安徽年會-楊馥勵：解讀國際醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)（JCI第六版）

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1、講者：楊馥盈（中國臺灣）整理：張靜 ?安徽省淮北市人民醫(yī)院審稿：倪明珠 ?李若潔來源：安徽省第12屆醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)年會 楊馥盈臺灣康程醫(yī)院管理咨詢有限公司JCI暨等級醫(yī)院評審輔導(dǎo)部總經(jīng)理，專長：國際醫(yī)院認(rèn)證（JCI）輔導(dǎo)，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)、兒科、急診、重癥加臨床護(hù)理，癌癥病人安寧照護(hù)，F(xiàn)MEA/RCA/HVA課程培訓(xùn)，追蹤方法學(xué)。國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（JCI）第六版內(nèi)容簡介JCI（Joint Commission International）是美國醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，與美國保險支付相適配。美國人喜歡周游列國，如果美國人在其他國家罹患疾病時必須在通過JCI評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，才會得到美國保險業(yè)認(rèn)同，因此

2、美國推出了國際版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)已成為全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，無論有無條文修改，每3年都會更新版本。因此，2017年1月推出了第六版的JCI評審標(biāo)準(zhǔn)。那么最新的JCI評審標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)最新醫(yī)院感染行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有哪些差異呢？對國內(nèi)的醫(yī)院感染防控工作有哪些啟發(fā)與促進(jìn)呢？在安徽省第12屆醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)年會上，來自中國臺灣的楊馥盈女士通過改變較大的兩個條款詳細(xì)解讀了最新的JCI評審標(biāo)準(zhǔn)。一、JCI第六版各領(lǐng)域章節(jié)（符合APR規(guī)范）概要JCI認(rèn)證的目的是以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。在評審中，什么是以病人為中心的量化指標(biāo)？就是通過JCI標(biāo)準(zhǔn)中14個章節(jié)1204個衡

3、量要素來反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心的服務(wù)理念，其中感染控制（PCI）是其中一項，而關(guān)于學(xué)術(shù)教研領(lǐng)域另有2個章節(jié)71個衡量要素評審醫(yī)院是否具有學(xué)術(shù)教育性質(zhì)。二、宏觀條款變化 1、審查程序變化：備審期間更長首次認(rèn)證時，第五版JCI標(biāo)準(zhǔn)僅需要提供4個月的備審資料，而第六版修改為提供6個月的資料。比如，提供的病歷資料、各種規(guī)章制度執(zhí)行等有6個月的時間跨度。復(fù)評過程中，第五版需要提供1年的資料，如果按照第六版JCI評審標(biāo)準(zhǔn)評審的醫(yī)院在2021年復(fù)評時，必須需要提交從上次評審以來（3年）的改進(jìn)資料。2、評分規(guī)則變化：通過門檻大幅調(diào)高單項分?jǐn)?shù)：從原本每個章節(jié)平均分由≥8分提高到≥9分。平均分：從所有條款平均

4、分由≥9分提高到≥9.8分。由此可以看出，條款變化雖不多，但增加了深度廣度，并需看到3年來所有問題的改進(jìn)情況。解讀感染控制新標(biāo)準(zhǔn)在JCI評審標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)內(nèi)，很多章節(jié)都可以獲得滿分，只有醫(yī)院感染預(yù)防與控制（PCI）章節(jié)非常困難，至今為止，沒有一家醫(yī)院榮獲得滿分。僅一個手衛(wèi)生安全目標(biāo)就很難達(dá)到，如果工作人員缺乏根深蒂固的手衛(wèi)生意識，未將手衛(wèi)生養(yǎng)成自然行為習(xí)慣，則很容易被抓到把柄。而PCI章節(jié)有13個條款，衡量要素100余個，這么大的范圍，重點在哪里？一、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的范圍/含義醫(yī)院范圍內(nèi)的設(shè)施、設(shè)備、病人、家屬、訪客、員工……等，凡是與“清潔、消毒、滅菌、防護(hù)”8個字相關(guān)的，都與感染控制相關(guān)。醫(yī)

5、院感染控制涵蓋范圍很廣，因此，需要通過醫(yī)院感染管理委員會有效的運作,才能降低醫(yī)院感染風(fēng)險。委員會的委員必須是醫(yī)院所有專業(yè)領(lǐng)域的代表，應(yīng)定期召開會議或遇特殊事件臨時開會，必須有詳細(xì)的記錄。清潔消毒與隔離涉及醫(yī)院各個角落，必須開展教育培訓(xùn)，讓眾多人員參與進(jìn)來配合，讓每一個委員、每一個科室的人員知道并能夠發(fā)現(xiàn)自己科室或?qū)I(yè)存在的問題，感控的眼睛才會到達(dá)醫(yī)院每一個角落，才能對各種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行落實到位。二、解讀主要變化條款及衡量要素更改條款衡量要素PCI.7 醫(yī)院通過充分的清洗、消毒、滅菌和恰當(dāng)?shù)膬Σ?，來降低與醫(yī)療/手術(shù)的設(shè)備和物品有關(guān)的感染風(fēng)險，并實施管理失效物品的流程(合并原PCI7.1）（2.3.4.

6、5為新增內(nèi)容）1、醫(yī)院應(yīng)遵守專業(yè)操作指南對被滅菌設(shè)備和物資執(zhí)行最適宜的滅菌方法。（參見PCI.5， ME3、4 ）2、醫(yī)院應(yīng)遵守專業(yè)操作指南分別對高等級和低等級消毒設(shè)備和物資執(zhí)行最適宜的消毒方法。 （參見 GLD.7, ME3）3 、應(yīng)培訓(xùn)并確認(rèn)負(fù)責(zé)處理醫(yī)療/手術(shù)設(shè)備、器械、 和物資的人員有能力進(jìn)行清理、消毒和殺菌操作，并合理督導(dǎo)。 （參見GLD.4, ME1）4、在醫(yī)院內(nèi)協(xié)調(diào)并統(tǒng)一運用清潔、消毒和滅菌等醫(yī)療技術(shù)的使用方法。5、經(jīng)過清潔和消毒的設(shè)備應(yīng)合理置放在專門的存放區(qū)域，存放區(qū)域應(yīng)保持清潔和干燥，并能防塵防潮以及可維持溫度。 （參見ACC.6 ）6、醫(yī)院應(yīng)實施符合國家法律法規(guī)和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的流

7、程， 以此來管理過期醫(yī)療用品。 （參見ACC.6; GLD.2, ME 5; GLD.7, ME 3)醫(yī)療設(shè)備和器械消毒可分為兩種：低效消毒：適用于聽診器、血糖儀、其他無創(chuàng)設(shè)備、計算機(jī)鍵盤、電話、電視或設(shè)備遙控器。如:使用75%酒精、 OPA消毒濕巾。高效消毒：軟式內(nèi)鏡、喉鏡。如：低溫等離子、環(huán)氧乙烷。備注：但當(dāng)用物無法滅菌時至少要采用高效消毒方式。滅菌消毒型態(tài)：蒸汽滅菌法適用于耐熱、耐濕的物品。低溫滅菌法適用于對滅菌溫度和濕度敏感的器械或物品?？焖贉缇ㄖ苯诱羝麥缇┻m用于未打包進(jìn)行的高壓飽和蒸汽滅菌。備注：醫(yī)院小型壓力蒸汽滅菌器的管理屬于消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)管理與培訓(xùn)。醫(yī)院常見清洗、消毒、滅菌區(qū)

8、域：消毒供應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)鏡中心、手術(shù)室、腸道門診。同質(zhì)化管理：全院對清潔、消毒、滅菌與培訓(xùn)、考核、監(jiān)控，標(biāo)準(zhǔn)一致。醫(yī)院提供的各項醫(yī)療服務(wù)，每個操作都需要制定操作流程標(biāo)準(zhǔn)，以降低感染風(fēng)險。消毒供應(yīng)室人員崗位培訓(xùn)：消毒供應(yīng)中心培訓(xùn)證、內(nèi)鏡中心清洗、消毒培訓(xùn)證、大型壓力鍋操作證。妥善的儲存區(qū)域：做到清潔、干燥、免受塵、潮濕與溫度影響、防蟲蠅鼠蟻。貨架離墻5公分、離地15公分、離天花板50公分，遵循先進(jìn)先出原則。理想情況下無菌物品與清潔物品需分開存放，加強(qiáng)無菌物品存放區(qū)的管理。內(nèi)鏡清洗后需懸掛晾干，不能接觸地面、不能懸掛呈現(xiàn)【J】 型，避免液體聚集于底部、打水打氣孔沖吸清洗。容易被遺忘的角落：救護(hù)

9、車、非常態(tài)開設(shè)診療區(qū)。應(yīng)明確規(guī)范醫(yī)療用品開瓶日期與有效期限，人員對所有物品儲存、使用均需注意使用期限，先進(jìn)先用、定量使用。醫(yī)院應(yīng)制定失效物品的處理流程，常見醫(yī)療耗材：輸液、導(dǎo)管、縫線……等。消毒供應(yīng)室外包的質(zhì)量管理：外包不等于和自己醫(yī)院沒有關(guān)系，需要增加外包合同，還要到外包廠家調(diào)查是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求并提出自己醫(yī)院的要求。廠商選擇需要注意：優(yōu)良信譽、費用、交通便利性、關(guān)系企業(yè)…等。合同規(guī)范內(nèi)容：人員資質(zhì)、健康情況、收送時段、物品供應(yīng)即時性、無菌物品交接運送要求、合格培養(yǎng)報告、不良事件召回情況、物品遺失或損壞賠償與責(zé)任歸屬、考核不良時有權(quán)提出修正、或訂定不良處逞罰規(guī)范，或違約更換廠家。新增條款衡

10、量要素新增條文:PCI8.2醫(yī)院應(yīng)制定、實施、 測試應(yīng)對全球性傳染病爆發(fā)的應(yīng)急準(zhǔn)備預(yù)案1、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及傳染病預(yù)防控制相關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)責(zé)制定并實施一套包含含義中a)到e）的應(yīng)對全球性傳染病的應(yīng)急預(yù)案。 （參見FMS.6, ME 3）2、 醫(yī)院應(yīng)識別病人從入院開始的第一接觸人/點，并重視早期識別和早期行動的培訓(xùn)。 （參見ACC.1.1, ME 1）3、 應(yīng)每年對此預(yù)案進(jìn)行測試。4、 總結(jié)時，對測試情況進(jìn)行點評。 （參見FMS.6, ME 5）5、 對于測試中發(fā)現(xiàn)的問題或不足，采取后續(xù)措施來改進(jìn)a)與參與全球性監(jiān)測活動的組織進(jìn)行溝通; b)制定并實施分離及隔離策略;c)培訓(xùn)，包括演示如何使用適用于傳

11、染病的個人防護(hù)設(shè)備; d)溝通策略的制定和實施;e)員工角色和職責(zé)的規(guī)定和分配。這個條款在第五版比較簡單，修訂后醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案條款比較嚴(yán)謹(jǐn)。每年測試應(yīng)急預(yù)案，確保真的傳染病發(fā)生時能正確應(yīng)對若醫(yī)院經(jīng)歷一次真的傳染病疫情時，啟動預(yù)案，并在結(jié)束后進(jìn)行匯報總結(jié)，年度或?qū)嶋H傳染病疫情事件后的匯報，可確定需要被重新評估的脆弱流程WHO已確定早期發(fā)現(xiàn)傳染病疫情的爆發(fā)對阻止死亡、疾病傳播與潛在影響的重要性。檢測與限制傳播是有效管理的重要因素, 包含當(dāng)?shù)卣c公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與疾控中心參與的全球疫情監(jiān)控活動并交流，以識別和跟蹤全球傳染情況，如英國公共衛(wèi)生實驗室、法國巴斯德研究所、流行病學(xué)與公共衛(wèi)生干預(yù)網(wǎng)路的培訓(xùn)（TE

12、PHINET）和美國疾控中心。當(dāng)患者進(jìn)入醫(yī)院的第一個點（門診、急診），培訓(xùn)員工早期識別傳染病尤為重要，不只單只知道某一種傳染?。▍^(qū)域性、季節(jié)性、旅游城市），包含非臨床的一線人員都需知曉，如掛號登記員。早期識別出傳染病時可盡早給予有效防護(hù)措施，降低或避免員工與其他患者不必要的暴露。 培訓(xùn)及提示員工早期識別傳染病(發(fā)熱、 旅游史、接觸史、職業(yè)史、群聚史(TOCC)感悟JCI認(rèn)證是個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系，國內(nèi)目前有95家醫(yī)院通過評審，由于JCI標(biāo)準(zhǔn)只提供行動的框架，如果國家標(biāo)準(zhǔn)高于JCI時以國家標(biāo)準(zhǔn)為主，而低于JCI標(biāo)準(zhǔn)時則以JCI為標(biāo)準(zhǔn)。通過上述解讀內(nèi)容可以看出，國內(nèi)最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，與JCI評審

13、標(biāo)準(zhǔn)要求基本一致。而國內(nèi)現(xiàn)行的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)基本與JCI第四版接軌，期待著國內(nèi)最新版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)頒布，與時俱進(jìn)，以評促改，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控質(zhì)量。為促進(jìn)安徽省醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的科學(xué)發(fā)展，加強(qiáng)各醫(yī)院之間的學(xué)術(shù)交流。2017年11月25日—27日，由安徽省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會主辦，安醫(yī)二附院承辦的安徽省醫(yī)院協(xié)會第12屆醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)年會在合肥隆重召開。會議緊緊圍繞“科學(xué)防控，有效管理”為主題，為全省醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)、技術(shù)交流搭建了一個優(yōu)質(zhì)的平臺。來自安徽省各市縣數(shù)百名醫(yī)院感染管理工作者參加了會議。為給安徽本地感控同道提供便利，給全國感控同仁提供借鑒指引，SIFIC感染官微擬在近幾周內(nèi)連續(xù)推出“安徽年會感控筆記”系列，分享來自安徽省的先進(jìn)的感控管理經(jīng)驗，一同造福全國感控同道，讓我們非常期待哦！圖文編輯：小小牧童