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1、北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表
(第一樓層）
監(jiān)督日期：????? 年???? 月??? 日? 監(jiān)督員：????????
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項 目
科 室?
科室內外
無人員吸煙
科室內外
無煙具煙蒂
禁煙標識
醒目是否缺失
對吸煙人員有無人員勸阻指導
控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查
藥房
?1.有 2.無
?1.有 2.無
?1。是 2。否
?1。有 2。無
?1.是 2.否
收費處
1。有 2。無
1。有 2。無
1。是 2.否
1。有 2。無
1。是 2。否
輸液室
1.有 2.無
1。有 2。無
1。是 2.否
2、1.有 2。無
1。是 2.否
護士工作站
1.有 2。無
1.有 2。無
1.是 2.否
1.有 2.無
1.是 2。否
急救門診
1.有 2.無
1.有 2.無
1.是 2。否
1。有 2.無
1。是 2。否
傷科
1.有 2.無
1.有 2。無
1。是 2.否
1.有 2。無
1。是 2.否
內兒科
1.有 2.無
1.有 2。無
1.是 2。否
1.有 2.無
1.是 2。否
腸道門診
1。有 2。無
1。有 2。無
1。是 2.否
1。有 2.無
1。是 2.否
候診區(qū)
1.有 2.無
1.有 2。無
1.是 2.
3、否
1。有 2。無
1.是 2。否
?備注:
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北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表
（第二樓層）
監(jiān)督日期：????? 年???? 月??? 日? 監(jiān)督員：????????
?
項 目
科 室?
科室內外
無人員吸煙
科室內外
無煙具煙蒂
禁煙標識
醒目是否缺失
對吸煙人員有無人員勸阻指導
控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查
婦科
?1.有 2。無
?1.有 2。無
?1.是 2。否
?1.有 2。無
?1。是 2。否
心電圖室
?1。有 2.無
?1.有 2.無
?1。是 2
4、。否
?1。有 2。無
?1。是 2。否
化驗室
?1.有 2.無
?1。有 2。無
?1.是 2.否
?1。有 2.無
?1.是 2。否
體檢中心
?1.有 2。無
?1.有 2.無
?1.是 2.否
?1.有 2。無
?1。是 2。否
全科診室
?1。有 2。無
?1.有 2.無
?1.是 2.否
?1.有 2.無
?1.是 2.否
婦科檢查室
?1.有 2.無
?1.有 2。無
?1。是 2.否
?1。有 2.無
?1。是 2。否
B超室
?1。有 2。無
?1.有 2.無
?1.是 2.否
?1.有 2。無
?1。是 2.
5、否
?備注：
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北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表
（第三樓層)
監(jiān)督日期:????? 年???? 月??? 日? 監(jiān)督員：????????
?
項 目
科 室?
科室內外
無人員吸煙
科室內外
無煙具煙蒂
禁煙標識
醒目是否缺失
對吸煙人員有無人員勸阻指導
6、控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查
中醫(yī)理療室
?1。有 2。無
?1。有 2.無
?1.是 2.否
?1.有 2.無
?1.是 2。否
康復室
?1。有 2。無
?1。有 2.無
?1。是 2。否
?1.有 2.無
?1。是 2。否
放射科
?1.有 2。無
?1.有 2。無
?1.是 2。否
?1。有 2.無
?1。是 2.否
藥庫
?1.有 2。無
?1。有 2.無
?1.是 2。否
?1.有 2.無
?1。是 2.否
監(jiān)控室
?1.有 2。無
?1。有 2。無
?1.是 2.否
?1。有 2.無
?1。是 2.否
中醫(yī)科
?
7、1.有 2.無
?1。有 2。無
?1.是 2.否
?1.有 2。無
?1。是 2。否
中醫(yī)宣教室
?1.有 2.無
?1。有 2.無
?1.是 2。否
?1.有 2.無
?1。是 2.否
?備注:
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北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表
（第四樓層)
監(jiān)督日期：???
8、?? 年???? 月??? 日? 監(jiān)督員：????????
?
項 目
科 室?
科室內外
無人員吸煙
科室內外
無煙具煙蒂
禁煙標識
醒目是否缺失
對吸煙人員有無人員勸阻指導
控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查
護士工作站
?1.有 2.無
?1.有 2.無
?1。是 2.否
?1.有 2.無
?1。是 2。否
醫(yī)師值班室
?1.有 2.無
?1.有 2.無
?1.是 2。否
?1.有 2.無
?1.是 2。否
病房
?1。有 2.無
?1。有 2。無
?1。是 2.否
?1。有 2.無
?1。是 2.否
倉庫
?1。有 2
9、。無
?1。有 2。無
?1。是 2。否
?1.有 2.無
?1。是 2。否
?備注：
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北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表
（第六樓層）
監(jiān)督日期:????? 年???? 月??? 日?
10、監(jiān)督員：????????
?
項 目
科 室?
科室內外
無人員吸煙
科室內外
無煙具煙蒂
禁煙標識
醒目是否缺失
對吸煙人員有無人員勸阻指導
控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查
主任室
?1。有 2。無
?1。有 2.無
?1。是 2。否
?1。有 2。無
?1。是 2。否
會計室
?1.有 2。無
?1。有 2.無
?1.是 2。否
?1。有 2.無
?1。是 2.否
副主任室
?1。有 2。無
?1.有 2.無
?1。是 2。否
?1。有 2。無
?1.是 2。否
會議室
?1。有 2。無
?1。有 2.無
?1。是
11、 2。否
?1.有 2.無
?1.是 2.否
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北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表
（第七樓層）
監(jiān)督日期：????? 年???? 月??? 日? 監(jiān)督員：?
12、???????
?
項 目
科 室?
科室內外
無人員吸煙
科室內外
無煙具煙蒂
禁煙標識
醒目是否缺失
對吸煙人員有無人員勸阻指導
控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查
會議室
?1.有 2.無
?1.有 2。無
?1。是 2。否
?1.有 2.無
?1。是 2。否
天臺
?1.有 2。無
?1.有 2.無
?1。是 2.否
?1.有 2。無
?1。是 2.否
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13、
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北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙巡查員
工作記錄表
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樓層:??第???????樓層 巡查日期：??? 年??? 月??? 日??
巡查員：??????? ???????
?1．是否看到科室負責人在辦公區(qū)域吸煙? 1、是?? 2、否
2．是否看到科室成員中有人在辦公區(qū)域吸
14、煙？ 1、是?? 2、否
?? 如是，有 ????????人吸煙
2．是否看到有人勸阻吸煙？? 1、是?? 2、否
3．是否看到有來訪者在科室吸煙？ 1、是? 2、否 3、無來訪者
4．是否看到有人勸阻來訪者吸煙? 1、是? 2、否?3、無來訪者吸煙
5．是否看到該科室成員中有人敬煙？ 1、是?? 2、否
6．是否看到該科室成員中有人接受別人的敬煙？?1、是? 2、否
7．是否看到該科室成員在該科室辦公區(qū)域以外的其他公共場所吸煙？是?? 否
如有，請?zhí)顚懺搱鎏幟Q??????????
8． 科室范圍內是否有明顯禁煙標志？? 1、是?? 2、否
9．科室范圍內是否看到煙頭？? 1、是?? 2、否
10．科室范圍內是否擺放煙具？? 1、是?? 2、否
11．科室范圍內是否聞到煙味?? 1、是?? 2、否
12．科室負責人是否有人吸煙？ 1、是?? 2、否
13．科室負責人是否有人戒煙？ 1、是?? 2、否
14．科室其他成員是否有人戒煙？ 1、是?? 2、否
如有，是否有記錄？ 1、是?? 2、否
15．其他,請?zhí)顚????????????????????????????????????????????? ?.
控煙監(jiān)督員、巡查員工作記錄表
