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1、髖部骨折介紹 南方醫(yī)科大學(xué) 蔣炳蘭 2013/8/2 Contents 基本解剖1 2 3 4 髖部骨折類型及主要 內(nèi)固定方式 生物力學(xué) 各類型內(nèi)固定的穩(wěn)定性分析 髖部骨折康復(fù)評估5 股骨頸骨折6 轉(zhuǎn)子間骨折7 轉(zhuǎn)子下骨折8 股骨頸骨折康復(fù)治療5 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療6 7 8 基本解剖 髖關(guān)節(jié)基本構(gòu)造 髖臼 ---朝外、前、下方 屬杵臼關(guān)節(jié) 股骨頭 (2/3球形） ---內(nèi)、前、上方 穩(wěn)定裝置 本身骨性結(jié)構(gòu) 韌帶 髖周肌群 髂股韌帶 恥骨韌帶 坐骨韌帶 髂股韌帶（ Y字形韌帶 ） ---全身最強(qiáng)勁韌帶， 限制股骨過度外展、內(nèi)旋，人體直立時(shí)維持穩(wěn) 定的重要結(jié)構(gòu) 坐股韌帶 ----三根韌帶
2、中最弱，協(xié)助髖外展、限 制髖內(nèi)旋 恥股韌帶 ----限制髖過度外展、外旋、內(nèi)收 主要韌帶 A B C A：髂股韌帶 B：恥股韌帶 C：坐股韌帶 髖周肌群 大腿部肌肉前面觀 大腿部肌肉側(cè)面觀 大腿部肌肉后面觀 14 股骨頭血供： 1.圓韌帶動脈 2.股骨干滋養(yǎng)動脈 3.關(guān)節(jié)囊動脈（ 支持帶動脈 最為重要 ） 股骨頭、股 骨頸的主要 血供 髖關(guān)節(jié)主要感覺神經(jīng)支配 感覺神經(jīng) 分布 閉孔神經(jīng) 進(jìn)入髖關(guān)節(jié) 股神經(jīng) 髖關(guān)節(jié)前面和下面 坐骨神經(jīng) 繞關(guān)節(jié)囊后部 臀上神經(jīng) 關(guān)節(jié)囊后方的上部與外部 髖關(guān)節(jié)生物力學(xué) 股骨頸 松質(zhì)骨構(gòu)成內(nèi)部系統(tǒng) 骨小梁構(gòu)成內(nèi)外側(cè)系統(tǒng) 股骨頭上關(guān)節(jié)應(yīng)力平行于 內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng) 隨著年
3、齡增加，遭受退行性 改變 易導(dǎo)致股骨頸骨折 頸干角 髖內(nèi)翻 ---股 骨頭張應(yīng)力 增加 髖外翻 ---股 骨頭壓應(yīng)力 增加 股骨正常的負(fù)荷 和應(yīng)力改變 前傾角 平均約 12 12 （前傾） 造成步行時(shí)股骨內(nèi)旋 12 （后傾） 造成步行時(shí)股骨外旋 left 經(jīng)股骨的力線改變 前傾角的變化 前傾角變大 前傾角變小 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動 矢狀軸 ------ 前屈 后伸 （ 0 -140 ） （ 0 -15 ） 額狀軸 ------外展 內(nèi)收 （ 0 -30 ） （ 0 -25 ） 縱軸（髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)） -------內(nèi)旋 外展 （ 0 -90 ） （ 0 -70 ） 髖關(guān)節(jié)伸直時(shí)軟組織限制，旋轉(zhuǎn) 運(yùn)動減
4、少 髖關(guān)節(jié)在行走時(shí)的運(yùn)動 擺動末期 ---足 跟著地時(shí) ----髖 屈曲最大（ 35- 40 ） 支撐末期 ---足 跟離地 ----髖后 伸最大（ 10- 15 ） 矢狀面 (50 ） 擺動期 ----髖部 外展、外旋 支撐期 ---髖部 內(nèi)收、內(nèi)旋 額狀面（ 12 ） 橫斷面（ 13 ） 活動 運(yùn)動平面 錄得值 （ ） 系鞋帶時(shí) 足放在地 上 矢狀面 124 19額狀面 橫斷面 15 系鞋帶時(shí) 足橫放在 對側(cè)大腿 上 矢狀面 110 額狀面 23 橫斷面 33 坐在椅子 上，從坐 位站立 矢狀面 104 額狀面 20 橫斷面 17 身向前彎 并在地上 拾物 矢狀面 117 額狀面 21
5、橫斷面 18 活動 運(yùn)動平面 錄得值（ ） 下蹲 矢狀面 122 額狀面 28 橫斷面 26 登上樓梯 矢狀面 67 額狀面 16 橫斷面 18 下樓梯 矢狀面 36 日常生活中髖關(guān)節(jié)在三個(gè)平面的最大運(yùn)動的平均值 33位正常男性平均值 站立時(shí)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定 外展肌（ 臀中肌和 臀小?。?通過恥骨 前聯(lián)合的 后方 關(guān)節(jié)囊和 韌帶 重力線 單腿 雙腿 髖關(guān)節(jié)應(yīng)力 站立 體重的 0.3倍 單腿站立 體重的 2.4 2.6倍 行走 體重的 1.3 5.8倍 下樓梯 體重的 3倍 跑步 體重的 4.5倍以上 骨盆旋轉(zhuǎn)對髖關(guān)節(jié)的影響 骨盆左前旋轉(zhuǎn)導(dǎo) 致右髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋 骨盆左后旋轉(zhuǎn)導(dǎo) 致右髖關(guān)節(jié)外旋 骨盆前傾使
6、髖屈曲 骨盆后傾使髖后伸 髖部骨折類型、主要內(nèi)固定方式 及穩(wěn)定性分析 股骨頸骨折 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨轉(zhuǎn)子下骨折 髖部骨折類型 原因：骨質(zhì)疏松 暴力沖擊等 主要內(nèi)固定方式 1 2 3 加壓空心螺紋釘內(nèi)固定 動力性髖螺釘（ DHS ）內(nèi)固定 髓內(nèi)釘內(nèi)固定 各類型固定的穩(wěn)定性分析 橫向應(yīng)力： 不穩(wěn)定 縱向應(yīng)力： 不穩(wěn)定 旋轉(zhuǎn)應(yīng)力： 不穩(wěn)定 剪切力： 不穩(wěn)定 總之 ------不穩(wěn)定，早期不可負(fù)重 加壓空心螺紋釘內(nèi)固定 橫向應(yīng)力：穩(wěn)定 縱向應(yīng)力：穩(wěn)定 旋轉(zhuǎn)應(yīng)力：穩(wěn)定 剪切力：穩(wěn)定 動力性髖螺釘（ DHS ）內(nèi)固定 早期可負(fù)重 橫向應(yīng)力：穩(wěn)定 縱向應(yīng)力：穩(wěn)定 旋轉(zhuǎn)應(yīng)力：穩(wěn)定 剪切力：穩(wěn)定 最穩(wěn)定
7、 ----早期負(fù)重有益 髓內(nèi)釘內(nèi)固定 若是加壓空心螺紋釘內(nèi)固定，早期髖則不可內(nèi)收、內(nèi)外旋和負(fù)重 若是動力髖螺釘內(nèi)固定，穩(wěn)定性較好，但不如髓內(nèi)釘 若是髓內(nèi)釘內(nèi)固定，早期無動作禁忌，盡早負(fù)重可促進(jìn)骨折愈合。 負(fù)重需循序漸進(jìn) ---- toe-touch toe-down 部分負(fù)重 完全負(fù)重 髖部骨折康復(fù)評估 Subjective 2 患者的主要問題（主訴，如功 能狀況、康復(fù)期望等） 癥狀（疼痛等） ---SAND 現(xiàn)病史、社會史、家居環(huán)境情況 既往史：傳染病史、高危病史 1 3 4 2、 feel 1、 look 病人 ---淺感覺、深感覺、 疼痛 檢查者 觸診皮溫、肌肉、 疤痕軟硬、
8、足背動脈等 A/PROM、 MMT、反射、 平衡、步態(tài)、下肢功能狀況、 張力等 3、 movement 初印象，皮膚、疤痕，腫脹，肌 肉大小、肢體長度、影像等 Objective 股骨頸骨折 臨床表現(xiàn) (1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。 (2)疼痛： 壓痛點(diǎn)多位于腹股溝韌帶中點(diǎn)外下方 。 (3)腫脹： 多為囊內(nèi)骨折，血供少，多看不到腫脹。 （ 4） 患者不能站立，活動困難。 股骨頸骨折 是指由于骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群 退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴(yán)重外傷所致 的股骨頸斷裂。 骨折部位：股骨頭下至股骨頸基底部 股骨頸骨折 后股骨頭 血供差 易發(fā)生股骨 頭缺血性 壞死 髖關(guān)節(jié)置換 常見于老人
9、 股骨頸骨折分型 1 --------按骨折部位 股骨頸骨折分型 2 -----按損傷程度（ Garden分型法） I型、 II型 穩(wěn)定 III型、 IV型 不穩(wěn)定 I型 II型 III型 IV型 股骨頸骨折分型 3 ------- 按骨折線與水平線夾角 （ Pauwels分類法） TEXT T 型 夾角 50 承受剪式 應(yīng)力較大， 位置不穩(wěn) 復(fù)位后 使用 股骨頸骨折 無移位型 輕微外翻 移位型 75歲 75歲 假體置換閉合復(fù)位 閉合復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) 無法閉合復(fù)位 65歲 開放性復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) 65歲 股 骨 頸 骨 折 臨 床 干 預(yù) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 定義：又稱股骨粗隆間骨折，指股骨
10、頸基底到 小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨 折。 最常見于 65歲以上的老年人，女性多于男性。 血供豐富， 預(yù)后良好 臨床表現(xiàn) 局部疼痛和腫脹的程度比股骨頸骨折明顯 壓痛點(diǎn)多在股骨大轉(zhuǎn)子處 可見局部瘀斑 活動困難，不能行走 股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型 1--- AO分型 股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型 2--- Evans 分型 股骨轉(zhuǎn)子下骨折 定義：是指股骨小轉(zhuǎn)子下 5cm范圍內(nèi)的 骨折 --骨髓腔最狹窄處之間的骨折 。 多見于年輕人，多由較大的直接暴力引 起 臨床表現(xiàn) 傷后局部明顯疼痛，腫脹 患肢內(nèi)收，短縮畸形 股骨轉(zhuǎn)子下骨折分型 1--Seinsheimer分型 股骨頸骨折康復(fù)治療 早期康
11、復(fù)治療（ 0-2周） 康復(fù)目標(biāo) 獨(dú)立完成上下床活動 協(xié)助下完成下身穿戴 使用助行器離床走動 早期康復(fù)治療（ 0-2周） 1、深呼吸、咳嗽訓(xùn)練 2、踝泵運(yùn)動 3、患側(cè)股四頭肌靜力性收縮運(yùn)動 術(shù)后第一天 早期康復(fù)治療（ 0-2周） 6、髖、膝關(guān)節(jié) CPM被動訓(xùn)練 (注意角度） 7、橋式運(yùn)動 術(shù)后第二天 8、仰臥位主動屈、伸髖膝。（忌屈髖 90 ） 9、 髖外展位髖內(nèi)收肌、臀大肌、外展肌的等長收縮。 10、 坐位水平移動 :向患側(cè)移動時(shí)先患肢外展 術(shù)后第 3 5天 早期康復(fù)治療（ 0-2周） 早期康復(fù)治療（ 0-2周） 1、外展訓(xùn)練，由被動 -助力 -完全主動。 2、屈髖、屈膝訓(xùn)練，注意身體直立，屈
12、髖 <90 ， 不可內(nèi)旋。 3、髖后伸訓(xùn)練，注意身體直立，不可內(nèi)旋，末端 保持 10s。 術(shù)后第 6 7天 早期康復(fù)治療（ 0-2周） 1、助行器步行訓(xùn)練（不負(fù)重行走，三點(diǎn)步行） 術(shù)后第 2周 助行架 患肢 健肢 中期康復(fù)治療（ 3-6周） 康復(fù)目標(biāo) 獨(dú)立上下馬桶 獨(dú)立完成下身穿戴 髖關(guān)節(jié)主動活動度增加到 90 （坐位） 獨(dú)立進(jìn)行床旁訓(xùn)練計(jì)劃（助行架） 中期康復(fù)治療（ 3-6周） 1、髖關(guān)節(jié)主動運(yùn)動（避免內(nèi)收、內(nèi)外 旋） 2、膝、踝相關(guān)肌群，髖外展肌肌力訓(xùn) 練 3、獨(dú)坐（膝低于髖過渡到膝等于髖） 4、無負(fù)重站立訓(xùn)練 5、雙上肢支撐下非交替性上下臺階訓(xùn) 練 后期康復(fù)治療（ 6周 -12周） 康復(fù)
13、目標(biāo) 獨(dú)立步行 獨(dú)立完成相關(guān)日常生活活動 支撐下交替上下臺階 后期康復(fù)治療（ 6周 -12周） 1、髖關(guān)節(jié)主動運(yùn)動 2、髖屈肌抗阻訓(xùn)練 4、下肢耐力訓(xùn)練（功率自行車） 5、下肢步行訓(xùn)練（下肢部分負(fù)重） ----助行架支撐過渡為雙腋拐 6、雙上肢支撐下交替性上下臺階訓(xùn)練 避免使用單拐 支撐 功能恢復(fù)期（ 3個(gè)月后） 1、雙拐過渡為單拐支撐步行并逐漸脫拐（若骨折處 完全愈合（ X片），則一般可完全負(fù)重） 2、步態(tài)訓(xùn)練 3、相關(guān)肌肉肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 4、無支撐交替性下上下臺階訓(xùn)練 5、更多功能性活動 髖部其他骨折康復(fù)治療 可參照股骨頸骨折的康復(fù)方案，但是負(fù) 重時(shí)間比股骨頸骨折早 全髖置換術(shù)后康復(fù) （ t
14、otal hip replacement， THR） 手術(shù)固定方式 骨水泥 非骨水泥 -允許早期負(fù)重 -主要用于骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)流失的老年人 -可允許骨質(zhì)長入帶網(wǎng)孔的金屬內(nèi)，需要 3-6個(gè)月 -嚴(yán)格限制負(fù)重直到 6-8周 -主要用于年輕的（小于 60歲），對身體運(yùn)動有需求和 具有良好的骨質(zhì)的人群 手術(shù)入路方式 后外側(cè)（最常用） 切開的組織：包括臀大肌、臀中肌、闊筋膜 張肌、外旋肌群（切斷）、后方關(guān)節(jié)囊等 外側(cè) 切開組織：闊筋膜張肌和股外側(cè)肌，松解部 分臀中肌和臀小肌 ----外展變?nèi)?，易出現(xiàn)步 態(tài)異常 前外側(cè)：易損傷股神經(jīng) 后外側(cè)入路手術(shù)后康復(fù)治療 A B CD 最少保護(hù)期 （ 9-1
15、4周） 中度保護(hù)期 （ 3-8周）最大保護(hù)期（ 0-2周） 功能恢復(fù)期 （ 14周后） 四個(gè)階段 1、避免髖屈 曲超過 45 三周后避免超 過 90 2、避免髖 超過正中 位的內(nèi)收 3、避免髖 關(guān)節(jié)內(nèi)旋 術(shù)后保護(hù)期注意事項(xiàng) ADL： 1、仰臥位睡時(shí)兩腿中間夾一枕頭，避免患側(cè)臥睡 （圖 1-2） 2、避免做低軟的凳子（膝低于髖） （圖 3） 6、從坐位站起或坐下時(shí)，避免彎腰過多 （圖 4） 3、穿戴需穿衣輔助器具（如鞋拔、長柄鉗等） （圖 5-6） 4、不可蹺二郎腿 5、讓患者從健側(cè)轉(zhuǎn)位 7、洗澡時(shí)需用洗澡椅 8、避免彎腰撿東西 （圖 7） 10、馬桶的坐墊需要加高 （圖 8） 11、上樓梯時(shí)健
16、腿先上，下樓梯時(shí)患腿先下 12、仰臥起身時(shí)避免彎腰坐起 臥床體位 圖 1-術(shù)后 0-2周 圖 2-術(shù)后 3周后 坐姿 圖 3 坐 -站 圖 4 穿鞋 /穿襪 圖 5 圖 6 拾物 坐廁 圖 7 圖 8 髖關(guān)節(jié)置換 早期并發(fā)癥 下肢深靜脈血栓形成 假體周圍感染 關(guān)節(jié)僵硬 假體松動 術(shù)后疼痛 傷口愈合不良 預(yù)防 康復(fù)治療目標(biāo) LONG TERM: 回歸家庭、社會 生活完全自理 SHORT TERM 康復(fù)目標(biāo) 獨(dú)立轉(zhuǎn)移（坐 -站，坐椅，馬桶） 使用手拐或者腋拐平地步行 預(yù)防早期并發(fā)癥 防止組織粘連 最大保護(hù)期康復(fù)治療（ 0-2周） 1、深呼吸、咳嗽運(yùn)動 2、踝泵運(yùn)動 3、股四頭肌靜力收縮練習(xí)
17、 4、仰臥位髖關(guān)節(jié)主動屈曲運(yùn)動 5、 CPM（ X片示假體無脫位的情況下） 訓(xùn)練內(nèi)容 術(shù)后 48小時(shí)拔除引流管 小于 45 0-4天 4天后 + 1、臀肌靜力收縮練習(xí) 2、患者臥位至坐位至站立位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 3、坐 /站位髖、膝主動運(yùn)動訓(xùn)練 4、輔助裝置下漸進(jìn)性走動 ---助行架到手拐或者腋拐 （三點(diǎn)步行） 5、非交替性臺階練習(xí) 6、冷療 早期三點(diǎn)式步行訓(xùn)練 健肢支撐體 重雙拐擺出 患肢向前 雙拐支撐體重 健肢向前 晉級標(biāo)準(zhǔn) 對稱性負(fù)重及非防痛步態(tài) 助行器過渡到手拐或者腋拐 康復(fù)目標(biāo) 最大限度降低疼痛 控制水腫 獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動 無輔助裝置下使步態(tài)正常化 髖關(guān)節(jié)后伸 15 中度保護(hù)期
18、康復(fù)治療（ 3-8周） 強(qiáng)調(diào)神經(jīng)肌肉 控制發(fā)展 1、步態(tài)訓(xùn)練 2、髖部近端肌力強(qiáng)化訓(xùn)練 3、上臺階練習(xí)（ 10cm、 15cm、 20cm） 4、本體感覺 /平衡訓(xùn)練（不穩(wěn)定平面、 Biodex等） 5、日常生活活動訓(xùn)練 6、閉鏈動力性訓(xùn)練 7、冷療 髖屈 90 避免疼痛 訓(xùn)練內(nèi)容 上樓梯 ---健腿先上 下樓梯 ---患腿先下 晉級標(biāo)準(zhǔn) 水腫和疼痛均已得到控制 髖關(guān)節(jié)后伸 0 -15 無輔助裝置下正常步態(tài) 可登上 10cm高的臺階 獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動 交替性上下臺階 能夠獨(dú)立完成下肢穿戴 恢復(fù)特殊功能性活動 最少保護(hù)期（ 9-12周） 康復(fù)目標(biāo) 1、功率自行車訓(xùn)練 2、活動平板練習(xí) 3、下肢牽拉練習(xí) 4、閉鏈動力性訓(xùn)練 5、下臺階練習(xí) 6、下肢漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練 7、 進(jìn)一步本體感覺 /平衡訓(xùn)練 髖屈 90 訓(xùn)練內(nèi)容 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者獨(dú)立進(jìn)行下肢穿戴 雙腿交替性上下樓梯 步行時(shí)間及單腿站立時(shí)間均達(dá)到同齡人的 正常值范圍內(nèi) 網(wǎng)球 乒乓球 高爾夫球 游泳 高沖擊力運(yùn)動項(xiàng)目 頻繁屈髖超過 90 慢跑 出院后能進(jìn)行的活動
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