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1、第 四 節(jié) 壓 瘡 的 預 防 與 護 理黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 學 習 目 標掌 握 壓 瘡 的 臨 床 表 現(xiàn) ， 能 準 確 判 斷 壓 瘡 的 分 期掌 握 壓 瘡 的 概 念 、 發(fā) 生 原 因 及 好 發(fā) 部 位掌 握 壓 瘡 的 護 理掌 握 壓 瘡 的 預 防 技 術(shù)學 會 進 行 背 部 按 摩黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 Definition of pressure ulcer壓 瘡 的 定 義 壓 瘡 是 身 體 局 部 組 織 長 期受 壓 、 血 液 循 環(huán) 障 礙 ， 持 續(xù) 缺血 、 缺 氧 、 營 養(yǎng) 不
2、 良 而 致 局 部組 織 失 去 正 常 機 能 ， 發(fā) 生 潰 爛和 壞 死 ， 又 稱 壓 力 性 潰 瘍 。 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 一 、 壓 瘡 發(fā) 生 的 原 因（ 一 ） 局 部 組 織 長 期 受 壓 壓 力 因 素 ： 壓 力 、摩 擦 力 、 剪 切 力（ 二 ） 潮 濕 的 刺 激（ 三 ） 全 身 營 養(yǎng) 不 良 和 水 腫 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 壓 力 因 素 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 壓 力 因 素 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 二 、 壓 瘡
3、 的 評 估 （一）高危人群的評估（二）危險因素的評估（三）好發(fā)部位的評估黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 （ 一 ） 高 危 人 群 的 評 估 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 疾 病 、 昏 迷 、 癱 瘓 者 老 年 人 肥 胖 者 身 體 衰 弱 者 、 營 養(yǎng) 不 佳 水 腫 病 人 ， 增 加 了 對 持 重 部 位 的 壓 力黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 皮 膚 較 松 弛 、 干 燥 、 缺 乏 彈 性易 處 于 營 養(yǎng) 不 良 的 狀 態(tài)對 壓 力 與 疼 痛 的 感 覺 較 不 敏 感皮 膚 血 液 循 環(huán) 不 良 ， 組 織 修 復 能 力
4、 差老 年 人 易 發(fā) 生 壓 瘡 的 原 因 ：黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 高 危 人 群 的 評 估 （ 續(xù) ）l 疼 痛 病 人l 石 膏 固 定 病 人 ， 翻 身 、 活 動 受 限l 大 小 便 失 禁 病 人l 發(fā) 熱 病 人 ， 體 溫 升 高 致 排 汗 增 多l(xiāng) 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 病 人 ， 自 身 活 動 減 少 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 項 目 /分 值 1 2 3 4 活 動 臥 床 不 起 局 限 于 床 上 偶 爾 步 行 經(jīng) 常 步 行 活 動 能 力 完 全 不 能 嚴 重 限 制 輕 度 限 制 不
5、 限 制 摩 擦 力 和 剪 切 力 有 有 潛 在 危 險 無 感 覺 完 全 喪 失 嚴 重 喪 失 輕 度 喪 失 未 受 損 害 潮 濕 持 久 潮 濕 偶 爾 潮 濕 很 少 發(fā) 生 營 養(yǎng) 惡 劣 不 足 適 當壓 瘡 危 險 因 素 評 估 表（ 二 ） 危 險 因 素 評 估黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 （ 三 ） 壓 瘡 好 發(fā) 部 位 的 評 估 與 臥 位 和 體 位 有 關(guān) ， 好 發(fā) 于 受 壓 部 位 。 與 局 部 組 織 、 骨 骼 的 解 剖 結(jié) 構(gòu) 有 關(guān) ， 好 發(fā) 于 骨 隆 突 處 。 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬
6、第 一 醫(yī) 院 仰 臥 位 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 枕部 肩胛部肘部 骶尾部 足跟部 側(cè) 臥 位 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 耳廓 肩部 肘部 髖部 內(nèi)外踝部 膝 關(guān) 節(jié) 的內(nèi) 外 側(cè) 俯 臥 位 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 肩峰 腳趾 膝部 面 頰耳 廓 乳 房 生 殖 器 髂脊 坐 位 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 三 、 壓 瘡 的 預 防 預 防 壓 瘡 的 關(guān) 鍵 在 于 消 除 誘 發(fā) 因 素 。 做 到“ 六 勤 ” 、 “ 一 注 意 ” 。 “ 六 勤 ” 即 ：
7、 勤 觀 察 、 勤 翻 身 、 勤 按 摩 、 勤擦 洗 、 勤 整 理 、 勤 更 換 。 “ 一 注 意 ” 即 ： 注 意 嚴 格 交 接 班 ， 嚴 格 細 致 地交 接 局 部 皮 膚 情 況 及 護 理 措 施 執(zhí) 行 情 況 ， 并 做好 記 錄 。 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 翻 身 記 錄 卡日 期 臥 位 皮 膚 情 況 及備 注 執(zhí) 行 者黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 （ 一 ） 避 免 局 部 組 織 長 期 受 壓Y 定 時 翻 身 ,減 少 組 織 的 壓 力 。Y 保 護 骨 隆 突 處 和 支 持 身 體
8、空 隙 處 。Y 正 確 使 用 石 膏 、 繃 帶 及 夾 板 固 定 。 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 （ 二 ） 避 免 摩 擦 力 和 剪 切 力1、 坐 位 或 半 坐 位 時 ， 防 止 身 體 下 滑 。2、 翻 身 或 更 換 床 單 時 動 作 輕 柔 ， 以 免 擦 傷 病 人 皮 膚 。3、 正 確 使 用 便 盆 。 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 1、 避 免 局 部 潮 濕 等 不 良 刺 激2、 促 進 局 部 血 液 循 環(huán)3、 全 范 圍 的 關(guān) 節(jié) 運
9、動4、 按 摩 受 壓 部 位 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 （ 四 ） 促 進 皮 膚 血 液 循 環(huán) ： 背 部 按 摩（ 五 ） 改 善 機 體 營 養(yǎng) 狀 況（ 六 ） 鼓 勵 病 人 活 動 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 背 部 按 摩目 的（ 1） 促 進 局 部 血 液 循 環(huán)（ 2） 觀 察 病 人 病 情 變 化 ， 滿 足 其 身 心 需 要 。評 估（ 1） 觀 察 皮 膚 局 部 有 無 受 壓 發(fā) 紅 、 破 潰 等 異 常 情 況 。（ 2） 病 人 皮 膚 的 清 潔 情 況（ 3） 病 人 病 情 變 化 ，
10、自 理 能 力 及 理 解 合 作 能 力黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 背 部 按 摩 （ 操 作 前 準 備 ）護 士 準 備 ： 衣 帽 整 齊 ， 洗 手 戴 口 罩病 人 準 備 ： 病 情 穩(wěn) 定 ， 全 身 狀 況 較 好環(huán) 境 準 備 ： 關(guān) 閉 門 窗 ， 調(diào) 節(jié) 室 溫 22 以 上 ， 屏 風 遮 擋用 物 準 備 ： 水 壺 （ 內(nèi) 盛 50 52 的 溫 水 ） 、 50%酒 精 病 人 自 備 ： 浴 巾 、 毛 巾 、 臉 盆黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 背 部 按 摩 （ 操 作 步 驟 ）1、 備 齊 用 物
11、， 攜 至 床 旁 ， 核 對 解 釋2、 協(xié) 助 病 人 取 側(cè) 臥 或 俯 臥 位 ， 露 出 背 部 ， 蓋 于 病 人 身 上 。3、 用 熱 毛 巾 擦 拭 病 人 的 后 頸 、 背 部 、 臀 部4、 兩 手 沾 50%酒 精 進 行 背 部 按 摩 ， 手 掌 的 大 小 魚 際 緊 貼 皮 膚 ， 從 病 人 肩 胛 部 開 始 ， 沿 脊 柱 兩 側(cè) 向 下 作 環(huán) 行 按 摩 ， 到 達 臀 部 后 ， 再 以 拇 指 指 腹 由 骶 尾 部 開 始 沿 脊 柱 按 摩 至 第 七 頸 椎 處 。 背 部 按 摩 （ 操 作 步 驟 ）5、 按 摩 局 部 時 ， 用 手
12、 掌 的 大 小 魚 際 緊 貼 皮 膚 ， 作 環(huán) 行 按 摩 ， 手 法 由 輕 到 重 ， 再 由 重 到 輕 ， 每 次 5分 鐘 。6、 按 摩 完 畢 ， 用 毛 巾 擦 去 酒 精 ， 撤 去 浴 巾 ， 協(xié) 助 病 人 穿 好 衣 服 。7、 整 理 床 單 位 ， 幫 助 病 人 取 舒 適 臥 位8、 整 理 用 物 ， 記 錄 五 、 壓 瘡 的 治 療 及 護 理黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 淤 血 紅 潤 期 炎 性 浸 潤 淺 度 潰 瘍 期 壞 死 潰 瘍 期 瘀 血 紅 潤 期 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 紅
13、 腫 部 位 如 繼 續(xù) 受 壓 ， 局部 血 液 循 環(huán) 得 不 到 改 善 ，局 部 靜 脈 淤 血 ， 受 壓 表 面呈 紫 紅 色 ， 皮 下 產(chǎn) 生 硬結(jié) ， 皮 膚 因 水 腫 而 變 薄 ，表 皮 有 水 泡 形 成 ， 極 易 破潰 。 此 期 病 人 有 痛 感 。炎 性 浸 潤 期 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 表 皮 水 皰 逐 漸 擴 大 ， 水 皰 破潰 后 ， 可 顯 露 潮 濕 紅 潤 的 瘡面 ， 有 黃 色 滲 出 液 流 出 ； 感染 后 表 面 有 膿 液 覆 蓋 ， 致 使淺 層 組 織 壞 死 ， 潰 瘍 形 成 ，疼 痛 加
14、 劇 。淺 度 潰 瘍 期 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 壞 死 組 織 侵 入 真 皮 下 層 和 肌 肉 層 ， 感 染 可 向 周 邊 及 深 部 擴 展 ，可 深 達 骨 面 。 壞 死 組 織 發(fā) 黑 ， 膿 性 分 泌 物 增 多 ， 有 臭 味 ， 嚴重 者 細 菌 入 血 易 引 起 敗 血 癥 ， 造 成 全 身 感 染 ， 危 及 病 人 生 命 。壞 死 潰 瘍 期 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 1、 全 身 治 療 ：（ 1） 積 極 治 療 原 發(fā) 病（ 2） 增 加 全 身 營 養(yǎng)（ 3） 全 身 抗 感 染2、
15、局 部 治 療 和 護 理3、 注 意 心 理 護 理 和 健 康 教 育 (二 )治 療 與 護 理黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 1、 增 加 翻 身 次 數(shù) ,避 免 局 部 過 度 受 壓2、 避 免 摩 擦 、 潮 濕 和 排 泄 物 的 刺 激3、 改 善 局 部 血 液 循 環(huán) ， 可 采 用 紫 外 線 照 射 。4、 加 強 營 養(yǎng) 的 攝 入 ， 增 強 機 體 的 抵 抗 力 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 此 期 應(yīng) 保 護 皮 膚 ,避 免 感 染 。1、 未 破 的 小 水 泡 要 減 少 摩 擦 ,防 止 破 裂 ,
16、促 進 水 泡 自 行 吸 收 。2、 大 水 泡 消 毒 局 部 皮 膚 后 ， 可 用 無 菌 注 射 器 抽 出 泡 內(nèi) 液 體 ,再 用 無 菌 敷 料 包 扎 。3、 紫 外 線 照 射 治 療 ， 每 日 或 隔 日 照 射 一 次 ， 每 次 15 20分 鐘 (或 紅 外 線 照 射 )黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 清 潔 瘡 面 ,促 進 愈 合 。1、 解 除 壓 迫 ,保 持 局 部 清 潔 、 干 燥2、 物 理 療 法 ： 紅 外 線 照 射 ， 燈 距 控 制 在 30 50cm， 每
17、 次 20 30分 鐘 每 日 2次3、 采 用 新 鮮 的 雞 蛋 內(nèi) 膜 、 纖 維 蛋 白 膜 等 貼 于 瘡 面 治 療 。 淺 度 潰 瘍 期 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 護 理 原 則 ： 去 除 壞 死 組 織 ， 促 進 肉 芽 組 織 生 長 ， 保 持 引 流 通 暢 ， 促 進 愈 合 。 1、 瘡 面 有 感 染 時 ， 輕 者 用 無 菌 等 滲 生 理 鹽 水 或 1： 5000 呋 喃 西 林 溶 液 清 洗 瘡 面 ，再 用 無 菌 凡 士 林 紗 布 包 扎 ， 1 2天 更 換 敷 料 一 次 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附
18、屬 第 一 醫(yī) 院 2、 對 于 潰 瘍 較 深 、 膿 液 引 流 不 暢 者 ， 應(yīng) 用 3%過氧 化 氫 溶 液 沖 洗 ， 以 抑 制 厭 氧 菌 的 生 長 ， 再 用無 菌 敷 料 包 扎 。3、 感 染 的 瘡 面 應(yīng) 定 期 作 細 菌 培 養(yǎng) 及 藥 物 敏 感 試 驗4、 對 大 面 積 深 達 骨 骼 的 壓 瘡 ,應(yīng) 配 合 醫(yī) 生 清 除 壞 死 組 織 ,植 皮 修 補 缺 損 組 織 （ 外 科 手 術(shù) 治 療 ） 。黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 壓 瘡 的 其 他 治 療 方 法1、 局 部 吹 氧 法 ： 利 用 純 氧 抑 制 創(chuàng)
19、面 厭 氧 菌 生 長 ， 提 高 創(chuàng) 面 組 織 供 氧 ， 改 善 局 部 組 織 營 養(yǎng) 代 謝 ， 并 利 用 這 種 氧 氣 流 干 燥 創(chuàng) 面 ， 促 進 創(chuàng) 面 愈 合 。方 法 ： 用 塑 料 袋 罩 住 創(chuàng) 面 并 固 定 四 周 ， 通 過 一 小 孔 向 袋 內(nèi) 吹 氧 ， 氧 流 量 為 5-6L/min， 每 日 2次 ， 每 次 15分 鐘 。 對 分 泌 物 較 多 的 創(chuàng) 面 ， 可 在 濕 化 瓶 內(nèi) 加 75%酒 精 ， 使 氧 氣 通 過 濕 化 瓶 時 帶 出 一 部 分 酒 精 ， 抑 制 細 菌 生 長 ， 減 少 分 泌 物 ， 加 速 創(chuàng) 面 愈
20、 合黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 壓 瘡 的 其 他 治 療 方 法2、 采 用 濕 性 敷 料 ： 如 濕 鹽 水 紗 布 、 水 凝 膠 、 滅 滴 靈 等 濕 敷 創(chuàng) 面 。方 法 ： 使 用 前 徹 底 清 創(chuàng) 盡 可 能 將 敷 料 與 創(chuàng) 面 接 觸 ， 保 持 創(chuàng) 面 濕 潤 ， 有 利 于 肉 芽 組 織 生 長 ， 加 速 創(chuàng) 面 愈 合 。3、 局 部 創(chuàng) 面 慎 用 抗 生 素 。 因 為 抗 生 素 僅 僅 消 除 了 傷 口 不 愈 合 的 感 染 因 素 ， 但 同 時 也 破 壞 了 有 再 生 能 力 的 組 織 ， 因 此 ， 使 用
21、 時 要 慎 重 。 4、 中 醫(yī) 中 藥 應(yīng) 充 分 發(fā) 揮 祖 國 醫(yī) 學 的 優(yōu) 勢 。 中 醫(yī) 認 為 ： 壓 瘡 乃 肌 膚 受壓 ， 氣 滯 血 淤 ， 肌 膚 、 皮 肉 、 筋 脈 失 于 溫 煦 濡 養(yǎng) 而 成 ， 以 致壞 死 潰 腐 成 瘡 。 所 以 治 療 時 ， 易 選 用 舒 筋 活 血 、 去 腐 生 肌 之品 。常 用 藥 物 ： 雙 料 喉 風 散 和 云 南 白 藥輕 者 ： 藥 物 直 接 涂 于 創(chuàng) 面重 者 ： 先 用 3 過 氧 化 氫 溶 液 徹 底 清 創(chuàng) ， 再 用 無 菌 生 理 鹽 水 沖 洗 創(chuàng) 面 ， 然 后 將 藥 物 均 勻 噴
22、灑 于 患 處 ， 每 日 三 次 。黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 壓 瘡 的 其 他 治 療 方 法5、 臨 床 經(jīng) 驗 ： 紫 草 油 加 紅 外 線 照 射輕 者 ： 無 菌 紫 草 油 紗 布 敷 于 創(chuàng) 面 ， 用 紅 外 線 燈 照 射 。重 者 ： 先 用 3%過 氧 化 氫 徹 底 清 創(chuàng) ， 再 用 無 菌 生 理 鹽 水 沖 洗 創(chuàng) 面 ， 然 后 再 用 無 菌 紫 草 油 紗 布 敷 于 創(chuàng) 面 ， 用 紅 外 線 燈 照 射 ， 每 日 兩 次 。 評 價 1、 預 防 措 施 得 力 ， 病 人 皮 膚 保 持 完 好 。2、 壓 瘡 部
23、位 逐 漸 愈 合 。3、 病 人 營 養(yǎng) 及 活 動 狀 況 改 善 。 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 小 結(jié) 壓 瘡 是 全 身 、 局 部 因 素 綜 合 作 用 所 引 起 的 變 性 、壞 死 的 病 理 過 程 。 因 此 要 積 極 預 防 ， 采 取 局 部 治療 為 主 ， 全 身 治 療 為 輔 的 綜 合 防 治 措 施 。 護 理 人員 只 有 了 解 壓 瘡 發(fā) 生 的 病 因 及 發(fā) 展 規(guī) 律 ， 掌 握 壓瘡 綜 合 治 療 和 護 理 方 法 ， 才 能 在 護 理 實 踐 中 運 用整 體 護 理 模 式 ， 提 出 個 性 化 的
24、 護 理 防 治 方 案 。 向 病 人 及 家 屬 講 解 壓 瘡 各 期 的 有 關(guān) 知識 ,使 之 重 視 和 參 與 壓 瘡 早 期 的 各 項 護 理 ,積 極 配 合 治 療 。健 康 教 育 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 一 、 晨 間 護 理二 、 晚 間 護 理 第 五 節(jié) 晨 晚 間 護 理黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 通 過 晨 間 護 理 可 以 增 進 病 人 的 舒適 感 ， 促 進 全 身 血 液 循 環(huán) ， 預 防壓 瘡 的 發(fā) 生 。 及 時 觀 察 和 了 解 病情 變 化 ， 促 進 護 患 交 流 。 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 Company Logo： 通 過 晚 間 護 理 ， 為 病 人 創(chuàng) 造 一 個 整潔 安 靜 的 睡 眠 環(huán) 境 黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 襄 樊 職 業(yè) 技 術(shù) 學 院 醫(yī) 學 院黑 龍 江 中 醫(yī) 藥 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院
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