話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等,應(yīng)去醫(yī)院就診。,謝謝,再見(jiàn),