《腦血管疾病》課件

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1、第八章 腦血管疾病,Cerebrovascular Diseases,神經(jīng)病學(xué)(第 5 版),本章重點(diǎn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 35d改為26mg,劑量依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整, 目標(biāo)值3.04.0 禁忌證--消化性潰瘍嚴(yán)重高血壓,治療,2. 藥物治療,麥全冬定&煙酸占替諾600900mg, i.v滴注,(3) 血管擴(kuò)張藥,擴(kuò)容藥: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 擴(kuò)充血容量稀釋血液改善微循環(huán),治療,2. 藥物治療,(4) 降纖藥物,高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治療,2. 藥物治療,血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù)

2、 --對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的療效正在評(píng)價(jià)中,3. 手術(shù)治療,DSA證實(shí)中重度(50%99%)狹窄病變,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) --減少頸內(nèi)動(dòng)脈TIA &發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn),治療,未經(jīng)治療&治療無效的病例 約1/3發(fā)展為腦梗死 1/3繼續(xù)發(fā)作 1/3自行緩解,預(yù)后,第三節(jié) 腦血栓形成 Cerebral Thrombosis, CT,是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱 腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化,概念,腦梗死(CI),包括腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的70%,腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚管腔狹窄閉塞&血栓形成 使腦局部血

3、流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,概念,腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT),腦梗死最常見的類型,頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)頸外動(dòng)脈分叉處 大腦前中動(dòng)脈起始段 椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部 椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段 基底動(dòng)脈起始段&分叉部,病因&發(fā)病機(jī)制,高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化,腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500m以上),常見部位,1. 動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒螺旋體感染等) 藥源性(可卡因安非他明),病因&發(fā)病機(jī)制,罕見病因--腦淀粉樣血管病Moyamoya病 肌纖維發(fā)育不良夾層動(dòng)脈瘤等,少見病因--紅細(xì)胞增多癥

4、血小板增多癥 血栓栓塞性血小板減少性紫癜 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀細(xì)胞貧血等,1. 動(dòng)脈粥樣硬化,病因&發(fā)病機(jī)制,腦血管痙攣 來源不明的微栓子 抗磷脂抗體綜合征 蛋白C & 蛋白S異常 抗凝血酶缺乏 高凝狀態(tài)等,2. 不明病因,1. 病理,腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5,病理&病理生理,閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化壞死 伴腦水腫&毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死,病變血管 依次為-- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫

5、脹空化 急性期(624h): 缺血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變 壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞淋巴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫 軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟 恢復(fù)期(34w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風(fēng)囊,病理&病理生理,1. 病理,腦缺血性病變病理分期,腦組織對(duì)缺血缺氧損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 腦缺血5min腦梗死,病理&病理生理,2. 病理生理,神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 完全缺血神經(jīng)

6、元膠質(zhì)C內(nèi)皮C均壞死,存在側(cè)支循環(huán)&部分血供 有大量可存活神經(jīng)元 如血流恢復(fù)腦代謝改善 神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能,病理&病理生理,2. 病理生理,中心壞死區(qū)--完全缺血腦細(xì)胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra),保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵,急性腦梗死病灶,,腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生 再灌注損傷(reperfusion damage),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注時(shí)間窗(time window) 腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間,腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注損傷機(jī)制,自由基(free radical

7、)“瀑布式”連鎖反應(yīng) 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出 更新了急性腦梗死的臨床治療觀念,減輕再灌注損傷 應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù),搶救缺血半暗帶 關(guān)鍵是超早期溶栓,1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為,臨床類型,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重完全 進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(shí)(<6h)達(dá)高峰,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進(jìn) 性加重, 48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展, 直至嚴(yán)重缺損,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 進(jìn)展性卒中(progressive stroke),1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕

8、 但持續(xù)存在, 可在3w內(nèi)恢復(fù),臨床類型,(3) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,椎-基底動(dòng)脈主干梗死 意識(shí)障礙四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重 明顯腦水腫顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝,臨床類型,(1) 大面積腦梗死,頸內(nèi)動(dòng)脈主干大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱 偏身感覺障礙 向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),

9、是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(border zone)缺血 典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低 心源性&動(dòng)脈源性栓塞 卒中樣發(fā)病癥狀較輕恢復(fù)較快,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮質(zhì)前型--大腦前中動(dòng)脈分水嶺梗死 病灶位于額中回 以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙 情感障礙強(qiáng)握反射局灶性癲癇 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮質(zhì)后型--大

10、腦中后動(dòng)脈&大腦前中后動(dòng)脈 皮質(zhì)支分水嶺梗死 病灶位于頂枕顳交界區(qū) 偏盲, 下象限盲為主 皮質(zhì)性感覺障礙, 無偏癱或較輕 情感淡漠記憶力減退& Gerstmann綜合征 主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ), 非主側(cè)--體象障礙,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),皮質(zhì)下型--大腦前中后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺 或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈 豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死 病灶位于大腦深部白質(zhì)殼核尾狀核等 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱感覺障礙不自主運(yùn)動(dòng)等,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)

11、分為,臨床類型,(3) 出血性腦梗死(hemorrhagic infarct),腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血 常見于大面積腦梗死后,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct),2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致,安靜&睡眠中發(fā)病 TIA前驅(qū)癥狀如肢麻無力等 局灶性體征在發(fā)病后10余h &12d達(dá)高峰 意識(shí)清楚&輕度意識(shí)障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死一般臨床表現(xiàn),可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺障礙

12、同向性偏盲等 (大腦中動(dòng)脈缺血) 優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥, 非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音, 可有暈厥發(fā)作&癡呆,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,1. 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征,主干閉塞 病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱 偏身感覺障礙偏盲(三偏) 優(yōu)勢(shì)半球完全性失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球體象障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 上部分支卒中(眶額額部中央前回頂前部分支) 病灶對(duì)側(cè)面部手上肢輕偏癱&感覺缺失 伴Broca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)&體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球) 無同向性偏盲,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨

13、床綜合征,2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 下部分支卒中(顳極顳枕顳葉前中后分支) 對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重) 對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺實(shí)體辨別覺)明顯受損 病覺缺失穿衣失用結(jié)構(gòu)性失用等, 無偏癱 優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài),臨床表現(xiàn),2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱, 可伴面舌癱 對(duì)側(cè)偏身感覺障礙, 可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無癥狀(對(duì)側(cè)代償) 分出前交通動(dòng)脈后閉塞-- 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急(旁中央小葉

14、受損) 淡漠反應(yīng)遲鈍欣快緘默等(額極胼胝體受損) 強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語(yǔ)&上肢失用,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱 可伴感覺障礙(胼周&胼緣動(dòng)脈閉塞) 對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)強(qiáng)握反射精神癥狀 (眶動(dòng)脈&額極動(dòng)脈閉塞),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部&部分前肢),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,主干閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中后動(dòng)脈雙重供血) 優(yōu)勢(shì)半

15、球枕葉受累--命名性失語(yǔ)失讀不伴失寫,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞 垂直性凝視麻痹動(dòng)眼神經(jīng)癱核間性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation),雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞 皮質(zhì)盲記憶受損(累及顳葉) 不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))幻視行為綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 丘腦穿通動(dòng)脈紅核丘腦綜合征 病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)意向性震顫 舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng) 對(duì)側(cè)感覺障礙,丘腦膝狀體動(dòng)脈丘腦綜合征 對(duì)側(cè)深感覺障礙自發(fā)性疼痛感覺過度 輕偏癱共濟(jì)失調(diào)舞蹈-手足徐動(dòng)癥等,腦梗死常見

16、的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞腦干梗死, 危及生命 眩暈嘔吐四肢癱共濟(jì)失調(diào)昏迷&高熱 中腦受累--中等大固定瞳孔 腦橋病變--針尖樣瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱 眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,中腦支閉塞 Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&

17、周圍性面癱 對(duì)側(cè)偏癱),5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),小腦上小腦后下小腦前下動(dòng)脈閉塞 小腦梗死常見眩暈嘔吐眼震共濟(jì)失調(diào)站立不 穩(wěn)肌張力降低等 腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈 血栓多見于基底動(dòng)脈中部, 栓塞多在基底動(dòng)脈尖,Caplan(1980)報(bào)道,主要供血-- 中腦丘腦小腦上部顳葉內(nèi)側(cè)枕葉,基底動(dòng)脈尖綜合征,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常 單&雙

18、側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹 一個(gè)半綜合征眼球上視不能(上丘受累) 光反應(yīng)遲鈍調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損) 一過性&持續(xù)數(shù)日的意識(shí)障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激 活系統(tǒng)受累) 對(duì)側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累) 嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累),基底動(dòng)脈尖綜合征,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,診斷 中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù) 瞳孔改變動(dòng)眼神經(jīng)麻痹垂直注視障礙 無明顯運(yùn)動(dòng)感覺障礙 皮質(zhì)盲&偏盲 嚴(yán)重記憶障礙 確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦枕葉顳葉中腦病灶,基底動(dòng)脈尖綜合征,6. 小腦后下動(dòng)脈&椎動(dòng)脈閉塞綜合征,延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最

19、常見類型 眩暈嘔吐眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳吞咽困難聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損),小腦后下動(dòng)脈解剖變異多, 常見不典型臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6) 病后215d--均勻片狀&楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng) 出血性梗死呈混雜密度 病后23w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤(rùn),圖8-6 CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,,MRI清晰顯

20、示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1WI高信號(hào), 釓增強(qiáng)敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,圖8-7 MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,輔助檢查,,,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動(dòng)脈炎Moyamoya病動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形,圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈,,2. 腰穿檢查 不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓& CSF常規(guī)正常,輔助檢查,經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化斑血栓形成 超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附

21、壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脫垂,1. 診斷,中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動(dòng)脈炎的可能,診斷&鑒別診斷,(1) 腦出血,表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn),(最重要為起病狀態(tài)和起病速度),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰 心源性栓子來源(風(fēng)心病冠心病心肌梗死 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動(dòng)脈栓塞常見大面積腦梗死 腦水腫&顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,

22、(2) 腦栓塞,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆 CT & MRI可確診,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 顱內(nèi)占位病變,治療,急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥 時(shí)間就是生命 應(yīng)用溶栓藥抗血小板藥抗凝藥外科手術(shù)治療可取得較好療效, 早期診斷&超早期治療至關(guān)重要,要點(diǎn)提示,急性期治療原則,超早期治療 提高全民腦卒中的急癥&急救意識(shí) 了解超早期治療重要性&必要性 力爭(zhēng)發(fā)病后36h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療,治療,急性期治療原則,治療,個(gè)體化治療 根據(jù)病人年齡卒中類型病情&基礎(chǔ)疾病 采取最適當(dāng)?shù)闹委?防治并發(fā)癥-- 感染 腦心

23、綜合征 下丘腦損傷 卒中后焦慮&抑郁癥 抗利尿激素分泌異常綜合征 多器官衰竭,治療,急性期治療原則,治療,急性期治療原則,整體化治療, 降低病殘率&復(fù)發(fā)率 支持療法對(duì)癥治療早期康復(fù) 干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓糖尿病心臟病),治療,(1) 對(duì)癥治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥,缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均動(dòng)脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意識(shí)障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡,治療,(1) 對(duì)癥治療

24、,發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量,臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d,治療,(1) 對(duì)癥治療,發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù) 預(yù)防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死 必要時(shí)給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療,控制血糖(69mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用

25、胰島素,及時(shí)控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙,治療,(2) 超早期溶栓治療,尿激酶(UK) 50150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注,恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶,1) 靜脈溶栓療法,治療,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量<90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rt-PA--人類8號(hào)染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶 催化纖溶酶原纖溶酶, 溶解血栓纖維蛋白凝塊 3h內(nèi)rt-PA i.v, 可降低腦梗死病殘率&死亡率,(2) 超早期溶栓治療,治療,用rt-PA最初24h內(nèi)不能用

26、抗凝劑&抗血小板藥 UK & rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進(jìn)行 用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛嘔吐血壓急驟升高 應(yīng)立即停用, 并檢查CT,(2) 超早期溶栓治療,治療,溶栓適應(yīng)證 急性缺血性卒中, 無昏迷 發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h 年齡18歲 CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血 患者本人或家屬同意,(2) 超早期溶栓治療,絕對(duì)禁忌證 TIA單次發(fā)作迅速好轉(zhuǎn)的卒中癥狀輕微者 疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血 Bp185/110mmHg CT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應(yīng)腫瘤AVM 患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史 正用口服抗凝劑&肝素治療 血液病史出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小

27、板計(jì)數(shù)<100109/L),治療,(2) 超早期溶栓治療,溶栓并發(fā)癥 梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間 溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫 溶栓再閉塞率高達(dá)10%20%, 機(jī)制不清,治療,(2) 超早期溶栓治療,DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓 尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注,治療,2) 動(dòng)脈溶栓療法,(2) 超早期溶栓治療,短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中溶栓后再閉塞 肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K硫酸魚精蛋白),治療,(3) 抗凝治療,降解血纖維蛋白原增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性抑制血

28、栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,治療,(4) 降纖治療,急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn),治療,(5) 抗血小板治療,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),自由基清除劑：V.EV.C依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(<2h)頭部&全身亞低溫,治療,許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效, 臨

29、床療效不肯定,(6) 腦保護(hù)治療,擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流腦內(nèi)盜血,治療,(7) 其它藥物,中藥制劑(銀杏川芎嗪三七葛根丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重占位效應(yīng) &腦疝形成征象開顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù),治療,(8) 外科治療,早期進(jìn)行, 個(gè)體化原則 制定短期&長(zhǎng)期治療計(jì)劃 分階段因地制宜選擇治療方法 進(jìn)行針對(duì)性體能&技能訓(xùn)練,治療,(9) 康復(fù)治療,降低致殘率, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 提高生活質(zhì)量&重返社會(huì),盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素 (高血壓糖尿病心房纖顫頸動(dòng)脈狹窄等) Aspirine 5010

30、0mg/d 氯吡格雷 75mg/d 對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果,治療,(10) 預(yù)防性治療,SU由多科醫(yī)師護(hù)士治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒 中急救治療護(hù)理&康復(fù)等為一體 使病人得到及時(shí)規(guī)范的診斷&治療 有效降低病死率和致殘率 改善預(yù)后提高生活質(zhì)量縮短住院時(shí)間&減少花費(fèi) 有利于出院后管理和社區(qū)治療,治療,(11) 卒中單元(stroke unit, SU),大面積腦梗死小腦梗死椎基底動(dòng)脈主干梗死 &病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療,第四節(jié) 腔隙性梗死 Lacunar Infarct,腔隙性梗死--長(zhǎng)期高血壓引起 腦深部白質(zhì)&腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞 缺血性微梗死形成腔隙,概念,最常見的高血壓

31、性腦血管病變 約占腦梗死20%, 許多病例無臨床癥狀,Fisher提出21種腔隙綜合征 CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難,高血壓小動(dòng)脈硬化&透明變性管腔閉塞 舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因,病因&發(fā)病機(jī)制,不完全清楚,大腦中動(dòng)脈&基底動(dòng)脈粥樣硬化 形成小血栓阻塞深穿支動(dòng)脈,病因&發(fā)病機(jī)制,血壓突然下降使已狹窄的動(dòng)脈缺血小梗死,空氣動(dòng)脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動(dòng)脈 微栓子常見來源--頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化斑塊,紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥高凝狀態(tài)等,腔隙灶--不規(guī)則圓形卵圓形狹長(zhǎng)形 直徑多為34mm,病理,病變血管: 100200mm直徑深穿支 常見豆紋A丘腦深穿動(dòng)脈基底動(dòng)脈旁中

32、線支,病灶--基底節(jié)核團(tuán)腦橋內(nèi)囊后肢 腔隙--含液體小腔洞軟化灶,1. 中老年高血壓病患者, 男性較多 常在白天活動(dòng)中急性發(fā)病 約20%的病例TIA樣起病,臨床表現(xiàn),2. 多樣性臨床綜合征 特點(diǎn)--癥狀較輕體征單一預(yù)后較好,常見 輕偏癱, 程度相同, 可伴面癱 不伴感覺視覺障礙失語(yǔ) 腦干病變無眩暈耳鳴眼震復(fù)視 2w內(nèi)開始恢復(fù),臨床表現(xiàn),四種經(jīng)典的腔隙綜合征,(1) 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(pure motor hemiparesis, PMH),病灶,內(nèi)囊后肢&腦橋病變,合并運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 臨床易誤診為腦梗死,臨床表現(xiàn),PMH有7種少見變異型,病灶,豆紋動(dòng)脈閉塞 內(nèi)囊膝部 后肢 鄰近放射冠白質(zhì),PMH不伴

33、面癱 病初可輕度眩暈舌麻舌肌無力,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,椎動(dòng)脈&深穿支閉塞 一側(cè)延髓錐體微梗死,合并水平凝視麻痹,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,腦橋下部旁中線動(dòng)脈閉塞 腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累短暫性一個(gè)半綜合征,合并動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,大腦腳中部病灶累及 動(dòng)眼神經(jīng)傳出纖維,合并外展神經(jīng)交叉癱,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,腦橋下部旁中線區(qū)病灶累及 外展神經(jīng)傳出纖維,伴精神混亂急性發(fā)作 注意力記憶力障礙,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,內(nèi)囊前肢&后肢前部 丘腦額葉聯(lián)系纖維,閉鎖綜合征 四肢癱不能講話, 眼球垂直運(yùn)動(dòng)保留,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,雙側(cè)內(nèi)囊&

34、腦橋病變 皮質(zhì)脊髓束受損導(dǎo)致雙側(cè)PMH,較常見 特點(diǎn): 偏身感覺缺失, 可伴感覺異常 (麻木燒灼感刺痛 僵硬感) 病灶: 丘腦腹后核內(nèi)囊后肢放射冠后部延髓背外側(cè),臨床表現(xiàn),(2) 純感覺性卒中(pure sensory stroke, PSS),病變對(duì)側(cè)PMH伴小腦性共濟(jì)失調(diào) 偏癱下肢重(足踝部明顯), 上肢輕, 面部最輕 指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)(+),臨床表現(xiàn),(3) 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis, AH),腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 內(nèi)囊后肢&顳枕橋束 放射冠&半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束&錐體束),病灶,起病突然, 癥狀迅速達(dá)高峰 構(gòu)音障礙吞咽困難病變對(duì)側(cè)中

35、樞性面舌癱 對(duì)側(cè)手無力&精細(xì)動(dòng)作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn)) 指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)輕度平衡障礙,臨床表現(xiàn),(4) 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 --基底動(dòng)脈旁中線支閉塞 內(nèi)囊膝部,病灶,可視為AH變異型,,以偏身感覺障礙起病, 再出現(xiàn)輕偏癱,臨床表現(xiàn),(5) 感覺運(yùn)動(dòng)性卒中(sensorimotor stroke, SMS),病灶,丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢 丘腦膝狀體動(dòng)脈分支&脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞,嚴(yán)重精神障礙 癡呆 假性球麻痹 雙側(cè)錐體束征 類帕金森綜合征 尿便失禁,臨床表現(xiàn),(6) 腔隙狀態(tài)(

36、lacunar state),表現(xiàn),--多發(fā)性腔隙性梗死,CT可見內(nèi)囊基底節(jié) 區(qū)皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè) &多數(shù)圓形卵圓形 病灶邊界清晰 無占 位效應(yīng) MRI顯示更清晰 CSF檢查正常 EEG無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),輔助檢查,圖8-9 MRI顯示腔隙性梗死,,,,中老年發(fā)病, 長(zhǎng)期高血壓病史 臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一 CT或MRI檢查證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一致的病灶 EEGCSFDSA正常 預(yù)后良, 多在短期內(nèi)恢復(fù),診斷&鑒別診斷,1. 診斷,小量腦出血&腦橋出血 脫髓鞘病 囊蟲病 Moyamoya病 腦膿腫 頸動(dòng)脈顱外段閉塞 轉(zhuǎn)移瘤,2. 鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別,目前尚

37、無有效的療法 有效控制高血壓&各種類型腦動(dòng)脈硬化 減少腔隙性卒中發(fā)病, 是預(yù)防本病的關(guān)鍵 擴(kuò)血管藥如脈栓通, 增加腦血液供應(yīng) 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣 改善腦血液循環(huán), 降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率 活血化瘀類中藥 控制吸煙糖尿病高脂血癥等危險(xiǎn)因素,治療,本病預(yù)后良好 多數(shù)病例病后23月恢復(fù) 死亡率&致殘率較低, 復(fù)發(fā)率較高,預(yù)后,第五節(jié) 腦栓塞 Cerebral Embolism,各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈 使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū) 腦組織缺血壞死&腦功能障礙,概念,栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15%,1. 病因,心源性:

38、占60%75%, 常見病因--心房顫動(dòng),病因&病理,根據(jù)栓子來源,栓子來源 風(fēng)濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落 心肌梗死心房粘液瘤心臟手術(shù) 心臟導(dǎo)管二尖瓣脫垂&鈣化 先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子),病因&病理,非心源性 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 肺靜脈血栓 骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓氣栓 血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落 頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見) 肺感染敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài),1. 病因,來源不明:約30%的腦栓塞,成人腦血流量約占心血輸出量的20% 腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的50% 腦栓塞占心源性栓子的90%, 可反復(fù)發(fā)生 常為全身動(dòng)脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn),病因&病理,1. 病因,腦栓塞常

39、見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng), 大腦中動(dòng)脈多見 病理改變與腦血栓形成基本相同 栓子多發(fā)易碎移動(dòng)性&可能帶菌(細(xì)菌栓子) 可伴腦炎腦膿腫局限性動(dòng)脈炎細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 脂肪空氣栓子腦內(nèi)多發(fā)小栓塞 寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵 可見肺脾腎腸系膜皮膚鞏膜栓塞 約30%腦栓塞合并出血,病因&病理,2. 病理,腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣嚴(yán)重腦梗死,高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn) 活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆 起病瞬間即達(dá)到高峰, 多呈完全性卒中, 常見癲 癇發(fā)作 如病人有心瓣膜病心內(nèi)膜炎心臟肥大心律失 ?；蚨嘣钚阅X梗死等體征, 提示為心源性栓子,栓塞性卒中的臨床表現(xiàn),要點(diǎn)提示,1. 腦栓塞青壯年多見 活動(dòng)中急驟發(fā)

40、病而無先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 多表現(xiàn)完全性卒中, 意識(shí)模糊&清楚,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝&昏迷, 常見癇 性發(fā)作,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷,2. 腦栓塞 前循環(huán)約占4/5 偏癱(上肢重)偏身感覺障礙失語(yǔ) &局灶性癲癇發(fā)作 后循環(huán)約占1/5 眩暈復(fù)視交叉癱&四肢癱共濟(jì)失調(diào)飲水嗆 吞咽困難構(gòu)音障礙,臨床表現(xiàn),大腦后動(dòng)脈栓塞同向性偏盲&皮質(zhì)盲 基底動(dòng)脈主干栓塞突然昏迷四肢癱 &基底動(dòng)脈尖綜合征,臨床表現(xiàn),大多數(shù)病人伴風(fēng)心病冠心病&嚴(yán)重心律失常 心臟手術(shù)長(zhǎng)骨骨折血管內(nèi)治療等栓子來源,肺栓塞(氣急發(fā)紺胸痛咯血胸

41、膜摩擦音) 腎栓塞(腰痛血尿) 腸系膜栓塞(腹痛便血) 皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑),常伴,1. CT MRI檢查可顯示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持腦栓塞 復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案,輔助檢查,MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度&閉塞,2. 腰穿腦壓正常 出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細(xì)胞 感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高 (早期粒細(xì)胞為主, 晚期淋巴細(xì)胞為主) 脂肪栓塞CSF可見脂肪球,輔助檢查,3. ECG確定心肌梗死風(fēng)心病心律失常 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀,輔助檢查,頸動(dòng)脈源性栓塞 頸動(dòng)脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊,驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作

42、 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰 心源性栓子來源,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,合并其他臟器栓塞更支持診斷,CTMRI可確定腦栓塞部位數(shù)目伴發(fā)出血等,注意與血栓性腦梗死腦出血鑒別 起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,1. 一般治療與腦血栓形成相同,治療,頸內(nèi)動(dòng)脈&大腦中動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫&繼發(fā)腦疝 小腦梗死易發(fā)生腦疝 積極脫水降顱壓治療, 必要時(shí)去顱瓣減壓術(shù),房顫可用抗心律失常藥物 心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)h內(nèi)用血管擴(kuò)張劑罌粟堿 麥全冬定600900mg i.v滴注,2. 抗凝治療 房顫或有心源性栓子動(dòng)脈夾層&高度狹窄 可用肝素預(yù)防再栓塞 定期監(jiān)測(cè)凝

43、血功能&調(diào)整劑量 肝素華法令用法見第二節(jié),治療,栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險(xiǎn)可完全抵消出血風(fēng)險(xiǎn) 腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸,3. 氣栓處理 患者取頭低左側(cè)臥位 減壓病--高壓氧治療, 減少氣栓, 增加腦含氧量 氣栓引起癲癇發(fā)作--抗癲癇治療, 嚴(yán)密觀察 脂肪栓--擴(kuò)容劑血管擴(kuò)張劑靜脈滴注 感染性栓塞--選用足量有效的抗生素,治療,腦栓塞急性期病死率5%15% 多死于嚴(yán)重腦水腫腦疝肺感染心力衰竭 心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差 腦栓塞病人病后10日內(nèi)復(fù)發(fā)率10%20%,預(yù)后,第六節(jié) 腦出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血 占全部腦卒中的10%30%,概

44、念,高血壓--最常見病因,病因&發(fā)病機(jī)制,1. 病因,腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細(xì)胞增多癥鐮狀細(xì)胞病) 腦淀粉樣血管病 動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動(dòng)脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療,長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高),病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用} 旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出 受高壓血流沖擊, 易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,腦動(dòng)脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈

45、力層,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則, 密度均一 活動(dòng)型--形態(tài)不規(guī)則, 密度不均,多發(fā)性腦出血多見于 淀粉樣血管病 血液病 腦腫瘤,出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期 臨床癥狀體征可加重 神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫 引起腦組織受壓, 而不是破壞 故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù),病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面,病理,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10%,腦深穿支動(dòng)脈可見小粟粒狀動(dòng)脈瘤,病理,豆紋動(dòng)脈--42% 基底動(dòng)脈腦橋支--16% 大腦

46、后動(dòng)脈丘腦支--15% 小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12% 頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%,高血壓性腦出血好發(fā)部位,殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室,病理,非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下 腦淀粉樣血管病 動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病,出血側(cè)半球腫脹充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室 出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊 周圍壞死腦組織瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶炎細(xì)胞浸潤(rùn) 血腫周圍腦組織受壓, 水腫明顯 較大血腫引起腦組織&腦室移位變形腦疝形成,病理,幕上半球

47、出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位變形小腦幕疝 中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移中心疝 幕下腦干&小腦大量出血枕大孔疝,病理,腦疝是腦出血最常見的直接死因,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動(dòng)激動(dòng)時(shí)發(fā)病, 多無預(yù)兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰,臨床表現(xiàn),癥狀體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷,表8-3 高血壓性腦出血臨床特點(diǎn),臨床表現(xiàn),2. 常見臨床類型&特點(diǎn)(表8-3),殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位 外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘

48、腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維,臨床表現(xiàn),典型可見三偏征 (病灶對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺缺失&偏盲) 大量出血意識(shí)障礙 穿破腦組織進(jìn)入腦室血性CSF,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),殼核出血--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂 較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損 持續(xù)性同向性偏盲 可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能 主側(cè)半球可有失語(yǔ),(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),丘腦出血--丘腦膝狀體動(dòng)脈 &丘腦穿通動(dòng)脈破裂 較明顯感覺障礙 短暫的同向性偏盲 可產(chǎn)生失語(yǔ)癥,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),上下肢癱瘓較均等 深感覺障礙較突出 大量出血損及中腦上視中樞眼球向下偏斜 (凝視鼻尖) 意識(shí)障礙多見且較重 出血波及丘腦下部&破入第三腦室 昏

49、迷加深瞳孔縮小去皮質(zhì)強(qiáng)直等 累及丘腦底核&紋狀體偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng),丘腦出血特點(diǎn),(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),尾狀核頭出血 較少見, 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭痛嘔吐輕度腦膜刺激征 無明顯癱瘓, 偶見對(duì)側(cè)中樞性面舌癱 臨床常易忽略, 偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),(1) 基底節(jié)區(qū)出血,腦動(dòng)靜脈畸形Moyamoya病血管淀粉樣變性 腫瘤 頭痛嘔吐失語(yǔ)癥視野異常腦膜刺激征 癲癇發(fā)作較常見, 昏迷少見,臨床表現(xiàn),(2) 腦葉出血,頂葉出血--常見, 偏身感覺障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血--偏癱Broca失語(yǔ)摸索等 顳葉出血--Wernicke失語(yǔ)精神癥狀 枕葉出血--對(duì)側(cè)偏盲,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血

50、,大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng)) 通常在48h內(nèi)死亡,基底動(dòng)脈腦橋支破裂 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,小量出血 交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無意識(shí)障礙, 可恢復(fù)較好,臨床表現(xiàn),中腦出血,罕見 輕癥: 一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber 綜合征 重癥: 深昏迷四肢弛緩性癱, 迅速死亡, CT可 確診,小腦

51、齒狀核動(dòng)脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐枕部劇烈頭痛&平衡障礙等 無肢體癱瘓 病初意識(shí)清楚&輕度意識(shí)模糊,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,小量出血: 一側(cè)肢體笨拙行動(dòng)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&腦干受壓征象 周圍性面神經(jīng)麻痹兩眼凝視病灶對(duì)側(cè) 瞳孔小而光反應(yīng)存在肢體癱&病理反射 晚期瞳孔散大, 中樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別,占腦出血的3%5% 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體

52、征 酷似SAH, 可完全恢復(fù), 預(yù)后好,大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動(dòng) 病情危篤, 迅速死亡,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,CT檢查--首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應(yīng) 腦室鑄型(大量積血)腦室擴(kuò)張 血腫吸收低密度&囊性變,圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1. CT檢查,,分辨45w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,輔助檢查,2. MRI檢查,根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血 時(shí)間

53、超急性期(02h): T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào) 與腦梗死不易區(qū)別 急性期(248h): T1WI等信號(hào), T2WI低信號(hào) 亞急性期(3d3w): T1T2WI均高信號(hào) 慢性期(3w): T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào),輔助檢查,2. MRI檢查,腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,輔助檢查,3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA),檢出,無CT檢查條件 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),輔助檢查,4. CSF檢查,腦壓增高 CSF洗肉水樣,注意腦疝風(fēng)險(xiǎn) 疑診小腦出血不腰穿,中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙 CT檢查可以確診

54、,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,高血壓性殼核丘腦腦葉出血須與 腦梗死腦栓塞后出血鑒別(CT),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,小腦出血可酷似腦干&小腦梗死 (CT, MRI),發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位 診斷線索--外傷史 額極&顳極常見 CT可顯示血腫,(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,全身性中毒(酒精藥物CO) 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥) 鑒別診斷, 線索--,(3) 腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與,CT檢查,病史,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率,安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔

55、&意識(shí)變化 保持呼吸道通暢吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位,1. 內(nèi)科治療,治療,Bp是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制 (ICP維持正常腦血流量) 降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死 高血壓可使腦水腫惡化,治療,血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg),腦出血48h水腫達(dá)高峰, 維持35d或更長(zhǎng)時(shí)間消退 ICP增高, 導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因 皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分) 脫水藥--20%甘露醇10%復(fù)方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥--速尿(表8-4),(2) 控制血管源性腦水腫,治療,表8-4 腦水腫的藥物治療,治療,高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見 早

56、期(<3h)可給予 抗纖溶藥：6-氨基已酸止血環(huán)酸等 立止血,(3) 止血藥,治療,日液體輸入量=尿量+500ml 高熱多汗嘔吐腹瀉患者需適當(dāng)增加入量 防止低鈉血癥, 以免加重腦水腫,(4) 維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡,治療,感染 老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染尿路感染 可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)藥敏試驗(yàn)選用抗生素 保持氣道通暢, 口腔&呼吸道護(hù)理 氣管切開, 留置尿管及膀胱沖洗,(5) 并發(fā)癥防治,治療,應(yīng)激性潰瘍: 應(yīng)用制酸劑 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o 洛賽克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血

57、去甲腎上腺素48mg加冰鹽水80100ml, p.o, 46次/d 云南白藥0.5g, p.o, 4次/d 胃鏡直視下止血,(5) 并發(fā)癥防治,治療,稀釋性低鈉血癥 10%的腦出血患者發(fā)生 抗利尿激素分泌減少尿排鈉 血鈉降低加重腦水腫,應(yīng)限制水?dāng)z入量為8001 000ml/d 緩慢糾正低鈉, 補(bǔ)鈉912g/d 以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥,(5) 并發(fā)癥防治,治療,腦耗鹽綜合征 心鈉素分泌過高低血鈉癥 輸液補(bǔ)鈉,(5) 并發(fā)癥防治,治療,癇性發(fā)作 常見全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作 安定1020mg, i.v緩慢注射 苯妥英鈉1520mg/kg, i.v緩慢推注(難治性病例),(5) 并發(fā)癥

58、防治,治療,中樞性高熱 物理降溫 多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭3.75mg/d, 逐漸加量至7.515.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg, i.m & i.v, q6h12h 緩解后100mg, 2次/d,(5) 并發(fā)癥防治,治療,下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫發(fā)硬) 勤翻身被動(dòng)活動(dòng)抬高患肢(預(yù)防) 肢體靜脈超聲檢查(診斷) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d,(5) 并發(fā)癥防治,治療,挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 手術(shù)宜發(fā)病624h內(nèi)進(jìn)行 預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān) 昏迷患者通常手術(shù)效果不佳,2. 外科治療,治療,腦

59、出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征 如脈緩血壓升高呼吸節(jié)律變慢意識(shí)水平下降等 小腦半球血腫量10ml或蚓部6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象 重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水 腦葉出血, 特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者,(1) 手術(shù)適應(yīng)證,治療,凝血功能障礙 腦干出血 合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病,(2) 手術(shù)禁忌證,治療,小腦減壓術(shù)(早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好) 開顱血腫清除術(shù): 中線結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝 鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù) 鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù) 腦室引流術(shù)(腦室出血),(3) 常用手術(shù)方法,治療,病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)

60、量 如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予 抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持,3. 康復(fù)治療,治療,預(yù)后與出血量部位病因&全身狀況有關(guān) 腦干丘腦&大量腦室出血預(yù)后差,預(yù)后,第七節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實(shí)質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔,概念,SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,粟粒樣動(dòng)脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬 動(dòng)靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動(dòng)脈

61、區(qū)常見 梭形動(dòng)脈瘤: 高血壓動(dòng)脈粥樣硬化所致 Moyamoya病: 占兒童SAH的20% 其他: 霉菌性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10%,病因&發(fā)病機(jī)制,1. 病因,粟粒樣動(dòng)脈瘤 可能與遺傳有關(guān) 約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常 受動(dòng)脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤直徑57mm易出血, <3mm較少出血,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,腦動(dòng)靜脈畸形 胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán) 激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂,動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變 腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管,

62、病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,85%90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán) 多為單發(fā), 約20%為多發(fā) 鏡相動(dòng)脈瘤多見(兩側(cè)相同血管),病理&病理生理,1. 病理,動(dòng)脈瘤破裂頻率 頸內(nèi)動(dòng)脈&分叉40% 大腦前動(dòng)脈&前交通動(dòng)脈30% 大腦中動(dòng)脈&分支20% 椎基底動(dòng)脈&分支10% 基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈常見,大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)靜脈畸形常見 蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池&脊髓池 (鞍上池橋小腦角池環(huán)池小腦延髓池終池) 大量出血,顱底血管神經(jīng)腦表面可見薄層血凝塊 蛛網(wǎng)膜無菌性炎癥反應(yīng), 蛛網(wǎng)膜軟膜增厚 廣泛白質(zhì)水腫, 皮質(zhì)多發(fā)斑塊狀缺血灶,病理&病理生理,1. 病理,蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)& IC

63、P引起 頭痛玻璃體下視網(wǎng)膜出血, 甚至腦疝 動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用 ( 50%患者)意識(shí)喪失 CSF回流受阻急性阻塞性腦積水(30%70%) 血液吸收后腦室可恢復(fù)正常,病理&病理生理,2. 病理生理,血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎 下丘腦功能紊亂(發(fā)熱血糖急性心肌缺血心 律失常 血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白5-HT 血栓烷A2(TXA2)組織胺血管痙攣&腦梗死 動(dòng)脈瘤出血不造成局灶性腦損害 AVM破裂常見局灶體征,病理&病理生理,2. 病理生理,粟粒樣動(dòng)脈瘤 破裂多發(fā)生于4060歲, 兩性發(fā)病率相近 動(dòng)靜脈畸形常在1040歲發(fā)病, 男女發(fā)生率2:1,臨床表現(xiàn),動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)

64、典表現(xiàn) 突發(fā)異常劇烈全頭痛, 常提示破裂動(dòng)脈瘤部位 約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛 頭痛再發(fā)常提示再次出血 動(dòng)靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重,2. 發(fā)病誘因--激動(dòng)用力排便等 血壓急驟上升 最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39 短暫意識(shí)喪失, 伴嘔吐畏光項(xiàng)背&下肢疼痛 嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間死亡,臨床表現(xiàn),后交通動(dòng)脈瘤--引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤--損傷, ,, 腦神經(jīng), 破裂引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 大腦前動(dòng)脈瘤--精神癥狀 大腦中動(dòng)脈瘤--偏癱偏身感覺障礙癇性發(fā)作 椎-基底動(dòng)脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓,臨床表現(xiàn),動(dòng)靜脈畸形病人 癲癇發(fā)作 伴輕偏癱失語(yǔ)&視野缺損等局灶體征 有定位意

65、義 部分病例僅在MRA/DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),腦膜刺激征(頸強(qiáng)Kernig征Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血, 發(fā)病1h 出現(xiàn)(急性ICP&眼靜脈回流受阻) 急性期偶見欣快譫妄幻覺等精神癥狀 23w自行消失,臨床表現(xiàn),3. 老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型, 易漏診誤診 起病較緩慢 頭痛腦膜刺激征不明顯 意識(shí)障礙腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重 常以精神癥狀起病,臨床表現(xiàn),4. 常見并發(fā)癥 再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作 昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作 頸強(qiáng)Kernig征加重 復(fù)查CSF鮮紅色 20%動(dòng)脈瘤患者病后1014

66、d發(fā)生再出血 動(dòng)靜脈畸形患者急性期再出血較少見,臨床表現(xiàn),腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS) 嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān) 可有局灶性體征, 但對(duì)載瘤動(dòng)脈無定位價(jià)值 遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后1014d --死亡&傷殘的重要原因 確診用TCD & DSA,臨床表現(xiàn),擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂 血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱失語(yǔ) 小腦天幕疝,臨床表現(xiàn),5%10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作 少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥,急性或亞急性腦積水(hydrocephalus) 分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后 是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致 進(jìn)行性嗜睡上視受限外展神經(jīng)癱瘓 下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷,臨床表現(xiàn),SAH的輔助檢查,CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診 腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH,要點(diǎn)提示,圖8-12 CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,輔助檢查,,,,,,,臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高 可檢出90%以上的SAH,CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM &大動(dòng)脈瘤 MRI可檢出腦干小AVM 須注意, SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血,輔助檢查