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1、壓 瘡 的 預 防 與 護 理pressssure ulcers PICU 2011-8-7 我 們 的 目 標 是 什 么 是 壓 瘡 ?l定 義 :皮 膚 或 皮 下 組 織 由 于 壓 力 ， 復合 剪 切 力 ， 摩 擦 力 作 用 而 發(fā) 生 在 骨隆 突 處 的 局 限 性 損 傷 。 預 防 為 何 重 要 ？ 目 前 國 內(nèi) 觀 念 接 近 國 際 觀 念l 觀 念 轉(zhuǎn) 變 ： 認 同 存 在 不 可 避 免 的 壓 瘡 發(fā) 生l 已 認 為 大 部 分 壓 瘡 是 可 以 避 免 的 ， 但 并 非 全 部l 護 理 不 當 確 能 發(fā) 生 壓 瘡l 病 人 和 政 府 付
2、出 大 量 的 治 療 費 用 ， 發(fā) 生 壓 瘡 所需 費 用 是 預 防 壓 瘡 的 34倍 預 防 第 一 步 ：l 壓 瘡 風 險 評 估 ！研 究 表 明 ， 應(yīng) 用 壓 瘡 危 險 因 素 評 估 量 表是 簡 便 的 最 具 預 測 能 力 的 方 法 。 Braden評 分 表項 目 1分 2分 3分 4分 深 昏 迷感 覺 完 全 受 限 非 常 受 限 輕 度 受 限 未 受 損 1分潮 濕 持 續(xù) 潮 濕 潮 濕 有 時 潮 濕 很 少 潮 濕 3分活 動 力 限 制 臥 床 可 以 坐 椅 偶 爾 行 走 經(jīng) 常 行 走 1分移 動 力 完 全 無 法 移 動 嚴 重
3、受 限 輕 度 受 限 未 受 限 1分營 養(yǎng) 非 常 差 可 能 不 足 足 夠 非 常 好 2分摩 擦 力 和 剪切 力 有 問 題 有 潛 在 問 題 無 明 顯 問 題 2分 共 10分分 數(shù) 6-23分 ， 越 低 越 危 險 。 輕 度 危 險 ： 15-18分 ； 中 度 危 險 ：13-14分 ； 高 度 危 險 ： 10-12分 ； 極 度 危 險 ： 9分 以 下 。 或 有 其 他 額 外 出 現(xiàn) 的 危 險 因 素 1、 仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部 2、 側(cè) 臥 位髖部耳部肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 內(nèi)外踝部 摩摩 擦擦 力力 和和 剪剪 切切 力力 的的 管管
4、理理 - 床 頭 抬 高 不 得 超 過 30 - 必 要 時 使 用 牽 吊 裝 置 - 使 用 過 床 單 移 動 患 者 - 如 果 肘 部 和 足 跟 易 受 摩 擦 ， 則 需 保 護 營營 養(yǎng)養(yǎng) 管管 理理 - 增 加 蛋 白 質(zhì) 的 攝 入 - 增 加 熱 量 的 攝 入 以 分 解 蛋 白 質(zhì) - 補 充 多 種 維 生 素 （ 必 須 含 有 Vit A， C， E） - 以 上 措 施 需 迅 速 執(zhí) 行 ， 以 緩 解 營 養(yǎng) 缺 乏 - 咨 詢 營 養(yǎng) 師 注 意 ：l 使 用 便 盆l 搬 運 患 者 上 下 床 或 送 患 者 去 做 輔 助 檢 查時 潮潮 濕濕
5、管管 理理 - 使 用 隔 絕 潮 濕 和 保 護 皮 膚 的 護 理 產(chǎn) 品 - 使 用 吸 收 墊 或 干 燥 墊 控 制 潮 濕 - 如 果 可 能 ， 找 出 發(fā) 生 潮 濕 的 原 因 并 避 免 - 按 照 翻 身 計 劃 表 提 供 床 上 便 盆 /尿 壺 ， 以 及飲 用 水 避 免 潮 濕 和 浸 漬l 誤 區(qū) 1： 使 用 爽 身 粉l 誤 區(qū) 2： 涂 抹 凡 士 林 氧 化 鋅 軟 膏 等 油 劑l 誤 區(qū) 3： 使 用 烤 燈 摩摩 擦擦 力力 和和 剪剪 切切 力力 的的 管管 理理 - 床 頭 抬 高 不 得 超 過 30 - 必 要 時 使 用 牽 吊 裝 置
6、 - 使 用 過 床 單 移 動 患 者 - 如 果 肘 部 和 足 跟 易 受 摩 擦 ， 則 需 保 護 營營 養(yǎng)養(yǎng) 管管 理理 - 增 加 蛋 白 質(zhì) 的 攝 入 - 增 加 熱 量 的 攝 入 以 分 解 蛋 白 質(zhì) - 補 充 多 種 維 生 素 （ 必 須 含 有 Vit A， C， E） - 以 上 措 施 需 迅 速 執(zhí) 行 ， 以 緩 解 營 養(yǎng) 缺 乏 - 咨 詢 營 養(yǎng) 師 l 營 養(yǎng) 不 良 既 是 壓 瘡 的 主 要 危 險 因 素 ,又是 壓 瘡 久 治 不 愈 的 主 要 原 因 。l 低 蛋 白 血 癥 是 壓 瘡 發(fā) 生 的 獨 立 危 險 因 素l 高 達
7、82.86%的 患 者 血 漿 白 蛋 白 低 于 正 常 。l 補 充 血 漿 、 白 蛋 白 。 其其 他他 護護 理理 注注 意意 事事 項項 - 不 得 按 摩 骨 突 壓 紅 的 部 位 - 不 得 使 用 氣 圈 類 的 裝 置 - 維 持 足 夠 的 水 分 攝 入 - 避 免 皮 膚 干 燥 重 點 1:翻 身 ！側(cè) 臥 位 的 角 度傳 統(tǒng) ： 90 翻 身 法 (完 全 側(cè) 臥 ）現(xiàn) 在 ： 保 持 床 鋪 和 病 員 背 部 之 間 成 30 角 ,背 部墊 一 軟 枕 ,使 一 部 分 重 力 壓 在 軟 枕 上 ,另 一 部 分落 在 臀 大 肌 上 ,避 開 了 粗
8、 隆 部 的 骨 隆 突 處 。 細 節(jié) 2： 發(fā) 生壓 瘡該 怎 么辦 ？ ？ 壓 瘡 的 局 部 評 估l 壓 瘡 的 部 位 ， 大 小 ， 分 期l 組 織 形 態(tài) ， 氣 味 ，l 滲 出 液 量 ， 潛 行 隧 道 ，l 有 無 存 在 感 染 。l 周 圍 皮 膚 情 況 ，l 病 人 一 般 情 況 及 基 礎(chǔ) 疾 病 都 需 要 做 記 錄 NPUAP2007壓 瘡 分 期l 可 疑 的 深 部 組 織 損 傷 （ Subspected Deep Tissue Injury）l 期 （ Stage ） ： 淤 血 紅 潤 期l 期 （ Stage ） ： 炎 性 浸 潤 期l
9、 期 （ Stage ） ： 淺 度 潰 瘍 期l 期 （ Stage ） ： 深 度 潰 瘍 期l 不 明 確 分 期 Unstageable 可 疑 的 深 部 組 織 損 傷 照 片 不 明 確 分 期 PU照 片 期 壓 瘡 剖 面 圖 和 患 者 照 片 期 壓 瘡 的 敷 料 選 用泡 沫 敷 料皮 膚 保 護 膜透 明 貼 處 理 原 則 ： 解 除 局 部 受 壓 改 善 局 部 血 運 去 除 危 險 因 素 避 免 壓 瘡 進 展 期 壓 瘡 組 織 剖 面 圖 和 患 者 照 片 二 期 壓 瘡 的 處 理l 處 理 原 則 ： 防 止 水 泡 破 裂 、 保 護 創(chuàng) 面
10、 、 預 防 感 染 濕 性 愈 合 ！ ！ 期 壓 瘡 的 組 織 剖 面 圖 和 患 者 照 片 期 壓 瘡 的 組 織 剖 面 圖 和 患 者 照 片 三 、 四 期 壓 瘡 的 處 理l 處 理 原 則 ： 清 潔 創(chuàng) 面 ， 去 除 壞 死 組 織 和 促 進 肉 芽 組 織 的 生 長 - 期 壓 瘡 的 敷 料 選 用l 存 在 硬 痂 -可 外 科 清 創(chuàng) 或 水 膠 體 敷 料 蓋 于 傷 口 上 （ 24-48h可 使 痂 皮 軟 化 ） 。l 滲 液 多 ， 黃 色 壞 死 組 織 覆 蓋 的 傷 口 水 凝 膠 （ 清 創(chuàng) ）+泡 沫 敷 料 ； 美 鹽 或 藻 酸 鹽 等 吸 收 性 敷 料 +紗 布 或 泡沫 類 敷 料 或 泡 沫 銀 敷 料 （ 疑 有 或 已 經(jīng) 存 有 感 染 的 傷口 ） 。l 紅 色 期 傷 口 ： 肉 芽 新 鮮 的 ， 要 注 意 保 護 ， 促 進 肉 芽 生長 鹽 水 紗 布 濕 敷 ； 根 據(jù) 滲 液 選 擇 藻 酸 鹽 或 潰 瘍糊 填 充 創(chuàng) 面 +紗 布 或 封 閉 敷 料 覆 蓋 。 小 結(jié) 案 例 ： 問 題 ：
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