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1、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)臨床應(yīng)用 目的 總結(jié)我院腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ) ( totally extraperitoneal hernia repair, TEP) 成功手 術(shù)經(jīng)驗技巧 , 為該手術(shù)的推廣普及提供借鑒。 腹股溝疝是一種常見病，疝修補(bǔ)術(shù)多種多樣。疝 外科發(fā)展經(jīng)歷了經(jīng)典的前路張力修補(bǔ) (包括 Bassini、 McVay、 Shouldice 疝修補(bǔ) ) 、已臻成熟的無張力 修補(bǔ) (包括 Lichtenstein、 Gilbert 疝修補(bǔ) ) 和在無張 力修補(bǔ)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的腔鏡技術(shù)修補(bǔ) (經(jīng)腹腹腔 鏡和腹膜外內(nèi)鏡疝修補(bǔ) ) 三個階段。我院從 2005 年 10月至 2007年 6月開展腹腔鏡
2、下全腹膜外補(bǔ)片 植入術(shù)（ totally extraperitoneal,TEP） 92例，取 得良好效果。 方法 回顧分析該院 2005 年 10 月至 2007 年 6 月 92例病人 ,中轉(zhuǎn) 7例，余 85例行 TEP 手術(shù)病 例 , 年齡 1879 歲 , 平均 56 歲 , 包括直疝 例 21次 , 斜疝 72 例次 , 其中單側(cè)疝 70例 , 雙側(cè) 疝 19例 ,復(fù)發(fā) 3例，合并膽囊結(jié)石 2 例。結(jié) 合作者手術(shù)經(jīng)驗 , 詳細(xì)闡述分析 TEP 手術(shù)方 法、步驟、難點技巧。 完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù) ( totally extraperitoneal ,TEP ) TEP具體方法如下 :臍
3、部下緣偏患側(cè)切開 1 cm長弧形切口 , 左右小拉鉤掀開偏向一側(cè) ,分離至腹直肌前鞘 ,切開前鞘 ,掀 開腹直肌至后鞘 ,用手指沿腹直肌后鞘向下稍作分離后 ,插 入 10 mm Trocar,接上氣腹機(jī)注氣 ,維持壓力在 12 14 mmHg左右 ,腹腔鏡直視下用腹腔鏡鏡頭分離腹膜前間隙 , 直視下放置另兩個 5 mm Trocar,位置在臍下 4 cm及臍與恥 骨連線中下 1 /3處。放入分離鉗或電凝剪，分離出腹股溝 區(qū)重要解剖標(biāo)志 ,包括恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下 血管和精索。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處 理 ,如斜疝疝囊已進(jìn)入陰囊 ,也可完全游離疝囊，也可將精 索游離后結(jié)扎
4、切斷疝囊 ,遠(yuǎn)端保留不需處理。置入足夠大 補(bǔ)片 ,覆蓋腹股溝區(qū) ,攤平后釘合固定。在解剖過程中若分 破腹膜 ,應(yīng)予修補(bǔ) ,防止術(shù)后腸管與補(bǔ)片粘連 ;若腹內(nèi)漏入 CO2 多還可以在安全處插入氣腹針放氣 ,以防術(shù)后不適。 結(jié)果 85例成功完成手術(shù) , TAPP 1 例 , TEP 85例 ,7例中 轉(zhuǎn)開放手術(shù) ,其中 2 例完成疝修補(bǔ)后即時行腹腔鏡 膽囊切除術(shù) (LC)， 1例行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。 手術(shù)時間 56 125 min ,平均 57 min。術(shù)中出血少 , 無術(shù)后出血、尿潴留及感染等并發(fā)癥 ;疼痛輕 ,所有 患者均未用止痛藥物 ,手術(shù)當(dāng)晚即離床活動。 5 例 出現(xiàn)陰囊氣腫 ;8 例出
5、現(xiàn)血清腫 ,其中 2 例穿刺抽液 后消失 ,另 6 例自行吸收。住院時間 2 14 d, 平均 6d。術(shù)后 1 7d出院 ,平均 7 10d恢復(fù)正?；顒印?隨訪 1 19個月無復(fù)發(fā)。 我院已將 TEP作為腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的常 規(guī)首選術(shù)式 ,取得了較好的效果 ,積累了豐富 的經(jīng)驗。現(xiàn)代疝手術(shù)要求達(dá)到修補(bǔ)術(shù)后疼 痛輕 ,康復(fù)時間短 ,復(fù)發(fā)率低 ,并發(fā)癥少；并預(yù) 防在已修補(bǔ)的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部 再形成疝。 關(guān)于腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)適應(yīng)證 ,我們認(rèn)為 成人的腹股溝直、斜疝、股疝 ,包括雙側(cè)疝 , 疝囊不是太大者 , 特別是復(fù)發(fā)疝均可以行 TEP術(shù) 不能夠耐受全身麻醉或硬膜外麻醉及氣腹 者、有重度
6、出血傾向以及時間比較長 ,估計 有腸管壞死的嵌頓疝及有下腹部手術(shù)史和 巨大完全性陰囊疝者 ,應(yīng)慎用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修 補(bǔ)手術(shù)相比具有以下優(yōu)點 : ( 1 ) 術(shù)后疼痛輕 , 無需服用鎮(zhèn)痛藥 ; ( 2 ) 術(shù)后恢復(fù)快 , 一般次日即可下床活動 , 術(shù)后 1周即可恢復(fù)正?；顒?; ( 3 ) 對雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝的治療最為適合。 ( 4 ) 另外，單側(cè)腹股溝疝患者往往健側(cè)存 在未被發(fā)現(xiàn)的隱匿疝，一側(cè)經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)加 強(qiáng)后，健側(cè)變得相對薄弱，增高的腹內(nèi)壓 力完全作用于健側(cè)，形成對側(cè)疝。 5 ) 它是在無張力狀態(tài)下進(jìn)行修補(bǔ)的 , 不需 強(qiáng)力縫合 , 不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu) , 減少
7、 了損傷； ( 6 ) 術(shù)后復(fù)發(fā)率低。 其主要缺點為 : ( 1 ) 費用較高 ,患者需要有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)； ( 2 ) 技術(shù)操作較復(fù)雜。 本組有 8 例出現(xiàn)手術(shù)后陰囊腹股溝區(qū)血清腫 , 占 9.4 % ,2 例需穿刺抽液治療。 陰囊氣腫為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)特殊的并發(fā)癥 , 本組出現(xiàn) 5例 (5.8% ), 本組患者術(shù)后均未注射止痛藥物，術(shù)后 24 小時疼痛評分明顯好于開放組，且病人術(shù) 后無腹股溝區(qū)慢性疼痛。 筆者在對 1 例曾行一側(cè)腹腔鏡疝修補(bǔ)的患者 進(jìn)行另一側(cè)開放疝修補(bǔ)術(shù)后觀察，發(fā)現(xiàn)開 放疝修補(bǔ) (Lichtenstein術(shù) )手術(shù)后患者疼痛 明顯，且持續(xù)時間也明顯延長，自我感覺 不如腹腔鏡疝
8、修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)順利。其它腹 腔鏡手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥 ,如戳口疝、內(nèi)臟血 管損傷、腸梗阻等均未出現(xiàn)。 為預(yù)防復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為應(yīng) （ 1）充分顯露恥骨肌孔，腹膜外間隙分離 足夠大，完全游離疝囊，精索要充分地 “腹壁化” , （ 2）固定補(bǔ)片，將其釘合在恥骨結(jié)節(jié)上， 注意避開死亡三角和疼痛三角（ （ 3）足夠大的補(bǔ)片，其上緣與聯(lián)合肌腱至 少要有 2 cm 的重疊 ,內(nèi)側(cè)須覆蓋整個恥骨結(jié) 節(jié) ,下緣須超過恥骨梳韌帶 2 cm 以上。我們 通常選取大小的補(bǔ)片。 （ 4）防止撕裂腹膜，分離恥骨后及腹股溝 后間隙 ,建立腹膜外“氣腹”過程中 ,常常遇 到腹膜與腹橫筋膜間粘連 , 主要位于疝囊頸 部、髂前上棘內(nèi)側(cè)
9、, 應(yīng)注意勿撕破腹膜 , 否 則不僅造成腹腔膨脹、壓縮腹膜外間隙 ,也 喪失了全腹膜外的優(yōu)越性。 一旦發(fā)現(xiàn)腹膜裂口 ,小于 1. 0 cm 者可忽略 , 超過 1. 0 cm 者 ,需立即用可吸收縫線修補(bǔ)。 如縫合困難 ,可待補(bǔ)片鋪好后 ,經(jīng)腹在腹腔內(nèi) 縫合 ,修補(bǔ)腹膜裂口。進(jìn)入腹腔的氣體較多 影響操作時 ,可以另置入氣腹針放氣。 （ 5）如術(shù)中操作困難，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)行開放 無張力疝修補(bǔ)術(shù)。 結(jié)論 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)安全可行 ,具有創(chuàng)傷小、疼 痛輕、恢復(fù)快、切口并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低 以及可以同時診治雙側(cè)疝和腹內(nèi)其他病變 的優(yōu)點。由于 TEP 手術(shù)在腹腔鏡疝修補(bǔ)中 優(yōu)點明顯 , 在我國應(yīng)成為腹腔鏡治療腹股溝 疝的主要術(shù)式。值得臨床推廣應(yīng)用
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