《心衰指南》ppt課件

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1、1 2014中 國(guó) 心 衰 指 南 解 讀 干 部 病 房 羅 鳳 燕 2 心 力 衰 竭 的 定 義心 臟 結(jié) 構(gòu) 或 功 能 的 異 常 , 導(dǎo) 致 心 室 充盈 或 射 血 能 力 受 損 的 一 組 復(fù) 雜 臨 床 綜合 征 ， 主 要 表 現(xiàn) 為 呼 吸 困 難 和 乏 力（ 活 動(dòng) 耐 力 的 下 降 ） 、 液 體 潴 留 （ 肺淤 血 及 外 周 水 腫 ） 3 病 因o 心 肌 受 損 缺 血 性 心 肌 損 害 心 肌 炎 和 心 肌 病 心 肌 代 謝 障 礙o 心 臟 負(fù) 荷 過(guò) 度容 量 負(fù) 荷壓 力 負(fù) 荷 冠 心 病 、 心 梗 病 毒 性 心 肌 炎 、 原 發(fā)

2、 性 擴(kuò) 張 型 心 肌 病 糖 尿 病 心 肌 病 、 甲 亢 或 甲 減瓣 膜 關(guān) 閉 不 全 、 室 缺 、 房 缺 、 動(dòng) 脈 導(dǎo) 管 未 閉 、 甲 亢 、 貧 血 瓣 膜 狹 窄 、 高 血 壓 、 肺 動(dòng) 脈 高 壓種 類 常 見 病 4 誘 因o 感 染o 勞 累 ， 激 動(dòng)o 心 律 失 常o 血 容 量 增 加o 電 解 質(zhì) 紊 亂 酸 堿 失 衡o 治 療 不 當(dāng)o 老 齡o 原 有 心 臟 病 加重 ， 合 并 其 他疾 病 病 原 毒 素 直 接 損 傷 心 肌 ； 發(fā) 熱 耗 能 加 重 心 臟 負(fù) 荷耗 能 加 重 心 臟 負(fù) 荷耗 氧 ； 舒 縮 協(xié) 調(diào) 紊 亂

3、前 負(fù) 荷 增 加 ；影 響 興 奮 -收 縮 偶 聯(lián)洋 地 黃 、 阻 滯 劑 、 利 尿 劑 等 使 用 不 當(dāng) ； 輸 液 過(guò) 快老 齡 心 肌 細(xì) 胞 壞 死 、 凋 亡 增 多冠 心 病 發(fā) 生 心 梗 ， 合 并 甲 亢 ， 肺 梗 等種 類 機(jī) 制 5 心 力 衰 竭 的 分 類 -經(jīng) 典 的o 按 發(fā) 生 時(shí) 間 、 速 度 、 嚴(yán) 重 程 度 急 性 心 衰 、 慢 性 心 衰 （ 穩(wěn) 定 性 心 衰 ）o 按 心 臟 收 縮 /舒 張 功 能 障 礙 狀 態(tài) 收 縮 功 能 障 礙 舒 張 功 能 障 礙o 按 心 功 能 不 全 的 嚴(yán) 重 程 度 -NYHAo 按 心

4、功 能 障 礙 的 發(fā) 展 過(guò) 程 -ACC/AHA 6 心 力 衰 竭 的 分 類 -2014指 南o與 LV射 血 分 數(shù) 相 關(guān)-HF-REF:EFA2運(yùn) 動(dòng) 耐 力 降 低 舒 張 期 奔 馬 律意 識(shí) 模 糊 （ 尤 其 是 老 年 人 ） 呼 吸 及 心 率 快 、 紫 紺 等 右 心 衰 癥 狀 和 體 征 -體 循 環(huán) 淤 血?jiǎng)?累 性 呼 吸 困 難 頸 靜 脈 充 盈 、 肝 頸 靜 脈 反 流 征 陽(yáng) 性肝 臟 腫 大P2A2基 礎(chǔ) 心 臟 病 體 征三 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 雜 音 慢 性 心 衰 的 臨 床 評(píng) 估o 臨 床 狀 況 評(píng) 估-判 斷 心 臟 病 性

5、狀 及 程 度 （ 病 史 、 癥 狀 、 體 征 及 輔 助 檢 查 ）-判 斷 心 衰 程 度 （ NYHA、 6min步 行 試 驗(yàn) ）-判 斷 液 體 潴 留 及 程 度 （ 體 重 、 水 腫 、 肝 臟 、 頸 靜 脈 ）-其 他 生 理 功 能 評(píng) 估 （ 有 創(chuàng) 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 、 心 臟 不 同 步 ）o 心 衰 治 療 評(píng) 估-治 療 效 果 評(píng) 估 （ NYHA、 6min步 行 試 驗(yàn) 、 超 聲 心 動(dòng) 圖 、 BNP、 生活 質(zhì) 量 評(píng) 估 -QOL評(píng) 分 ）-疾 病 進(jìn) 展 評(píng) 估 （ 癥 狀 惡 化 -NYHA加 重 、 藥 物 劑 量 加 大 、 增 加

6、新藥 物 、 因 心 衰 或 其 他 原 因 住 院 、 死 亡 ）-預(yù) 后 的 評(píng) 定 （ BNP、 LVEF、 NYHA、 低 鈉 、 QRS增 寬 、 腎 功 能 不 全 、慢 性 低 血 壓 、 靜 息 心 動(dòng) 過(guò) 速 等 ） 23 24 慢 性 HF-REF治 療o(wú) 一 般 治 療-消 除 誘 因 、 心 電 監(jiān) 測(cè) （ 血 壓 、 脈 搏 、 指 脈 氧 ） 、 體 重-調(diào) 節(jié) 生 活 方 式 （ 限 鈉 、 限 水 、 營(yíng) 養(yǎng) 、 飲 食 、 休 息 及 適 度 運(yùn) 動(dòng) ）-心 理 及 精 神 治 療 、 氧 療 （ 適 用 于 急 性 心 衰 患 者 ， 對(duì) 慢 性 無(wú) 指 征

7、 ）o 病 因 治 療 （ 冠 心 病 、 高 血 壓 、 糖 尿 病 、 瓣 膜 關(guān) 閉不 全 、 狹 窄 等 ）o 藥 物 治 療o(wú) 非 藥 物 治 療 （ CRT、 ICD、 心 臟 移 植 ）治 療 目 的 ： 防 止 和 延 緩 心 衰 的 發(fā) 生 ； 緩 解 臨 床 心 衰 患 者 癥 狀 ，改 善 長(zhǎng) 期 預(yù) 后 和 降 低 死 亡 率 NYHA II-IV級(jí) 慢 性 心 衰 明 確 適 用 藥 物 25 2014年 新 指 南 修 改o HF-REF、 HF-PEF提 出o BNP或 NT-proBNP動(dòng) 態(tài) 監(jiān) 測(cè) 評(píng) 估 慢 性 心 衰 治 療 效 果o 推 薦 藥 物 增

8、 加 ： 伊 伐 布 雷 定 （ If抑 制 劑 ）o “ 金 三 角 ” ： ACEI、 受 體 阻 滯 劑 、 醛 固 酮 受 體 抑 制 劑o ACEI和 受 體 阻 滯 劑 開 始 應(yīng) 用 的 時(shí) 間 -輕 中 度 水 腫 ， 與 利 尿劑 合 用o 醛 固 酮 受 體 抑 制 劑 適 用 范 圍 擴(kuò) 大 、 早 期 使 用o 客 觀 的 介 紹 中 藥 的 治 療 （ 但 療 效 仍 不 肯 定 ， 有 待 研 究 ）o 適 用 人 群 擴(kuò) 大 至 級(jí) 患 者o 強(qiáng) 調(diào) 患 者 教 育 、 隨 訪 和 康 復(fù) 治 療 的 必 要 性 和 重 要 性 26 慢 性 HF-REF藥 物

9、治 療 流 程 27 有 爭(zhēng) 議 、 療 效 不 肯 定 的 藥 物o 血 管 擴(kuò) 張 劑 -硝 酸 酯 類 、 受 體 阻 滯 劑o 中 藥 治 療o(wú) n一 3多 不 飽 和 脂 肪 酸 (n一 3 PUFA)o 能 量 代 謝 藥 物 -曲 美 他 嗪 、 左 卡 尼 丁 、 輔 酶 Q10o 腎 素 抑 制 劑 阿 利 吉 侖o 他 汀 類 藥 物o 鈣 通 道 阻 滯 劑o 抗 凝 和 抗 血 小 板 聚 集 藥o 噻 唑 烷 二 酮 類 、 非 甾 體 類 抗 炎 藥 和 環(huán) 氧 化 酶 -2抑 制 劑 28 慢 性 HF-REF非 藥 物 治 療 29 2014年 新 指 南 修

10、改o HF-REF、 HF-PEF提 出o BNP或 NT-proBNP動(dòng) 態(tài) 監(jiān) 測(cè) 評(píng) 估 慢 性 心 衰 治 療 效 果o 推 薦 藥 物 增 加 ： 伊 伐 布 雷 定 （ If抑 制 劑 ）o “ 金 三 角 ” ： ACEI、 受 體 阻 滯 劑 、 醛 固 酮 受 體 抑 制 劑o ACEI和 受 體 阻 滯 劑 開 始 應(yīng) 用 的 時(shí) 間 -輕 中 度 水 腫 ， 與 利 尿劑 合 用o 醛 固 酮 受 體 抑 制 劑 適 用 范 圍 擴(kuò) 大 、 早 期 使 用o 客 觀 的 介 紹 中 藥 的 治 療 （ 但 療 效 仍 不 肯 定 ， 有 待 研 究 ）o 適 用 人 群

11、擴(kuò) 大 至 級(jí) 患 者o 強(qiáng) 調(diào) 患 者 教 育 、 隨 訪 和 康 復(fù) 治 療 的 必 要 性 和 重 要 性 30 慢 性 HF-PEF診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)o 典 型 心 衰 癥 狀 和 體 征 ；o 心 臟 （ 主 要 是 左 室 ） 不 大 ， LVEF45%； 有 心 臟 結(jié) 構(gòu) 性 改 變（ 如 左 室 肥 厚 、 左 房 增 大 ） 和 /或 舒 張 功 能 障 礙 ；o 超 聲 心 動(dòng) 圖 檢 查 無(wú) 心 瓣 膜 病 ， 并 可 排 除 心 包 疾 病 、 肥 厚 型 心 肌病 、 限 制 型 (浸 潤(rùn) 性 )心 肌 病 等 |o 其 他 考 慮 因 素 ： 符 合 流 行 病 學(xué)

12、特 征 老 年 、 女 性 、 高 血 壓 、糖 尿 病 、 肥 胖 、 房 顫 ； BNP/NTproBNP 輕 中 度 升 高 ， 或 至 少在 灰 區(qū) 值 之 間 31 慢 性 HF-PEF治 療主 要 針 對(duì) 癥 狀 、 并 存 疾 病 及 危 險(xiǎn) 因 素 的 綜 合 性 治 療o(wú) 積 極 控 制 血 壓 ： 130/80mmHg( 類 ， A 級(jí) )， 優(yōu) 選 受 體 阻 滯劑 、 ACEI 或 ARBo 應(yīng) 用 利 尿 劑 ： 消 除 液 體 潴 留 和 水 腫 （ 類 ， C 級(jí) ）o 治 療 基 礎(chǔ) 疾 病 和 合 并 癥 ： 控 制 慢 性 房 顫 心 室 率 （ 類 ， C級(jí) ） 32 老 年 慢 性 心 衰 特 點(diǎn)o 病 因 ： 冠 心 病 、 高 血 壓 、 肺 心 病 、 瓣 膜 退 行 變o 用 量 偏 小o ACEI/ARB類 藥 物 及 受 體 阻 滯 劑 使 用 比 例 少-禁 忌 癥 多 ， 老 年 人 易 血 壓 偏 低 、 腎 功 能 障 礙 、 高 鉀、 心 臟 傳 導(dǎo) 差 ， 易 發(fā) 生 病 竇 及 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 33