內(nèi)鏡治療術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)探究_1

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1、內(nèi)鏡治療術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)探究 內(nèi)鏡治療術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)探究 2016/12/07 《國際消化病雜志》2016年第5期 摘要： 近年來消化內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，其在消化道腫瘤治療中的應(yīng)用越來越受到關(guān)注。隨著消化道早期腫瘤的診斷和治療越來越受重視，從簡單的電凝、電切、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)到內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等技術(shù)，內(nèi)鏡治療方法的適應(yīng)證越來越廣泛。內(nèi)鏡治療雖屬于微創(chuàng)治療，但也留有創(chuàng)面。該文就國內(nèi)外內(nèi)鏡下治療后的創(chuàng)面處理方法及修復(fù)材料的研究進(jìn)展作一綜述。

2、 關(guān)鍵詞： 消化內(nèi)鏡；微創(chuàng)治療；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；創(chuàng)面修復(fù) 隨著放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡等設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，消化道息肉、腺瘤、早期腫瘤等的檢出率也大大提高。近年來消化道早期腫瘤的內(nèi)鏡診療逐漸受到重視，隨著內(nèi)鏡治療器械與技術(shù)的迅猛發(fā)展，以內(nèi)鏡下氬離子電凝、電切、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)為主流的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)也隨之迅速發(fā)展。目前ＥＳＤ治療消化道腫瘤的療效和安全性逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)可［１］。ＥＳＤ是一種內(nèi)鏡直視下逐步分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最終將病變黏膜完整切除的微創(chuàng)治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛輕微、不破壞正常的生理功能及解剖結(jié)構(gòu)、康復(fù)快等

3、特點，已成為早期胃腸道腫瘤及部分黏膜下腫物的微創(chuàng)手術(shù)之一，主要用于創(chuàng)面較大或腫瘤侵襲較深而導(dǎo)致ＥＭＲ不能切除或不能完整切除的病變［２］。美國梅奧診所對比了食管早期腫瘤患者行ＥＳＤ和傳統(tǒng)手術(shù)的平均生存時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［３］。早期腫瘤的及早診斷與治療可較大提高５年生存率，而且ＥＳＤ手術(shù)突破了傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療的創(chuàng)面大小與深度限制，可較大提高腫瘤的完整切除率與Ｒ０切除率，但也會留下較大的創(chuàng)面，處理不當(dāng)會出現(xiàn)出血、穿孔甚至狹窄等并發(fā)癥。因此，內(nèi)鏡治療術(shù)后消化道創(chuàng)面處理也很關(guān)鍵，本文就創(chuàng)面處理方法及修復(fù)材料的研究進(jìn)展作一綜述。 １創(chuàng)面處理方法 １．１創(chuàng)面空置臨床上處理較

4、 小的息肉經(jīng)電凝或電切后的創(chuàng)面（直徑＜２ｃｍ），一般給予內(nèi)鏡下觀察，若未出現(xiàn)出血、穿孔等則不予以處理；根據(jù)常規(guī)，手術(shù)后禁食１２ｈ（食道、胃息肉禁食２４～４８ｈ），之后３ｄ流質(zhì)飲食，臥床休息２ｄ，必要時給予靜脈止血及口服抗炎藥；２周內(nèi)避免食用高纖維食物，避免體力活動。吳水余等［４］的研究表明，內(nèi)鏡下高頻電凝治療胃腸息肉的臨床療效顯著，具有推廣價值。 ２內(nèi)鏡下閉合技術(shù) ２．１橡皮圈套扎 臨床上針對可能會出現(xiàn)出血等不良事件的黏膜隆起或息肉，給予橡皮圈進(jìn)行套扎，在橡皮圈上緣進(jìn)行電切，術(shù)后創(chuàng)面由橡皮圈閉合。何金財?shù)龋郏担輵?yīng)用橡皮圈聯(lián)合套扎器

5、治療胃腸道腫瘤，術(shù)后無出血及穿孔發(fā)生，病理免疫組織化學(xué)確診胃平滑肌瘤１０例、胃間質(zhì)瘤２６例；術(shù)后隨訪１２個月，所有病例未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，認(rèn)為內(nèi)鏡下橡皮圈套扎治療消化道黏膜下良性腫瘤的療效較好、安全性高。仇學(xué)明等［６］的研究得出了相同的結(jié)論。值得注意的是，臨床上針對較易套扎的部位以及腸壁較薄有可能發(fā)生穿孔或已穿孔的部位進(jìn)行套扎處理，但也存在脫離的風(fēng)險［７］。 ２．２止血夾 止血夾是應(yīng)用較廣泛的內(nèi)鏡下治療后封閉器械之一，在胃腸道套扎器很難進(jìn)行封閉的部位，一般選擇使用止血夾。阮暉等［８］的研究表明，鈦夾可有效預(yù)防和減少ＥＭＲ過程中的出血和穿孔發(fā)生，是一種操作簡單、安全、

6、有效的方法。止血夾具有釋放方便、脫落風(fēng)險小、夾閉效果牢靠等優(yōu)點，但不排除脫落的風(fēng)險，故只能用于較小創(chuàng)面，較大創(chuàng)面單靠止血夾難以夾閉。在臨床上，針對較小創(chuàng)面，單個止血夾可完全夾閉；對于較大創(chuàng)面，止血夾可進(jìn)行類似縫合式的連續(xù)夾閉，效果較好，是臨床上應(yīng)用較多的一種閉合方法。 ２．３止血夾聯(lián)合尼龍繩 對于更大的創(chuàng)面，止血夾難以關(guān)閉，可應(yīng)用止血夾聯(lián)合尼龍繩進(jìn)行關(guān)閉。尼龍繩最早應(yīng)用于ＥＭＲ后的巨大黏膜缺損，通常使用止血鈦夾封閉加尼龍繩鈦夾基底收攏法，模擬荷包縫合收緊尼龍繩，最終達(dá)到關(guān)閉創(chuàng)口的目的，操作比較復(fù)雜，對內(nèi)鏡醫(yī)生及配合護(hù)士有較高的要求。國內(nèi)文獻(xiàn)報道應(yīng)用尼龍繩或尼龍繩

7、聯(lián)合止血夾處理創(chuàng)面，在巨大息肉術(shù)后閉合及黏膜下腫瘤等內(nèi)鏡下治療中應(yīng)用的安全性和療效值得肯定［９－１０］。 ２．４ＯＴＳＣ ２００８年德國研發(fā)出ＯＴＳＣ耙狀金屬夾系統(tǒng)。與普通鈦夾相比，ＯＴＳＣ有１２ｍｍ的翼展，此設(shè)計使其可咬合更多組織，可有效閉合較大直徑的消化道穿孔或難治性消化道瘺［１１］。ＯＴＳＣ是一個新型的內(nèi)鏡下閉合止血夾，采用復(fù)合材料，在常溫下堅硬，遇到冰水立即軟化，便于取出，首次夾閉位置不理想可再次重新夾閉創(chuàng)面，目前用于張力較大的穿孔，其有端釘耙，對創(chuàng)面的夾閉更牢靠。有文獻(xiàn)報道用于消化道出血、穿孔、瘺的治療，取得了良好的療效［１２］。Ｍａｔｔｈｅｓ等［１３

8、］的研究分別應(yīng)用ＯＴＳＣ與外科手術(shù)閉合１８ｍｍ的實驗豬胃穿孔，兩者抵抗胃內(nèi)壓力的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，肯定了ＯＴＳＣ的療效。Ｓｃｈｕｒｒ等［１４］應(yīng)用ＯＴＳＣ對腸道病變部位進(jìn)行夾閉，然后將夾閉的病變部位進(jìn)行切除，切除組織經(jīng)病理學(xué)檢查顯示，腫瘤完整切除，創(chuàng)面愈合病理切片可見蘑菇狀的肉芽組織增生，提示愈合良好；但由于腸壁較薄，在對病變進(jìn)行夾閉時可能會誤將鄰近的健康腸壁同時夾閉，研究中有相鄰健康腸壁穿孔發(fā)生，故此技術(shù)雖較簡單方便，但對內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)要求較高，并要避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生。 ２．５內(nèi)鏡下縫合 關(guān)閉創(chuàng)面在外科手術(shù)時較易操作，但是內(nèi)鏡下操作卻很困難，對內(nèi)鏡設(shè)備及醫(yī)

9、生的操作經(jīng)驗有很高的要求，內(nèi)鏡下創(chuàng)面縫合一直是內(nèi)鏡術(shù)后需解決的難題之一。Ｇｏｔｏ等［１５］報道用雙鉗道內(nèi)鏡活檢鉗夾閉縫合針聯(lián)合圈套器進(jìn)行內(nèi)鏡下縫合，方法是用活檢鉗固定１５ｃｍ長的可吸收線，圈套器通過另一孔道，固定活檢鉗，到達(dá)手術(shù)部位，旋轉(zhuǎn)鏡身，完成創(chuàng)面縫合，均取得較好效果，目前處于實驗階段，手術(shù)操作時間與傳統(tǒng)的止血夾聯(lián)合尼龍繩閉合創(chuàng)面沒有明顯差異，在縫合后創(chuàng)面所承受的拉合力明顯大于止血夾聯(lián)合尼龍繩組，因此具有較高的臨床應(yīng)用價值。最具有代表性的是Ｍｏｒａｎ等［１６］報道的ａｐｐｌｏｃ內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)，此設(shè)備由包括側(cè)端帽、一枚彎針、鉗道孔內(nèi)操作彎針的設(shè)備和連接在彎針上的縫合線。Ｒｏｍａｎｅｌｌｉ等［１

10、７］的動物實驗應(yīng)用錨定裝置，實驗動物的穿孔均閉合且未發(fā)生瘺。近年來內(nèi)鏡下縫合技術(shù)取得了很大的進(jìn)展，但要在臨床應(yīng)用還需探索。 ２．6生物修復(fù)材料 隨著修復(fù)材料的發(fā)展，目前較具有代表性的是Ｔａｋｉｍｏｔｏ等［１８］報道的在豬胃、十二指腸等部位用ＰＧＡ膜片對創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，應(yīng)用纖維蛋白膠聯(lián)合ＰＧＡ膜片，或用止血夾聯(lián)合ＰＧＡ膜片，可避免膜片滑脫。覆蓋ＰＡＧ膜片具有如下優(yōu)點：（１）可避免消化液與創(chuàng)面接觸，保持創(chuàng)面清潔，尤其是胃部大創(chuàng)面。（２）修復(fù)材料ＰＧＡ本身可引導(dǎo)細(xì)胞爬行，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。Ｔｓｕｊｉ等［１９］報道使用ＰＧＡ聯(lián)合生物蛋白膠處理ＥＳＤ術(shù)后創(chuàng)面，可降低消化道ＥＳＤ

11、術(shù)后發(fā)生出血、穿孔等常見并發(fā)癥的風(fēng)險。（３）據(jù)Ｄｏｙａｍａ等［２０］等報道使用ＰＧＡ聯(lián)合生物蛋白膠處理ＥＳＤ術(shù)后創(chuàng)面，可降低ＥＳＤ術(shù)后十二指腸發(fā)生穿孔的風(fēng)險，在食管、十二指腸等部位巨大創(chuàng)面應(yīng)用ＰＧＡ膜片可有效預(yù)防術(shù)后消化道因瘢痕而引起的狹窄。Ｓｐｉｌｉｏｐｏｕｌｏｓ等［２１］報道使用馬心包膜作為兔胃壁全層穿孔的補(bǔ)片，該實驗用腹腔鏡進(jìn)行，在術(shù)后３ｄ、１周、２周測胃壓并行病理學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查，結(jié)果顯示創(chuàng)面愈合較快，修補(bǔ)具有很強(qiáng)的抗壓能力，病理學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查顯示炎性細(xì)胞、肉芽組織及生長因子均多或高于對照組。Ｐｅｒｒｏｄ等［２２］報道分離１月齡雌性小豬的腹部脂肪基質(zhì)細(xì)胞并培養(yǎng)，然后對小豬食管

12、行ＥＳＤ，在創(chuàng)面進(jìn)行移植，可預(yù)防術(shù)后食管狹窄，是開拓新型創(chuàng)面修復(fù)材料的一個較好切入點。新型修復(fù)材料雖然療效獲得了肯定，但材料的釋放仍是需要解決的一個難題。大多數(shù)材料是切成條狀的，通過活組織檢查孔道送達(dá)創(chuàng)面部位，尤其對于較大創(chuàng)面而言，完整的材料鋪設(shè)對創(chuàng)面具有較好的保護(hù)作用。新型材料的應(yīng)用大大減少了傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新型材料層出不窮，為提高內(nèi)鏡下治療的療效帶來了希望。 ３總結(jié)與展望 進(jìn)入２１世紀(jì)，美國Ｃｌｅｍｓｏｎ大學(xué)的Ｂｏｌａｎｄ教授提出“細(xì)胞及器官打印”的嶄新概念，這也是“生物３Ｄ打印技術(shù)”的起源。隨著３Ｄ打印技術(shù)的迅速發(fā)展，新型材料為手術(shù)傷

13、口處理帶來了新思路，其已迅速應(yīng)用在醫(yī)療外科領(lǐng)域并取得了很好的療效。近年來生物３Ｄ打印技術(shù)逐漸應(yīng)用于骨科、口腔科、頜面外科等領(lǐng)域，正步入與臨床實踐相結(jié)合的黃金時期［２３－２４］。隨著３Ｄ打印技術(shù)的提高，軟組織打印對于內(nèi)鏡術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)也是一個很有潛力的研究方向。總之，隨著內(nèi)鏡設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證越來越廣，新的創(chuàng)面修復(fù)材料和技術(shù)不斷突破內(nèi)外科界限。因此，臨床實踐中做好內(nèi)鏡治療的同時，內(nèi)外科結(jié)合，整合生物等學(xué)科，優(yōu)勢互補(bǔ)，可以較大地促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。 參考文獻(xiàn)： １洪偉勤，王小忠，彭啟全，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ＥＳＤ）治療消化道良性息肉，癌前病變及早期癌的

14、體會［Ｊ］．中國醫(yī)藥指南，２０１３，１５：５８－６０． ４吳水余，雷浩強(qiáng)，梁銳枝．內(nèi)鏡下高頻電凝治療１２０例胃腸息肉臨床觀察［Ｊ］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，２０１６，３７：５９５－５９６． ５何金財，吳聯(lián)暉，宋鵬，等．內(nèi)鏡下橡皮圈聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎剝離術(shù)治療胃固有肌層小腫瘤臨床價值分析［Ｊ］．中國內(nèi)鏡雜志，２０１５，２１：１８１－１８５． ６仇學(xué)明，羅紅來，厲琴，等．內(nèi)鏡下橡皮圈套扎治療消化道黏膜下良性腫瘤４７例［Ｊ］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，２０１２，３７：４１０－４１１． ７陳鐘，蘇軍凱，關(guān)富，等．模擬結(jié)腸黏膜病變實驗豬行套扎切除致小腸穿孔１

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