昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)(職工基本政策).ppt

《昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)(職工基本政策).ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)(職工基本政策).ppt（78頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 政策培訓(xùn) 昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)中心 2012年 昆明 第一部分 社會(huì)保障基本概念 什么社會(huì)是保險(xiǎn) 什么是社會(huì)保障 社會(huì)保險(xiǎn)特征及作用 什么是社會(huì)保障？ 社會(huì)保障是社會(huì)化機(jī)器生產(chǎn)的產(chǎn)物，它是指國(guó)和社會(huì) 對(duì)全體公民實(shí)行各種保障和福利制度的總稱(chēng)。 19世紀(jì)上半葉英國(guó)社會(huì)保障亊業(yè)萌芽，保障制度誕生， 20世紀(jì)年代，美國(guó)正式制定了社會(huì)保障為主要內(nèi)涵的社 會(huì)保障法， 40年代英國(guó)學(xué)者貝弗里奇設(shè)計(jì)的一套 “ 從搖 籃到墳?zāi)?” 的社會(huì)保障，幾十年來(lái)，這項(xiàng)亊業(yè)有了很大發(fā) 展，世界上已有本質(zhì)區(qū)別 100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，先后推出 了社會(huì)保障制度。一個(gè)

2、比較完善的社會(huì)保障制度出現(xiàn)在世 界舞臺(tái)。從基本的分類(lèi)看，社會(huì)保障主要包括社會(huì)保險(xiǎn)、 社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利和 社會(huì)互助 四大內(nèi)容，而 社會(huì)保險(xiǎn) 則 因其享受的對(duì)象固定而廣泛、金融巨大、支付時(shí)間最長(zhǎng)， 因此是整個(gè)社會(huì)保障體系中最重要、最主要、最基本的內(nèi) 容。也是世界難題。 什么是社會(huì)保險(xiǎn)？ 社會(huì)保險(xiǎn)是 國(guó)家和社會(huì) 通過(guò)立法，采取 強(qiáng)制性 手段 對(duì)國(guó)民收入進(jìn)行再分配，并集中形成社會(huì)消 費(fèi)共同基金，對(duì)由于年老、疾病、傷殘、失業(yè)、 死亡以及其他災(zāi)難等的發(fā)生導(dǎo)致生活出現(xiàn)困難的 社會(huì)成員，給予 物質(zhì)性社會(huì)援助 ，以 保證其最低 生活需要或基本生活需要 的一系列有組織的措施、 制度和事業(yè)。

3、 社會(huì)保險(xiǎn) 社會(huì)互助 社會(huì)救助 社會(huì)福利 優(yōu)撫安置 我國(guó)社會(huì)保障體系 克服貧困， 保障最低 生活 養(yǎng)老保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 失業(yè)保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn) 城市低保 社會(huì)保險(xiǎn)的特征 保障性 福利性 強(qiáng)制性 普遍性 社會(huì)保險(xiǎn)的作用 一、 社會(huì)保險(xiǎn)制度對(duì)社會(huì)安定具有重要作用。 二、 社會(huì)保險(xiǎn)制度是提高社會(huì)勞動(dòng)生產(chǎn)率，促 進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要條件。 三、社會(huì)保險(xiǎn)制度是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要條件， 它有效的保障了勞動(dòng)力再生產(chǎn)的順利進(jìn)行。 社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別 一、屬性不同 社會(huì)保險(xiǎn)通過(guò)國(guó)家立法強(qiáng)制執(zhí)行

4、，具有非盈利性質(zhì)。 商業(yè)保險(xiǎn)是國(guó)家經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的一個(gè)方面，通過(guò)自愿原則，簽訂 契約來(lái)實(shí)現(xiàn)。具有以盈利為目的的性質(zhì)。 二、對(duì)象作用不同 社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)象是勞動(dòng)者及其供養(yǎng)親屬。保障勞動(dòng)者基本 生活，有利于維護(hù)社會(huì)公平。 商業(yè)保險(xiǎn)以自然人為保險(xiǎn)對(duì)象。給予當(dāng)事者一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ) 償，不具有維護(hù)社會(huì)公平的作用。 三、 權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系不同 社會(huì)保險(xiǎn)是建立在勞動(dòng)關(guān)系上的，必須履行勞動(dòng) 義務(wù)，才能享受權(quán)利。 商業(yè)保險(xiǎn)建立在商業(yè)契約關(guān)系上。任何自然人只 要簽訂協(xié)議，繳納保險(xiǎn)費(fèi)，就能享受賠償?shù)臋?quán)利。 四、待遇水平不同 社會(huì)保險(xiǎn)以國(guó)家規(guī)定待遇為標(biāo)準(zhǔn)；商業(yè)保險(xiǎn)是以 繳納費(fèi)額多少為標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)

5、償。 五、管理體制不同 社會(huì)保險(xiǎn)以政府主管勞動(dòng)部門(mén)為主體，財(cái)政按規(guī) 定給與補(bǔ)償?shù)牧x務(wù)。 商業(yè)保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司（企業(yè)）為主經(jīng)營(yíng)，是一 種經(jīng)營(yíng)合同。發(fā)生虧損時(shí)，財(cái)政不予補(bǔ)貼。 六、 立法范疇不同 社會(huì)保險(xiǎn)屬于勞動(dòng)立法。 商業(yè)保險(xiǎn)屬于經(jīng)濟(jì)立法。 社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的共同點(diǎn)： 維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。 醫(yī)療保障的三張網(wǎng) 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 目前都由人社部門(mén)管理 第二部分 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策 城鎮(zhèn)

6、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī) 藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo) : 用比較低 廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù) ,努 力滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目的 醫(yī)療保險(xiǎn)制度是通過(guò)立法，強(qiáng)制性地由單位和個(gè) 人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人 因疾病需獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保 險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn) 制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目的是改革現(xiàn)行公費(fèi) 醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，合理配置和充分利用醫(yī) 療資源、減少浪費(fèi)，以低廉的費(fèi)用，獲得較好的 醫(yī)療服務(wù)。 制定 暫行規(guī)定 的有關(guān)法律、法規(guī)依據(jù) 1、 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的 決定

7、 (國(guó)發(fā) 1998 44號(hào) ) 一九九八年十二 月二十四日 2、國(guó)務(wù)院頒布 社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例 3、 云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定 (云 南省人民政府令第 86號(hào) ) 一九九九年八月二十七 日 4、 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定 (昆 明市政府令第 23號(hào) ) 二 000年十二月二十一日 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持五項(xiàng)原則 1、堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水 平相適應(yīng)的原則。 2、堅(jiān)持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療 保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理的原則。 3、堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同 負(fù)擔(dān)的原則。 4、堅(jiān)持以收定支的

8、原則。 5、堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶(hù)相結(jié) 合的原則。 暫行規(guī)定 的適用范圍和對(duì)象 1、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工。 2、國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企 業(yè)、私營(yíng) 企業(yè)和其他企業(yè)及其職工。 3、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。 4、境外企業(yè)駐昆代表機(jī)構(gòu)及其中方職工。 5、依據(jù)本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位中符合國(guó) 家規(guī)定的退休人員。 6、靈活就業(yè)人員（繳費(fèi)另有政策，待遇享受與單 位職工一致） 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌 基金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成，基本 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用 。個(gè)人帳戶(hù)

9、主要用于支付符合規(guī)定的門(mén)診 醫(yī)療費(fèi)用及個(gè)人承擔(dān)的部分住院醫(yī)療費(fèi)。 一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成 單位應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以統(tǒng)計(jì)部門(mén)規(guī)定的 工資總額為繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行核定；在職職工以個(gè)人 工資收入為繳費(fèi)基數(shù)核定，職工個(gè)人工資收入超 過(guò)上年度昆明地區(qū)職工平均工資 300以上的， 以 300作為繳費(fèi)基數(shù)；低于 60的，以 60作 為繳費(fèi)基數(shù)。 目前執(zhí)行的是 2010 年度的昆明地區(qū)職工平均 工資 2790.58元 /月。（每年 7月至次年 6月執(zhí)行同 一個(gè)昆明地區(qū)職工平均工資） 重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)單位應(yīng)繳按上年度職工平 均工資為繳費(fèi)基數(shù)，個(gè)人每月 1元。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基

10、數(shù)如何確定 1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)金 僅單位繳納 2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 單位和在職職工繳納 3、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi) 單位、在職職工、退休人員均需繳納 三、參保單位及個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 按上年度單位工資總額與養(yǎng)老金總額之和的 1%繳納 , 其中 40%計(jì)入統(tǒng)籌基金 ,60%采取按人數(shù) 平均分配的原則計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。 啟動(dòng)金僅在用人單位參保的第一個(gè)月一次性 繳納，此后新增人員單位不再繳納啟動(dòng)金，其個(gè) 人帳戶(hù)也不計(jì)入啟動(dòng)金。 1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)金 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定 2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 單位按職工繳費(fèi) 基數(shù)總額的 10%繳 納 劃入個(gè)人 帳戶(hù) 剩余部

11、分 劃入統(tǒng)籌 金 35歲以下計(jì) 1.5% 35到 50歲以下歲計(jì) 2% 50歲至退休計(jì) 2.5% 退休人員計(jì) 4.5% 個(gè)人按其繳費(fèi)基數(shù)的 2%繳納，并全部劃入個(gè)人帳戶(hù)。 退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其個(gè)人帳戶(hù)按其上年度月平均養(yǎng)老金 的 4.5%劃入。 在 職 人 員 3、重特病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 單位按上年度社會(huì)平均工資的 0.6%進(jìn)行 繳納。 2790.58元 /月 /人 0.6% 16.74元 / 月 /人 個(gè)人（含退休人員）按每人每月 1元繳納 。 例 1：某參保人員，其身份為：在職，年齡 52歲， 月工資 2000元，則劃入其個(gè)人帳戶(hù)中的金額為： 啟

12、動(dòng)金：（單位年繳費(fèi)工資總額 +年養(yǎng)老金總額） 1% 60%/ 總?cè)藬?shù)（單位啟動(dòng)第一個(gè)月劃入） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)金： 2000 （ 2%+2.5%） =90元（按 月劃入） 例 2：某參保人員，退休，退休金 2000元，則劃入 其個(gè)人帳戶(hù)中的金額為： 啟動(dòng)金： (單位年繳費(fèi)工資總額 1% 60%)/ 總?cè)?數(shù) （單位啟動(dòng)第一個(gè)月劃入） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)金： 2000 4.5%=90元（按月劃入） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù) 一、個(gè)人帳戶(hù)的資金和利息歸個(gè)人所有，可 以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。參保人員死亡時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)結(jié)余 資金有合法繼承人繼承；沒(méi)有合法繼承人的，劃 入統(tǒng)籌基金，注銷(xiāo)其個(gè)人帳戶(hù)。

13、 二、參保人員工作調(diào)動(dòng)、勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)， 應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。同統(tǒng)籌地轉(zhuǎn) 移只需辦理停保再續(xù)保即可，跨統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)入目前 只能在省內(nèi)進(jìn)行，只轉(zhuǎn)移繳費(fèi)年限，個(gè)人帳戶(hù)可 進(jìn)行清退。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù) 三、個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)只能用于參保人的基本醫(yī)療，超 支自付，不得提取現(xiàn)金，其適用范圍是： 1、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)； 2、購(gòu)買(mǎi)符合 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 規(guī)定的 藥費(fèi)； 3、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)； 4、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下 由個(gè)人按比例承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)。 5、按規(guī)定由個(gè)人支付的其他醫(yī)藥費(fèi)。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 一、基本醫(yī)療

14、保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍： 1、住院醫(yī)療費(fèi)； 2、門(mén)診搶救醫(yī)藥費(fèi)； 3、按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的其它費(fèi)用。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用： （ 1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。 （ 2）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)。 （ 3）因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、 集體食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)藥費(fèi)。 （ 4）醫(yī)療保險(xiǎn) IC卡掛失前及手續(xù)辦妥后 24小時(shí)內(nèi)所發(fā)生的醫(yī) 療費(fèi)。 （ 5）出國(guó)以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)（含因公和非因公人員）期 間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由派出單位按有關(guān)規(guī)定自行開(kāi)支。 （

15、 6）住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院的第二 天起的一切醫(yī)療費(fèi)以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生 的醫(yī)療費(fèi)。 （ 7）治療期間發(fā)生的與患者病情無(wú)關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi) 、門(mén)診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費(fèi)。 （ 8）不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)以及超過(guò)規(guī)定的 審批結(jié)算時(shí)限才報(bào)批的醫(yī)藥費(fèi)。 （ 9）未經(jīng)昆明市有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定的診療項(xiàng)目、自 配制劑所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。 （ 10）實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，超過(guò)最高醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價(jià) 浮動(dòng)幅度范圍的費(fèi)用以及實(shí)行政府定價(jià)的藥品目錄內(nèi)的藥品超 過(guò)最高零售價(jià)格的藥品費(fèi)。 （ 11）其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的

16、醫(yī)藥費(fèi)。 三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌 基金給付的“門(mén)檻費(fèi)”，指統(tǒng)籌基金在支付參保 職工住院醫(yī)療費(fèi)之前，由參保人員按規(guī)定需先用 個(gè)人帳戶(hù)或現(xiàn)金支付的費(fèi)用?！伴T(mén)檻費(fèi)”不是參 保人額外承擔(dān)的費(fèi)用，而是其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的一 部分?！伴T(mén)檻費(fèi)”以下的住院費(fèi)用由個(gè)人全額承 擔(dān)，“門(mén)檻費(fèi)”以上的住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金與個(gè)人 共同承擔(dān)，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)一般為昆明地區(qū)上年度 職工平均工資的 8%。目前執(zhí)行的是： 參保人在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)第一次在三級(jí)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為 880元，二級(jí)為 300元，一級(jí) 及以下城區(qū)

17、 100元。 參保人在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)第二次住院的，起付 標(biāo)準(zhǔn)按所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的 30%執(zhí)行。（即三級(jí) 264元，二級(jí) 100元，一級(jí) 33元 ） 參保人在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生第三次（含第三 次）以上住院的，不再支付起標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。 凡年滿 70周歲以上（含 70周歲）參加我市城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，因病住院時(shí)， 個(gè)人自付的醫(yī)療保險(xiǎn)住院“起付標(biāo)準(zhǔn)”降低 50% 。 四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用最高限額 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的最高限額是：在一 個(gè)自然年度內(nèi)，參保人的住院費(fèi)用 (包括允許基本 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用 )中在扣除 自費(fèi)、個(gè)人先負(fù)擔(dān)費(fèi)用、起

18、付標(biāo)準(zhǔn)后，累計(jì)達(dá)到 上年度昆明地區(qū)職工平均工資的 4倍。 (目前執(zhí)行 的是 5.9萬(wàn)元） 五、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌 概念：重特病不是病種的概念，而是一個(gè)金額的 概念。是用于支付個(gè)人在一年內(nèi)所發(fā)生的超過(guò)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（ 5.9萬(wàn)元）以上的一種 大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。重特病醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額 為 15萬(wàn)元。是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，參加了基本 醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人必須參加重特病醫(yī)療統(tǒng)籌 。 具體待遇：重特病發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī) 療費(fèi)，（先剔除全自費(fèi)、搶救藥品先自付 40%、 200元以上的一次性醫(yī)用材料費(fèi)和人工器官購(gòu)置 費(fèi)個(gè)人先自付部分），剩余總費(fèi)用按個(gè)人自付 10%，重特病

19、醫(yī)療統(tǒng)籌支付 90%進(jìn)行結(jié)算。 六、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的條件 1、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 2、按規(guī)定及時(shí)、足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 參保單位累計(jì)兩個(gè)月欠費(fèi)的，自第三個(gè)月起暫停 享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保單位只有足額補(bǔ)繳所有 欠費(fèi)后，方可恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但對(duì)于停 保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 繳費(fèi)與保險(xiǎn)狀態(tài)關(guān)系圖 繳費(fèi)情況 個(gè)人帳戶(hù) 一月 二月 三月 四月 五月 統(tǒng)籌待遇 六月 正常 欠費(fèi) 停止待遇 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第三部分 一、醫(yī)療費(fèi)用分類(lèi) 醫(yī)療費(fèi)用 門(mén)診 住院 門(mén)診搶救 普通門(mén)診 特殊慢性病門(mén)診 門(mén)診特檢 特殊疾病門(mén)診

20、 二、門(mén)診費(fèi)用結(jié)算 （一）普通門(mén)診：個(gè)人卡支付或現(xiàn)金支付 （二）門(mén)診特檢：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付 70%，個(gè)人 自付 30% （三）門(mén)診搶救：按住院費(fèi)用結(jié)算 對(duì)門(mén)診搶救的參保人，符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，可直接收治 入院，其門(mén)診搶救與住院視同一次住院，門(mén)診搶救費(fèi)可與 住院醫(yī)療費(fèi)一同結(jié)算。 （四）特殊慢性病 1、 病種和范圍 （ 1）精神病 (2)癲癇 (3)帕金森氏?。ㄕ痤澛楸?） （ 4）冠心病 （ 5）支氣管擴(kuò)張（支氣管哮喘） （ 6）肺心病 （ 7）慢性心力衰竭 （ 8） 腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、腦萎縮）

21、 （ 9）糖尿病 （ 10）肝硬化 （ 11）老年性前列腺增生（ II、 III） （ 12）慢性腎小球腎炎（含腎病綜合癥） （ 13）需要臨床治療的肺結(jié)核 （ 14）慢性活動(dòng)性肝炎 （ 15）原發(fā)或繼發(fā)性高血壓 （ 16）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 （ 17）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、減退 2、費(fèi)用結(jié)算 門(mén)診發(fā)生的相關(guān)病種藥品費(fèi)用按云醫(yī)保 200263號(hào)文的規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，即超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn) ，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)（不包 括檢查、治療、化驗(yàn)），不分甲、乙類(lèi)藥品，不 分在職、退休，不分醫(yī)院等級(jí)，統(tǒng)籌基金支付 80%，個(gè)人自付 20%

22、。一年內(nèi)收取一次起付線 ,共 計(jì) 550元，統(tǒng)籌基金支付限額為 2000元?；純蓚€(gè) 病種及以上的，統(tǒng)籌基金支付限額為 3000元。 （四）特殊慢性病 例： 某特殊慢性病患者，在門(mén)診發(fā)生了一筆醫(yī)療費(fèi)用， 共計(jì) 1000元，其中，自費(fèi)藥品 15元，乙類(lèi)藥品 350元，特殊檢查 150元，普通治療 20元，其中，個(gè)人自付多少？統(tǒng)籌基金支付多 少？ 分析如下：特殊檢查、普通治療、自費(fèi)藥品屬自付部分， 統(tǒng)籌基金不予支付，此外，自付起付線共計(jì) 550元，進(jìn)入基本 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，不分甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品，自付 20%，統(tǒng)籌基金支付 80%。 1、統(tǒng)籌金不予支付部分： 15+150+

23、20=185元 3、統(tǒng)籌支付部分： (1000-185-550) 80%=212元 2、起付線： 550元 4、個(gè)人支付總計(jì)： 185 +550 +265 20%=788元 (五 ) 特殊疾病 1、病種和范圍 （ 1） 慢性腎功能衰竭 （ 門(mén)診透析治療 ） 。 （ 2） 惡性腫瘤 （ 門(mén)診放 、 化療 ） 。 （ 3） 器官移植抗排異治療 。 （ 4） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 。 （ 5） 再生障礙性貧血 。 2、費(fèi)用結(jié)算 按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。按甲、乙類(lèi)藥 品、普通、特殊檢查治療、在職、退休及醫(yī)院等級(jí)的不同 結(jié)算 一年內(nèi)發(fā)生連續(xù)性的特殊疾病門(mén)

24、診（無(wú)住院），視為 多次住院處理，須付足兩次起付標(biāo)準(zhǔn)。 如一年內(nèi)同時(shí)發(fā)生住院、特殊疾病門(mén)診費(fèi)用，例如： 先住院、后進(jìn)行特殊疾病門(mén)診，或先進(jìn)行特殊疾病門(mén)診、 后住院，都視為兩次住院，收取兩次起付線。 1、首次申辦 參保人首次申辦 “ 特殊慢性病 ” 、 “ 特殊疾病 時(shí)， 須提供如下資料： (1) 近兩年內(nèi)有關(guān)的門(mén)診病例，有住院史者還需提供出 院小結(jié)； (2) 檢查、化驗(yàn)報(bào)告單（原件及復(fù)印件）； (3) 醫(yī)院病情診斷證明； (4) 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門(mén)診審 批表 (2份） ； (5) 身份證； (6) 社會(huì)保障卡； (7)

25、 3張半寸免冠像片（黑白、彩色）。 (六 )“特殊慢性病”、“特殊疾病”的申辦 2、復(fù)審換證 分資格復(fù)審換證和病情復(fù)查換證兩種方式進(jìn)行。資 格復(fù)審以書(shū)面資料審核為主，病情復(fù)查按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一 定點(diǎn)的原則進(jìn)行。 (1)資格復(fù)審 特殊疾病、精神病、半年內(nèi)有 “ 特殊慢性病 ” 住院史的、 高齡（年滿 75歲以上）、行動(dòng)不便癱瘓?jiān)诖?、異地安置?“ 兩特病 ” 參保人員進(jìn)行資格復(fù)審換證，可暫不進(jìn)行病情 復(fù)查。 參保單位組織填寫(xiě)昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn) “ 兩特病 ” 資格復(fù)審換證申報(bào)表 ，并將其近兩年的檢查資料及服藥 記錄（門(mén)診病歷原件）報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 (2) 病情復(fù)查

26、 除上述資格復(fù)審換證人員外的其他“特殊慢性病”參 保人員進(jìn)行病情復(fù)查換證，參保單位將 昆明市基本醫(yī)療 保險(xiǎn)“特殊慢性病”病情復(fù)查換證申報(bào)表 報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)。 病情復(fù)查換證人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到指定復(fù)查醫(yī)療機(jī) 構(gòu)進(jìn)行病情復(fù)查，并將檢查化驗(yàn)單、總檢報(bào)告、 昆明市 基本醫(yī)療保險(xiǎn)病情復(fù)查登記表 及近兩年的檢查資料、服 藥記錄（門(mén)診病歷原件）交由單位報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 逾期沒(méi)有參加復(fù)審復(fù)查換證者按自動(dòng)放棄待遇資格、停止 待遇處理，特殊情況可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一安排一次復(fù)查。 1、“特殊慢性病”、“特殊疾病”實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，凡經(jīng)醫(yī) 療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的“特殊慢性病”、“特殊疾病”參

27、 保人，按照就近就醫(yī)的原則，自主選擇 1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)作為今后的就診醫(yī)院。其中特殊疾病患者須選擇二級(jí)及 其以上定點(diǎn)醫(yī)院就診。 2、就醫(yī)時(shí)，需持“特殊慢性病、“特殊疾病”就診證 、醫(yī)療保險(xiǎn) IC卡、 昆明地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診 病歷手冊(cè) 。 3、“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇享受，受 特殊病 、慢性病用藥范圍 的限制，不同的病種有不同的用藥范 圍，超出用藥范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支 付。 (七 ) “特殊慢性病”、“特殊疾病”就診 管理 住院費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)。 (一 ) 個(gè)人承擔(dān)部分 1、全自費(fèi)：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄以外

28、的藥品、診療 項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施； 2、先自付：使用乙類(lèi)藥品 ,個(gè)人先自付 3%，進(jìn)行特殊檢查， 特殊治療，個(gè)人先自付 10%；使用 200元以上的一次性醫(yī) 用材料和置換安裝工人器官購(gòu)置費(fèi)，國(guó)產(chǎn)個(gè)人先自付 10% ，進(jìn)口 20%；搶救時(shí)使用超醫(yī)保范圍用藥的，個(gè)人先自付 40%； 3、起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí) 880元，二級(jí) 300元，一級(jí) 100元； 4、起付標(biāo)準(zhǔn)以上需由個(gè)人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、個(gè)人身份狀 態(tài)按一定比例承擔(dān)的費(fèi)用 三、住院費(fèi)用結(jié)算 (二 )基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分 基本醫(yī)療 是指在 “ 三個(gè) ” 目錄（藥品、診 療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，所發(fā)生 的費(fèi)用由基本醫(yī)

29、療保險(xiǎn)基金支付。 第一個(gè)目錄 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄是指保證參保職工臨床治療必須的， 納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理的方式 。它由甲類(lèi)目錄和乙類(lèi)目錄兩部分組成。 “ 甲類(lèi)目錄 ” 的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類(lèi) 藥品中價(jià)格低的藥品。這類(lèi)藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi) 用。 “ 甲類(lèi)目錄 ” 由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。 “ 乙類(lèi)目錄 ” 的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品 中比甲類(lèi)目錄藥品的價(jià)格略高的藥品。這類(lèi)藥品先由參保職工自付 一定的比例（ 3%）的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，

30、 并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。 “ 乙類(lèi)目錄 ” 由國(guó)家制定 ，各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平，醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣 ，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的 “ 乙類(lèi)目錄 ” 藥品總數(shù)的 15%。 急救、搶救期間所需藥品的使用可適當(dāng)放寬范圍。昆明市執(zhí)行的 政策是急救、搶救及特殊適應(yīng)癥使用超目錄外的藥品個(gè)人先自付 40%，剩余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。 哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍？ 1、主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品。 2、部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類(lèi)。 3、用中藥材和中藥飲片泡制的各類(lèi)酒制劑。 4、各類(lèi)藥品中的

31、果味制劑、口服泡騰劑。 5、血液制品、蛋白類(lèi)制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救 除外）。 6、勞動(dòng)保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他 藥品。 第二個(gè)目錄 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指 符合以下條件的各 種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材 料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目： 1、臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng) 目； 2、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的基本醫(yī)療服 務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目； 3、由物價(jià)部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目包括三部分內(nèi)容： 一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目；

32、 二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付的診療項(xiàng)目； 三是納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并按照費(fèi)用支付的有關(guān)規(guī) 定支付的診療項(xiàng)目。 昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)支付診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的是 云南省非營(yíng) 利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 。超出 服務(wù)價(jià)格 的診療項(xiàng)目報(bào)省 發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、省衛(wèi)生廳批準(zhǔn) 一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的診療項(xiàng)目 （一）服務(wù)項(xiàng)目類(lèi) 1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等； 2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià) 費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。 （二）非疾病治療項(xiàng)目類(lèi) 1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

33、 2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目； 3、各種健康體檢； 4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目； 5、各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定。 （三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi) 1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（ PET）、電子束 CT、眼科準(zhǔn)分子 激光治療儀等大形醫(yī)療設(shè)備進(jìn)性的檢查、治療項(xiàng)目； 2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具； 3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械； 4、各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 （四）治療項(xiàng)目類(lèi) 1、各種器官或組織移植的器官源或組織源； 2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他 器官或組織移植； 3、

34、近視眼矯形術(shù)； 4、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng) 目。 （五）其他 1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目； 2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。 二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分診療項(xiàng)目 （一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi) 1、應(yīng)用 X 射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（ CT）、立體定向放 射裝置（ r 刀）、（ X 刀）、心臟及血管造影 X射線機(jī)（含 數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（ MRI）、單電子發(fā)射電 子計(jì)算機(jī)掃描裝置（ SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速 器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目； 2、體外震波碎石與高壓氧治療； 3

35、、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置 換器官、體內(nèi)置放材料； 4、各省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 （二）治療項(xiàng)目類(lèi) 1、血液透析、腹膜透析； 2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植 ； 3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中 子 治療項(xiàng) 目。 （三）各省勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療 儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。 第三個(gè)目錄 ----- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的 ，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服 務(wù)設(shè)施。 一、基

36、本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包 括： 1、住院普通床位費(fèi)及門(mén)診搶救留觀床位費(fèi)。（對(duì)已包含在兩 項(xiàng)住院床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電 等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也 不得再向參?；颊邌为?dú)收費(fèi)）。 2、兩項(xiàng)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按云南省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支 付，超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（ 20元、 30元） 二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和 服務(wù)設(shè)施費(fèi)用包括： 1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)； 2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰 箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)； 3、陪

37、護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)； 4、膳食費(fèi)； 5、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)。 醫(yī)院 級(jí)別 起付標(biāo)準(zhǔn)以上 至封頂線之間 的自付比例 起付標(biāo)準(zhǔn)以上 至封頂線之間 的統(tǒng)籌基金支付付比例 在職人員 一級(jí) 9% 91% 二級(jí) 12% 88% 三級(jí) 15% 85% 退休人員 一級(jí) 5% 95% 二級(jí) 8% 92% 三級(jí) 11% 89% 住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人與統(tǒng)籌支付比例表 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用 結(jié)算示意圖 自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用 先自付費(fèi)用 起 付 線 支付比例取決于人員狀態(tài)、 醫(yī)院級(jí)別 15萬(wàn)元 （ 90%) 統(tǒng)籌基金支付部分 個(gè)人支

38、付部分 起付線以下 個(gè)人自付區(qū) 基本醫(yī)療保 險(xiǎn)基金支付 區(qū) 重特病醫(yī)療 統(tǒng)籌基金支 付區(qū) 0 59000 225666.7 10% 醫(yī)療費(fèi)用 例 1：李某， 40歲，系在職職工參保人，于 2011 年 7月住進(jìn)昆明市某二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)科，病愈出院時(shí)， 住院醫(yī)療費(fèi)總額為 9088元，其中特殊檢查（治療） 費(fèi)用為 860元，使用乙類(lèi)藥品費(fèi)用為 500元，不屬于 基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療（檢查、治療、藥品）費(fèi)用為 260元。結(jié)算如下： 李某須先向醫(yī)院支付以下費(fèi)用： 個(gè)人全額自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi) 260元； 使用乙類(lèi)藥品個(gè)人自付 3%，即 500 3%= 15元； 住院時(shí)特殊檢查（治療）個(gè)人

39、自付 10%，即 860 10%= 86 元； 住院起付標(biāo)準(zhǔn) 300元； 以上 4項(xiàng)合計(jì)共 661元。 由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用 住院醫(yī)療費(fèi)總額減去個(gè)人先支付的部分，即 9088 661 8427元。 李某自付比例為 12%，應(yīng)再自付 8427 12% 1011.24元 統(tǒng)籌基金支付 8427 1011.24 7415.76元 例 2：在職人員 A，于 2011年 7月進(jìn)入 昆明市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療，出院時(shí)，住院 醫(yī)療費(fèi)用總額為 70000元，其中 :甲類(lèi)藥品 費(fèi)用為 9000元，乙類(lèi)藥品費(fèi)用為 28000元， 自費(fèi)藥品費(fèi)用為 3000元，普通診療項(xiàng)目 200

40、0元，特殊檢查費(fèi)用 3000元，因搶救使 用基本醫(yī)療目錄外藥品為 3000元，安裝人 工器官 (國(guó)產(chǎn)）花費(fèi) 2000元。 1、以上各項(xiàng)費(fèi)用有些需自付或先自付一定比例，分類(lèi)計(jì) 算自付金額如下： 自費(fèi)費(fèi)用： 3000元； 乙類(lèi)費(fèi)用先自付： 28000 3%=840元； 特殊檢查先自付： 3000 10%=300元； 因搶救使用基本醫(yī)療目錄外藥品先自付： 3000 40%=1200元； 安裝人工器官（國(guó)產(chǎn)）先自付： 2000 10%=200元； 2、起付線金額為多少？ 起付線： 880元； 3、起付線以上至基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額之間，基 本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付多少？個(gè)人自

41、付多少？ 基金支付部分： 59000 85%=50150元 個(gè)人自付部分： 59000 15%=8850元 注： 70000-3000-840-300-1200-200-880=63580元 63580-59000=4580元 4、進(jìn)入重特病醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付區(qū)，基金支付 多少？個(gè)人自付多少？ 基金支付部分： 4580 90%=4122元 個(gè)人自付部分： 4580 10%=458元 參保人住院跨年度的，采取分段結(jié)算的方法 進(jìn)行結(jié)算，即年終時(shí)要對(duì)當(dāng)年內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療 費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，參保患者不需出院，次年再次進(jìn) 行入院審批，按當(dāng)年第一次住院結(jié)算，但不重新 收取起付線，

42、基本醫(yī)療費(fèi)用從新開(kāi)始計(jì)算。 跨年度住院費(fèi)用的結(jié)算方法 四、非統(tǒng)籌地就醫(yī) (一 )非統(tǒng)籌地就醫(yī)費(fèi)用的界定 1、因公出差或探親休假期間，在非統(tǒng)籌地患疾病發(fā) 生的住院醫(yī)療費(fèi)用； 2、參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但長(zhǎng)期派駐外地工作的 職工，因患疾病在當(dāng)?shù)匕l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 3、異地安置的參保退休人員，因患疾病發(fā)生的醫(yī)療 費(fèi)用； 4、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)非統(tǒng)籌地住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 (二 )長(zhǎng)期駐外、異地安置人員 “ 長(zhǎng)期在外地工作和異地安置參保人 ” 是指長(zhǎng)期 (一年以上 )派駐在昆明市行政區(qū)域以外的其它省、市、 自治區(qū)和地、州（市）工作和辦理退休手續(xù)后在上述 地區(qū)安置的參保人員。 各參保

43、單位應(yīng)填報(bào) 長(zhǎng)期駐外和異地安置參保人 員名冊(cè) ， 加蓋公章并附相關(guān)證明材料；參保人填報(bào) 昆明地區(qū)長(zhǎng)期駐外和異地安置參保人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)申報(bào)表 ， 統(tǒng)一交醫(yī)保分中心審核備案 。 （三）費(fèi)用結(jié)算辦法 1、上述范圍的參保人患病在非統(tǒng)籌地就醫(yī)，必 須到當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)， 在縣級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的統(tǒng)一按二級(jí)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的統(tǒng) 一按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。 2、除長(zhǎng)期在外地工作和異地安置的參保人外， 其他非統(tǒng)籌地就醫(yī)的參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)， 只能結(jié)算一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療費(fèi)。如 出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須有同級(jí)醫(yī)院 之間或下級(jí)醫(yī)院

44、轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明。 3、上述范圍的參保人，因疾病在非統(tǒng)籌地住院的，其費(fèi) 用由單位或個(gè)人墊付。結(jié)算時(shí)須提供出院證明及詳細(xì)的 藥品、診療項(xiàng)目費(fèi)用清單，否則醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予 結(jié)算。如出具的費(fèi)用清單未詳細(xì)記錄藥品和診療項(xiàng)目的 ，個(gè)人須先自付費(fèi)用總額的 10%，剩余部分比照昆明市 醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。 報(bào)銷(xiāo)所需材料： 1.出院發(fā)票； 2.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單； 3.出 院證及出院小結(jié)； 4.病情診斷證明書(shū)； 5.首次病程記錄； 6.如為異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，需提供 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表 ； 7.如為特殊慢性病、特 殊疾病費(fèi)用，需提供門(mén)診發(fā)票、病歷手冊(cè)、雙處方

45、4、長(zhǎng)期在外地工作或異地安置的參保人，在單位 和個(gè)人按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其基本醫(yī)療 保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)由單位負(fù)責(zé)管理并建立臺(tái)帳，每半 年或一年由單位與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 5、因病情需要轉(zhuǎn)非統(tǒng)籌地住院治療的參保人持我 市三級(jí)醫(yī)院審批通過(guò)的 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表 、病情診斷證明書(shū)，到 昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)中心進(jìn)行審批，審批通過(guò)后方可轉(zhuǎn) 外就診。轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用由本人或用人單位墊付，患 者出院后憑轉(zhuǎn)院手續(xù)、出院疾病診斷書(shū)、住院病歷 和有效費(fèi)用單據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按上述第 3條的 辦法結(jié)算。其中在職職工的自付比例提高了三個(gè)百 分點(diǎn)，退休人員的自付比例提高二個(gè)百分點(diǎn)。 6、參保人在個(gè)人欠費(fèi)停保期間的非統(tǒng)籌地就醫(yī)費(fèi) 用醫(yī)保中心不予結(jié)算。