《神經(jīng)病學》PPT課件.ppt

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1、神 經(jīng) 病 學 內(nèi) 科 護 理 學 教 研 室 張 本 平 81906686 病 例 ： 女 患 ， 42歲 ， 農(nóng) 民 。 一 年 前 于 感 冒 后 自 覺 右下 肢 麻 木 無 力 ， 左 腿 走 路 如 踩 棉 花 ， 胸 部 束 帶 感 ，未 予 注 意 。 4個 月 前 又 出 現(xiàn) 左 下 肢 無 力 ， 走 路 不 穩(wěn) ，伴 視 物 模 糊 。 近 半 月 加 重 ， 同 時 出 現(xiàn) 吞 咽 困 難 。 入院 查 體 ： 雙 測 視 乳 頭 蒼 白 ， 右 側(cè) 咽 反 射 消 失 ， 雙 下肢 肌 力 IV級 ， 腱 反 射 活 躍 ， 左 下 肢 關(guān) 節(jié) 位 置 覺 消 失 ，

2、胸 4以 下 痛 溫 覺 消 失 ， 雙 Babinski征 陽 性 。首 選 診 斷 ? 內(nèi) 科 護 理 學中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 脫 髓 鞘 疾 病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System 脫 髓 鞘 疾 病 的 概 述 髓 鞘 : 包 繞 在 有 髓 神 經(jīng) 軸 索 外 面 的 細 胞 膜 周 圍 神 經(jīng) 髓 鞘 : 來 源 于 雪 旺 細 胞 中 樞 神 經(jīng) 髓 鞘 : 來 源 于 少 突 膠 質(zhì) 細 胞髓 鞘 組 成 髓 鞘 構(gòu) 成 PNSCNS 保 護 軸 索傳 導 沖 動絕 緣 作 用 髓 鞘 的 生 理 功 能 p

3、 脫 髓 鞘 疾 病 (demyelinative diseases): 一 組 腦 &脊 髓 髓 鞘 破 壞 或 脫 髓 鞘 病 變 為主 要 特 征 的 疾 病 , 脫 髓 鞘 是 特 征 性 病 理 表現(xiàn) 神 經(jīng) 纖 維 髓 鞘 破 壞 , 病 灶 呈 多 發(fā) 性 播 散 性 分 布 于 CNS白 質(zhì) 神 經(jīng) 細 胞 軸 突 &支 持 組 織 保 持 相 對 完 整病 理特 點脫 髓 鞘 疾 病 概 念 神 經(jīng) 脫 髓 鞘 示 意 圖 破 壞 的 神 經(jīng)髓 鞘神 經(jīng) 纖 維 損 傷 的 髓 鞘神 經(jīng) 細 胞正 常 的 神 經(jīng) 神 經(jīng) 脫 髓 鞘 示 意 圖 n 正 常 髓 鞘的 脫 髓

4、鞘 病 原 發(fā) 性繼 發(fā) 性 多 發(fā) 性 硬 化 視 神 經(jīng) 脊 髓 炎 同 心 圓 硬 化 播 散 性 腦 脊 髓 炎 缺 血 性 卒 中 CO中 毒 腦 橋 髓 鞘 中 央 溶 解 癥 其 他 因 素 (腦 外 傷 腫 瘤 等 )n 髓 鞘 形 成障 礙 性 疾 病 異 染 性 腦 白 質(zhì) 營 養(yǎng) 不 良 腎 上 腺 腦 白 質(zhì) 營 養(yǎng) 不 良免 疫 介 導 的炎 細 胞 浸 潤中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 脫 髓 鞘 病 分 類 第 六 節(jié) 多 發(fā) 性 硬 化Multiple Sclerosis, MS 內(nèi) 容 與 重 點 一 、 定 義 二 、 病 因 與 發(fā) 病 機 制 三 、 臨 床 表

5、 現(xiàn) 四 、 實 驗 室 及 其 他 檢 查 五 、 診 斷 及 鑒 別 診 斷 六 、 治 療 及 預 后 定 義 MS是 以 中 樞 神 經(jīng) 系 (CNS)白 質(zhì) 脫 髓 鞘病 變 為 特 點 ,遺 傳 易 感 個 體 與 環(huán) 境 因素 作 用 發(fā) 生 的 自 身 免 疫 病 定 義 MS主 要 臨 床 特 點成 年 早 期 發(fā) 病女 性 稍 多 男 性 病 程 中 緩解 復 發(fā) CNS散 在 分布 的 多 數(shù) 病 灶 遠 離 赤 道 地 區(qū) 發(fā) 病 率 高 （ 300/10萬 ） ， 越 接 近 赤 道 發(fā) 病 率 越 低 （ 1/10萬 ） 流行病學 p我 國 是 MS低 發(fā) 地 區(qū)p

6、我 國 與 西 方 國 家 相 比 急 性 MS較 多 ， 且 以視 神 經(jīng) 脊 髓 炎 （ 又 成 Devic病 ） 型 多 見p同 心 圓 性 硬 化 （ 又 稱 Balo病 ） 為 世 界 罕見 ， 而 我 國 和 菲 律 賓 相 對 較 多流 行 病 學 病 因 與 發(fā) 病 機 制 環(huán) 境因 素遺 傳 因 素病 毒 感 染 自 身 免疫 反 應(yīng) 病因與發(fā)病機制 p免 疫 系 統(tǒng) 被 激 活p免 疫 調(diào) 節(jié) 異 常pCSF中 ： IgG增 高 ,寡 克 隆 帶p用 髓 鞘 堿 性 蛋 白 免 疫 動 物 制 成 實 驗 性 變態(tài) 反 應(yīng) 性 腦 脊 髓 炎 (EAE)與 MS病 理 改

7、變 相 似病 因 與 發(fā) 病 機 制自 身 免 疫 反 應(yīng) p血 清 或 CSF中 ： 麻 疹 病 毒 、 流 感 C病 毒 、單 純 皰 疹 病 毒 、 犬 瘟 病 毒 、 風 疹 病 毒 、 EB病 毒 等 抗 體 滴 度 升 高p尚 未 能 從 MS病 人 腦 組 織 中 發(fā) 現(xiàn) 或 分 離 出病 毒病 因 與 發(fā) 病 機 制病 毒 感 染 p15 的 病 人 有 1個 或 1個 以 上 的 親 屬 患 病p一 級 親 屬 中 患 病 危 險 性 比 普 通 人 群 大 12 15倍p發(fā) 病 一 致 率 ： 兄 弟 姐 妹 達 5 ； 雙 卵 雙 生 達 5 15 ： 單 卵 雙 生 達

8、 25 50 病 因 與 發(fā) 病 機 制遺 傳 因 素 lMS發(fā) 病 率 與 高 緯 度 寒 冷 地 區(qū) 有 關(guān) 。l高 發(fā) 地 區(qū) 出 生 的 居 民 若 在 15歲 以 前 移 居 至 本 病 低 發(fā) 地 區(qū) ， 其 發(fā) 病 率 可 降 低病 因 與 發(fā) 病 機 制環(huán) 境 因 素 臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 特 點 多 灶 性 ：病 灶 部 位的 多 發(fā)多 發(fā) 性 ：病 程 的緩 解 復 發(fā)臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn)起 病情 況 多 發(fā) 性 多 灶 性 臨 床 表 現(xiàn)發(fā) 病 年 齡 ： 2/3的 病 人 在 20 40歲 之 間 發(fā) 病發(fā) 病 性 別 ： 女 性 略 多 于

9、 男 性發(fā) 病 速 度 ： 我 國 病 人 多 急 性 或 亞 急 性 起 病前 驅(qū) 癥 狀 ： 病 前 多 有 疲 勞 、 肌 肉 與 關(guān) 節(jié) 隱 痛4123 起 病 情 況5 發(fā) 病 誘 因 ： 感 冒 、 發(fā) 熱 、 外 傷 、 感 染 、 妊 娠 等 臨 床 表 現(xiàn)癥 狀 發(fā) 作 與緩 解（ 多 發(fā) 性 ）神 經(jīng) 功 能 缺 損每 次 復 發(fā) 均 有不 同 程 度 的 殘留 重 要 特 點病 程 中 的 發(fā) 作與 緩 解 無 明 顯 緩 解 期部 分 病 例 呈 慢性 進 展 使 病 情逐 漸 加 重發(fā) 作 與 緩 解首 次 發(fā) 病 后 可 有 緩解 期 ， 可 再 出 現(xiàn) 新的 癥

10、狀 或 原 有 癥 狀再 發(fā) 臨 床 表 現(xiàn)一 個 或 多 個 肢 體 麻 木 無 力單 眼 或 雙 眼 視 力 減 退 或 失 明 ， 復 視 ， 感 覺異 常 ， 共 濟 失 調(diào) ， 尿 失 禁 ， 情 緒 變 化通 性 強 直 性 痙 攣 發(fā) 作 、 三 叉 神 經(jīng) 痛 、構(gòu) 音 障 礙 、 痛 性 感 覺 異 常臨 床 表 現(xiàn) 多 樣 （ 多 灶 性 ）首 發(fā) 癥 狀常 見 癥 狀發(fā) 作 性 癥 狀病 變 范 圍 視 神 經(jīng) 、 脊 髓 、 腦 干 、 小 腦 和 大 腦 臨 床 表 現(xiàn) 體 征l高 度 提 示 本 病 的 兩 個 體 征 ： 核 間 性 眼 肌麻 痹 和 旋 轉(zhuǎn) 性

11、眼 球 震 顫lCharcot三 聯(lián) 征 ： 共 濟 失 調(diào) 、 構(gòu) 音 障 礙 和意 向 性 震 顫lLhermitte征 ： 當 屈 頸 時 ， 一 種 閃 電 感 覺或 針 刺 感 ， 從 背 部 往 下 傳 導 至 雙 下 肢 MS與 治 療 決 策 有 關(guān) 的 臨 床 病 程 分 型病 程 分 型復 發(fā) -緩 解 (R-R)型 MS繼 發(fā) 進 展 (SP)型 MS原 發(fā) 進 展 型MS進 展 復 發(fā) 型MS良 性 型 MS 臨 床 表 現(xiàn)臨 床 最 常 見 ， 約 占 85%， 疾 病 早 期 出 現(xiàn) 多 次 復 發(fā) 和 緩 解 , 可 急 性 發(fā)病 或 病 情 惡 化 , 之 后

12、可 以 恢 復 , 兩 次 復 發(fā) 間 病 情 穩(wěn) 定R-R型 患 者 經(jīng) 過 一 段 時 間 可 轉(zhuǎn) 為 此 型 ， 患 病 25年 后 80%的 患 者 轉(zhuǎn) 為此 型 ， 病 情 進 行 性 加 重 不 再 緩 解 ， 伴 或 不 伴 急 性 復 發(fā)約 占 10%, 起 病 年 齡 偏 大 (4060歲 ), 發(fā) 病 后 輕 偏 癱 或 輕 截 癱 在 相 當長 時 間 內(nèi) 緩 慢 進 展 , 發(fā) 病 后 神 經(jīng) 功 能 障 礙 逐 漸 進 展 ， 出 現(xiàn) 小 腦 或 腦干 癥 狀 ， MRI顯 示 造 影 劑 釓 增 強 病 灶 較 繼 發(fā) 進 展 型 少 ， CSF炎 性 改變 較 少

13、臨 床 罕 見 ， 在 原 發(fā) 進 展 型 病 程 基 礎(chǔ) 上 同 時 伴 急 性 復 發(fā)約 占 10%, 病 程 呈 現(xiàn) 自 發(fā) 緩 解臨 床 分 型 : 根 據(jù) 病 程 分 為 五 型 , 與 治 療 決 策 有 關(guān)臨 床 表 現(xiàn) 實 驗 室 及 其 他 檢 查 部 分 病 例 可 輕 度 增 加是 診 斷 MS的CSF免 疫 學常 規(guī) 檢 查CSFCSF細 胞 數(shù) CSF蛋 白IgG指 數(shù) CSF寡 克 隆 帶實 驗 室 及 其 他 檢 查正 常 或 輕 度 增 高 ，急 性 起 病 或 惡 化 病例 增 加 更 明 顯2/3以 上 病 人 增 高 ， IgG指 數(shù) 0.7提 示 有 C

14、SF內(nèi)的 IgG合 成 及 MS可 能 n 同 時 檢 測 CSF & S CSF-OB(+), S-OB( ) 才 支 持 MS診 斷CSF寡 克 隆 帶實 驗 室 及 其 他 檢 查 一 半 以 上 病 人 視 覺 EP 、 腦干 聽 覺 EP和 體 感 EP檢 查 有 一項 或 多 項 異 常實 驗 室 及 其 他 檢 查2. 誘 發(fā) 電 位 檢 查 （ EP） n 大 小 不 一 類 圓 形 T1WI低 信 號 T2WI 高 信 號n 多 位 于 側(cè) 腦 室 體 部 前 角 &后 角 周 圍 半 卵 圓 中 心 胼 胝 體 , 或 為 融 合 斑n 可 有 強 化3. MRI檢 查 圖

15、 10-1 MS患 者 MRI顯 示 腦室 周 圍 白 質(zhì) 多 發(fā) 斑 塊 并 強 化 實 驗 室 及 其 他 檢 查 圖 10-1 MS患 者 脊 髓 MRI的 T2W像 多 發(fā) 斑 塊 增 強 后 強 化3. MRI檢 查 實 驗 室 及 其 他 檢 查 T2 DWI FLAIRFLAIR FLAIRFLAIRMS患 者 MRI腦 干 腦 室 旁 丘 腦 顳 葉 半 卵 圓 中 心 皮 質(zhì) 下 多 發(fā) 病 灶3. MRI檢 查實 驗 室 及 其 他 檢 查 診 斷 及 鑒 別 診 斷 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 損 害 及 體 征 不 能 用 其 他 疾 病 解 釋32 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 癥 狀 或

16、 體 征 顯 示 中 樞 統(tǒng) 白 質(zhì) 內(nèi) 存 在 2個 以 上 病 灶 年 齡 10 50歲 之 間41 臨 床 發(fā) 作 、 緩 解 2次 以 上 ， 每 次 發(fā) 作 應(yīng)持 續(xù) 24h， 每 次 緩 解 應(yīng) 超 過 1個 月 ， 或 緩解 進 展 的 病 程 6個 月 以 上診 斷 要 點 Poser(1983)的 MS診 斷 標 準診 斷 分 類1 臨 床 確 診 MS (clinical definite MS, CDMS)2 實 驗 室 檢 查 支 持確 診 MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)3 臨 床 可 能 MS(clinical

17、probable MS, CPMS)4 實 驗 室 檢 查 支 持可 能 MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS) 診 斷 標 準 (符 合 其 中 1條 ) 病 程 中 兩 次 發(fā) 作 和 兩 個 分 離 病 灶 臨 床 證 據(jù) 病 程 中 兩次 發(fā) 作 , 一 處 病 變 臨 床 證 據(jù) 和 另 一 部 位 病 變 亞 臨 床 證 據(jù) =2+2； =2+（ 1+1） 病 程 中 兩 次 發(fā) 作 , 一 個 臨 床 或 亞 臨 床 病 變 證 據(jù) , CSF OB/ IgG 病 程 中 一 次 發(fā) 作 , 兩 個 分 離 病 灶 臨 床 證 據(jù)

18、, CSF OB/ IgG 病 程 中 一 次 發(fā) 作 , 一 處 病 變 臨 床 證 據(jù) 和 另 一 病變 亞 臨 床 證 據(jù) , CSF OB/ IgG =2+1 1 +OB/ IgG ； =1+2 +OB/ IgG； = 1+（ 1+1） +OB/ IgG 病 程 中 兩 次 發(fā) 作 , 一 處 病 變 的 臨 床 證 據(jù) 病 程 中 一 次發(fā) 作 , 兩 個 不 同 部 位 病 變 臨 床 證 據(jù) 病 程 中 一 次 發(fā) 作 , 一處 病 變 臨 床 證 據(jù) 和 另 一 部 位 病 變 亞 臨 床 證 據(jù) =2+1； =1+2 ； = 1+（ 1+1） 病 程 中 兩 次 發(fā) 作 ,

19、CSF OB/IgG， 兩 次 發(fā) 作 須 累 及 CNS不同 部 位 , 須 間 隔 至 少 一 個 月 , 每 次 發(fā) 作 須 持 續(xù) 24小 時 2+CSF OB/ IgG + 1mon + 24h 診 斷 p視 神 經(jīng) 與 脊 髓 同 時 或 相 繼 受 累 的 急 性 或 亞 急 性 脫 髓 鞘 病 變pDevic(1984)復 習 了 16例 病 例 和 他 本 人 見 到 的 1 例 死 亡 病 例p描 述 NMO的 臨 床 特 征 為 急 性 或 亞 急 性 起 病 的 單 眼 或 雙 眼 失 明 ,在 其 前 或 其 后 數(shù) 日 或 數(shù) 周 伴橫 貫 性 或 上 升 性 脊

20、髓 炎 ,后 來 本 病 被 稱 為 Devic病或 Devic綜 合 征視 神 經(jīng) 脊 髓 炎 (NMO)鑒別診斷 pNMO的 CSF-MNC 50X106/L或 嗜 中 性 粒 細 胞增 多 較 常 見 ,MS罕 見p90 以 上 的 MS可 見 寡 克 隆 帶 ， NMO不 常 見p頭 部 MRI在 NMO初 期 正 常 ， 復 發(fā) 緩 解 型 MS常 有 典 型 病 灶pNMO脊 髓 縱 向 融 合 病 灶 超 過 3個 脊 椎 節(jié) 段 ， 常見 脊 髓 腫 脹 ， MS脊 髓 病 變 極 少 超 過 1個 脊 髓 節(jié) 段視 神 經(jīng) 脊 髓 炎 (NMO)鑒別診斷 n Balo同 心

21、圓 性 硬 化 (concentric sclerosis of Balo)n Balo病 , 少 見 , MS變 異 型n 特 異 性 病 理 改 變 : 大 腦 白 質(zhì) 脫 髓 鞘 病 變n 病 理 特 點 : 脫 髓 鞘 &正 常 髓 鞘 相 間 形 成 整 齊 的 同 心 圓 狀 (如 樹 木 年 輪 ) 鏡 下 : 小 靜 脈 周 圍 淋 巴 C浸 潤同 心 圓 性 硬 化鑒別診斷 n 患 者 多 青 壯 年 , 亞 急 性 起 病n 首 發(fā) 癥 狀 : 精 神 智 能 障 礙 , 如 沉 默 寡 言 淡 漠 反 應(yīng) 遲 鈍 無 故 發(fā) 笑 &重 復 語 言n 輕 偏 癱 失 語 眼

22、 外 肌 麻 痹 眼 球 浮 動 &假 性 球 麻 痹n 可 見 輕 偏 癱 肌 張 力 增 高 &病 理 征 等同 心 圓 性 硬 化臨 床 表 現(xiàn)鑒別診斷 洋 蔥 頭 樣 &樹 木 年 輪 樣 直 徑 1.5 3cm, 脫 髓 鞘 區(qū) 與 相 對 正 常 髓 鞘 區(qū) 相 間MRI顯 示 T2 T2同 心 圓 性 硬 化鑒別診斷 n 同 心 圓 硬 化 MRI表 現(xiàn) : 環(huán) 型 同 心 圓 強 化 FLAIR更 著 T1強FLAIRMRI顯 示同 心 圓 性 硬 化鑒別診斷 治 療 及 預 后 治 療目 的減 輕 神 經(jīng)功 能 障 礙所 致 痛 苦 防 止 急 性期 病 變 惡化 及 緩 解

23、期 復 發(fā)抑 制 炎 癥脫 髓 鞘 病變 進 展治療要點 發(fā) 作 期 治 療l急 性 發(fā) 作 時 首 選 糖 皮 質(zhì) 激 素 ： 甲基 潑 尼 松 龍 1000mg/dl潑 尼 松 80mg/d治療要點 緩 解 期 治 療預 防 復 發(fā) 和 治 療 殘 留 的 癥 狀 ： 免 疫 抑制 劑 如 硫 唑 嘌 呤 、 環(huán) 磷 酰 胺轉(zhuǎn) 移 因 子 及 丙 種 球 蛋 白-干 擾 素對 癥 治 療治療要點 預 后l多 數(shù) 病 例 呈 緩 解 復 發(fā) 的 階 梯 式 惡 化 病 程l少 數(shù) 病 人 首 次 發(fā) 作 后 臨 床 完 全 緩 解 ， 不 再 復 發(fā)l少 部 分 病 情 迅 速 惡 化 ，

24、無 緩 解 期l多 數(shù) 病 人 再 數(shù) 月 至 數(shù) 年 內(nèi) 死 亡 ， 平 均 病 程 6.2年 小 結(jié) 一 、 定 義 二 、 病 因 與 發(fā) 病 機 制 三 、 臨 床 表 現(xiàn) 四 、 實 驗 室 及 其 他 檢 查 五 、 診 斷 及 鑒 別 診 斷 六 、 治 療 要 點 患 者 ,女 性 ,24歲 。 一 年 前 疲 勞 后 視 力 減 退 ，經(jīng) 激 素 治 療 后 癥 狀 緩 解 ， 近 一 周 感 冒 后 出現(xiàn) 雙 下 肢 無 力 和 麻 木 ， 2日 前 向 右 看 時 視 物雙 影 ， 伴 尿 便 障 礙 ， 胸 部 緊 縮 感 。 查 體 ：雙 眼 視 神 經(jīng) 萎 縮 ，

25、以 左 側(cè) 重 ， 雙 下 肢 癱 ，肌 力 約 3級 ， 肌 張 力 低 ， 腱 反 射 弱 ， 雙Babinki征 (+)， 左 胸 4、 右 胸 7平 面 以 下 痛溫 覺 缺 失 ， 雙 腹 壁 反 射 消 失 。 提 問 ： 該 患 診 斷 是 什 麼 ？ 診 斷 依 據(jù) ？思 考 題 s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhS

26、kVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z

27、0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNf

28、RiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*

29、x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTks%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQh

30、TlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-

31、z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcO

32、gRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y

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