唐修俊腘窩外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用.ppt

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1、遵 義 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 整 形 燒 傷 外 科 唐 修 俊 魏 在 榮 王 波 王 達(dá) 利 兒 童 或 青 少 年 燒 傷 后 腘 窩 瘢 痕 愈 合 常導(dǎo) 致 關(guān) 節(jié) 功 能 障 礙 甚 至 關(guān) 節(jié) 發(fā) 育 異 常 ，臨 床 修 復(fù) 較 為 棘 手 ， 手 術(shù) 徹 底 松 解 瘢 痕是 唯 一 選 擇 。 對(duì) 于 兒 童 關(guān) 節(jié) 部 位 創(chuàng) 面 的修 復(fù) 不 能 僅 停 留 在 修 復(fù) 創(chuàng) 面 的 層 面 上 ，更 重 要 的 是 創(chuàng) 面 修 復(fù) 后 是 否 對(duì) 小 孩 的 關(guān)節(jié) 發(fā) 育 造 成 不 良 影 響 ， 避 免 多 次 手 術(shù) 操作 對(duì) 小 孩 造 成 身 心 的 傷

2、 害 。 臨 床 有 報(bào) 道采 用 小 腿 后 側(cè) 、 大 腿 外 側(cè) 局 部 鄰 近 皮 瓣修 復(fù) ， 取 得 較 好 效 果 。前 言 符 合 皮 瓣 選 擇 基 本 原 則 。 小 腿 后 外 側(cè) 皮膚 質(zhì) 地 與 腘 窩 相 似 ， 該 供 區(qū) 的 動(dòng) 脈 供 血部 分 來 源 于 腘 窩 外 側(cè) 皮 動(dòng) 脈 ， 部 分 來 源于 腓 腸 淺 動(dòng) 脈 ， 上 述 動(dòng) 脈 常 與 腓 腸 外 側(cè)皮 神 經(jīng) 伴 行 ， 因 此 可 切 取 腘 窩 外 側(cè) 動(dòng) 脈蒂 小 腿 后 外 側(cè) 皮 瓣 。 該 皮 瓣 修 復(fù) 腘 窩 創(chuàng)面 同 樣 符 合 皮 瓣 選 擇 基 本 原 則 ， 且 鮮

3、有報(bào) 道 。 手 術(shù) 當(dāng) 中 部 分 病 例 保 留 腓 腸 外 側(cè)外 側(cè) 皮 神 經(jīng) 于 供 瓣 區(qū) ， 減 少 了 供 區(qū) 損 傷 。前 言 本 組 男 7 例 ， 女 5 例 ； 年 齡 3 1 7 歲 ， 左 側(cè) 7 例 ，右 側(cè) 5 例 。 病 程 6 個(gè) 月 5 年 ， 均 為 開 水 燙 傷 ， 傷后 經(jīng) 換 藥 處 理 創(chuàng) 面 瘢 痕 愈 合 ， 所 有 病 例 均 為 瘢痕 增 生 伴 關(guān) 節(jié) 功 能 障 礙 病 例 ， 膝 關(guān) 節(jié) 屈 曲 畸 形 、跛 行 ， 膝 關(guān) 節(jié) 活 動(dòng) 度 1 3 0 1 7 0 ； 瘢 痕 增 生 明顯 處 伴 瘙 癢 ， 偶 有 疼 痛 不

4、適 ， 搔 抓 后 局 部 破 潰 ，其 中 腘 窩 瘢 痕 潰 瘍 2 例 ， 潰 瘍 面 積 約 3 cm 2 cm和 1 cm 3 cm， 創(chuàng) 面 無 惡 臭 。 之 前 未 進(jìn) 行手 術(shù) 治 療 ， 創(chuàng) 面 燙 傷 后 經(jīng) 換 藥 愈 合 。 瘢 痕 的 厚度 1 cm1 .5 cm。資 料 與 方 法 資 料 與 方 法 創(chuàng) 面 范 圍 6 cm 4 cm1 0 cm 7 cm， 無 骨 及肌 腱 外 露 ； 本 組 皮 瓣 切 取 范 圍 7 cm 4 cm 1 2 cm 9 cm， 蒂 長(zhǎng) 6 cm8 cm， 平 均 7 cm。 。 點(diǎn) ： 術(shù) 前 探 測(cè) 標(biāo) 記 的 腘 窩 外

5、 側(cè) 的 動(dòng) 脈穿 支 穿 出 點(diǎn) 為 皮 瓣 旋 轉(zhuǎn) 點(diǎn) ， ； 線 ： 腓 骨 后 內(nèi) 側(cè) 2 cm處 平 行 線 （ 腘 窩外 側(cè) 皮 動(dòng) 脈 或 腓 腸 淺 動(dòng) 脈 走 行 體 表 投影 ） 面 ： 在 軸 線 兩 側(cè) 設(shè) 計(jì) 皮 瓣 。皮 瓣 設(shè) 計(jì) 患 者 于 全 麻 （ 7 例 ） 或 連 續(xù) 硬 膜 外 麻醉 （ 5 例 ） 下 取 側(cè) 臥 位 （ 5 例 ） 或 臥 位 （ 7例 ） 。 行 瘢 痕 攣 縮 徹 底 松 解 術(shù) ， 術(shù) 后 使膝 關(guān) 節(jié) 完 全 伸 直 ， 創(chuàng) 面 范 圍 6 cm 4 cm1 0 cm 7 cm， 無 骨 及 肌 腱 外 露 ； 根據(jù) 瘢 痕

6、 松 解 后 創(chuàng) 面 缺 損 形 狀 制 作 布 樣 。以 術(shù) 前 探 測(cè) 標(biāo) 記 的 動(dòng) 脈 穿 支 穿 出 點(diǎn) 為 皮瓣 旋 轉(zhuǎn) 點(diǎn) ， 腓 骨 后 內(nèi) 側(cè) 2 cm處 平 行 線（ 腘 窩 外 側(cè) 皮 動(dòng) 脈 或 腓 腸 淺 動(dòng) 脈 走 行 體表 投 影 ） 為 軸 線 。皮 瓣 切 取 皮 瓣 切 取 根 據(jù) 布 樣 大 小 、 形 狀 設(shè) 計(jì) 皮 瓣 。 首 先 切開 皮 瓣 后 緣 ， 在 深 筋 膜 淺 面 由 內(nèi) 側(cè) 向 外 側(cè)分 離 皮 瓣 ， 找 到 腓 側(cè) 外 側(cè) 皮 神 經(jīng) ， 仔 細(xì) 查看 皮 神 經(jīng) 周 邊 伴 行 的 穿 支 動(dòng) 脈 ， 確 認(rèn) 動(dòng) 脈穿 支 可

7、靠 后 ， 沿 布 樣 擴(kuò) 大 1 cm切 開 皮 瓣 ， 于深 筋 膜 淺 面 分 離 。 分 離 皮 瓣 時(shí) 注 意 穿 支 血管 與 皮 神 經(jīng) 的 位 置 及 穿 支 血 管 直 徑 的 大 小 ，若 穿 支 血 管 較 粗 ， 與 神 經(jīng) 平 行 無 交 錯(cuò) ， 則分 離 出 腓 腸 神 經(jīng) 外 側(cè) 神 經(jīng) 將 其 保 留 于 供 瓣區(qū) （ 本 組 7 例 ） ； 皮 瓣 切 取 若 穿 支 血 管 較 細(xì) 或 與 皮 神 經(jīng) 存 在 交 叉 不易 分 離 時(shí) ， 則 將 皮 神 經(jīng) 帶 入 皮 瓣 內(nèi) ， 以免 破 壞 皮 瓣 縱 線 血 管 網(wǎng) （ 本 組 5 例 ） 。 皮瓣

8、血 供 可 靠 后 ， 帶 蒂 移 位 至 受 區(qū) 。 本 組皮 瓣 切 取 范 圍 7 cm 4 cm 1 2 cm 9 cm， 蒂 長(zhǎng) 6 cm8 cm， 平 均 7 cm。 供 區(qū) 取游 離 斷 層 皮 片 植 皮 修 復(fù) 。 術(shù) 后 處 理 術(shù) 后 膝 關(guān) 節(jié) 稍 屈 曲 ， 有 利 于 傷 口 的愈 合 ， 術(shù) 后 常 規(guī) “ 三 抗 ” 治 療 ， 室 溫 保持 2 2 2 5 或 4 0 6 0 W側(cè) 照 燈 局 部 持 續(xù)照 射 7 1 0 d， 照 射 距 離 3 0 4 0 cm。 術(shù)后 7 9 天 拆 除 打 包 縫 線 查 看 皮 片 存 活 情況 ， 皮 瓣 處 1

9、2 1 4 天 拆 線 ， 拆 線 后 開 始關(guān) 節(jié) 功 能 鍛 煉 。 定 期 復(fù) 查 指 導(dǎo) 患 者 進(jìn) 行功 能 鍛 煉 ， 對(duì) 皮 瓣 及 皮 片 進(jìn) 行 按 摩 促 進(jìn)感 覺 恢 復(fù) 。 同 時(shí) 對(duì) 瘢 痕 行 防 瘢 痕 處 理 。 術(shù) 后 皮 瓣 全 部 順 利 成 活 ， 創(chuàng) 面 I期 愈 合 ， 無 血管 危 象 等 早 期 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 ； 供 區(qū) 植 皮 及 切 口 均 I期 愈 合 。 1 2 例 均 獲 隨 訪 ， 隨 訪 時(shí) 間 1 2 3 6 個(gè) 月 ，平 均 1 8 月 。 皮 瓣 色 澤 、 質(zhì) 地 、 外 形 良 好 ； 皮 瓣隨 患 者 生 長(zhǎng) 同

10、步 發(fā) 育 ， 皮 瓣 無 臃 腫 ， 瘢 痕 增 生明 顯 軟 化 ， 無 增 生 及 破 潰 ； 關(guān) 節(jié) 發(fā) 育 正 常 ， 患者 行 走 無 跛 行 ， 膝 關(guān) 節(jié) 活 動(dòng) 度 達(dá) 1 0 1 8 0 ， 下蹬 正 常 。 小 腿 供 區(qū) 植 皮 平 順 ， 無 凹 陷 或 瘢 痕 增生 。 結(jié) 果 結(jié) 果 皮 瓣 攜 帶 皮 神 經(jīng) 者 小 腿 后 外 側(cè) 感 覺大 部 分 恢 復(fù) ， 但 存 在 部 分 缺 失 ， 主 要表 現(xiàn) 為 小 腿 后 下 部 及 足 背 外 側(cè) 部 分 感覺 減 退 或 消 失 ； 術(shù) 后 6 個(gè) 月 兩 點(diǎn) 辨 別覺 1 2 1 4 mm， 平 均 1

11、3 mm。 保 留 皮 神經(jīng) 于 供 瓣 區(qū) 者 小 腿 后 外 側(cè) 感 覺 早 期 有麻 木 不 適 感 ， 但 3 6 個(gè) 月 后 感 覺 明 顯恢 復(fù) ， 無 感 覺 缺 失 ； 術(shù) 后 6 個(gè) 月 兩 點(diǎn)辨 別 覺 5 7 mm， 平 均 6 mm。 。 典 型 病 例 腘 窩 外 側(cè) 動(dòng) 脈 穿 支 鏈 型 皮 瓣 的 解 剖 學(xué) 依 據(jù) 小 腿 后 外 側(cè) 上 部 血 供 來 源 腘 窩 外 側(cè) 皮 動(dòng)脈 或 腓 腸 淺 動(dòng) 脈 ， 腓 腸 淺 動(dòng) 脈 在 腓 骨 頭 平面 上 方 發(fā) 出 后 與 腓 腸 神 經(jīng) 伴 行 ， 并 有 分 支伴 行 于 腓 腸 外 側(cè) 皮 神 經(jīng) 的

12、 分 支 ， 小 腿 中 段有 脛 后 動(dòng) 脈 的 穿 支 ， 穿 支 動(dòng) 脈 發(fā) 出 大 量 分支 分 布 于 皮 神 經(jīng) 及 小 隱 靜 脈 ， 小 腿 下 段 1 /2有 腓 動(dòng) 脈 穿 支 分 布 于 皮 神 經(jīng) 及 小 隱 靜 脈 周圍 。 2 0 0 4 年 張 世 民 等 提 出 隨 意 型 血 供 向 軸 型 血供 過 渡 的 “ 鏈 型 皮 瓣 ” 概 念 ， 根 據(jù) 皮 瓣 內(nèi)血 供 可 分 為 軸 型 血 管 、 鏈 狀 血 管 及 網(wǎng) 狀 血管 ， 腘 窩 外 側(cè) 穿 支 血 管 及 脛 后 動(dòng) 脈 、 腓 動(dòng)脈 血 管 發(fā) 出 分 支 多 數(shù) 在 皮 神 經(jīng) 及 小

13、隱 靜 脈 、深 筋 膜 、 淺 筋 膜 、 真 皮 內(nèi) 通 過 直 接 鏈 狀 、網(wǎng) 狀 及 潛 在 吻 合 形 成 血 管 叢 。腘 窩 外 側(cè) 動(dòng) 脈 穿 支 鏈 型 皮 瓣 的 解 剖 學(xué) 依 據(jù) 故 皮 瓣 以 腘 窩 外 側(cè) 穿 支 血 管 為 蒂 ， 并 以 腘窩 外 側(cè) 穿 支 血 管 及 脛 后 動(dòng) 脈 、 腓 動(dòng) 脈 血 管發(fā) 出 穿 支 血 管 的 縱 向 吻 合 血 管 網(wǎng) 為 皮 瓣 的軸 向 血 管 ， 故 命 名 為 腘 窩 外 側(cè) 動(dòng) 脈 穿 支 鏈型 皮 瓣 。 腘 窩 外 側(cè) 皮 動(dòng) 脈 有 2 條 伴 行 靜 脈 ，并 有 細(xì) 小 的 屬 支 匯 入 小

14、隱 靜 脈 ， 腘 窩 外 側(cè)皮 靜 脈 最 終 匯 入 腘 靜 脈 ， 這 樣 保 證 了 皮 瓣的 靜 脈 回 流 。腘 窩 外 側(cè) 動(dòng) 脈 穿 支 鏈 型 皮 瓣 的 解 剖 學(xué) 依 據(jù) 鐘 世 鎮(zhèn) 等 認(rèn) 為 在 腓 腸 神 經(jīng) 走 行 中 ， 有 2 條縱 行 血 管 網(wǎng) 伴 行 ， 一 條 是 腓 腸 神 經(jīng) 旁 的 節(jié)段 血 管 形 成 的 鏈 狀 吻 合 ， 另 一 條 是 神 經(jīng) 內(nèi)的 營(yíng) 養(yǎng) 血 管 形 成 的 吻 合 網(wǎng) ， 每 一 血 管 網(wǎng) 均發(fā) 出 分 支 與 相 鄰 的 筋 膜 血 管 網(wǎng) 形 成 吻 合 。在 腓 腸 神 經(jīng) 干 及 小 隱 靜 脈 近 、 中

15、段 及 遠(yuǎn) 端有 來 自 腓 腸 動(dòng) 脈 肌 皮 穿 支 、 脛 后 動(dòng) 脈 及 腓動(dòng) 脈 穿 支 發(fā) 出 的 節(jié) 段 動(dòng) 脈 ， 形 成 腓 腸 神 經(jīng)及 小 隱 靜 脈 旁 的 軸 向 血 管 ， 其 軸 向 血 管 近端 與 腓 腸 外 側(cè) 動(dòng) 脈 形 成 鏈 狀 吻 合 。保 留 腓 腸 外 側(cè) 皮 神 經(jīng) 的 解 剖 基 礎(chǔ) 及 臨 床 意 義 Nakajima等 報(bào) 道 伴 行 動(dòng) 脈 與 腓 腸 神 經(jīng) 的 距 離平 均 為 5 mm， 與 小 隱 靜 脈 的 距 離 為 1 0 mm。Mojallal A等 對(duì) 腓 腸 神 經(jīng) 與 穿 支 血 管 進(jìn) 行 詳細(xì) 解 剖 并 通

16、過 造 影 顯 示 保 留 皮 神 經(jīng) 與 不 保留 皮 神 經(jīng) 皮 瓣 的 切 取 范 圍 沒 有 明 顯 差 異 ，而 且 皮 神 經(jīng) 與 穿 支 血 管 存 在 一 定 距 離 ， 這與 Nakajima的 報(bào) 道 相 符 合 ， 由 此 可 知 ， 皮 瓣存 活 的 關(guān) 鍵 是 腓 腸 外 側(cè) 動(dòng) 脈 與 腓 動(dòng) 脈 穿 支以 及 脛 后 動(dòng) 脈 穿 支 的 軸 向 鏈 狀 吻 合 ， 故 皮瓣 切 取 時(shí) 可 保 留 神 經(jīng) 。保 留 腓 腸 外 側(cè) 皮 神 經(jīng) 的 解 剖 基 礎(chǔ) 及 臨 床 意 義 腓 腸 外 側(cè) 皮 神 經(jīng) 除 支 配 小 腿 后 外 側(cè) 以 外 ，其 遠(yuǎn) 端

17、與 腓 腸 內(nèi) 側(cè) 皮 神 經(jīng) 在 小 腿 中 下 段 深 筋 膜淺 層 匯 合 組 成 腓 腸 神 經(jīng) 支 配 足 背 外 側(cè) 及 足 跟 部感 覺 ， 通 過 保 留 腓 腸 內(nèi) 側(cè) 皮 神 經(jīng) 而 避 免 并 發(fā) 足部 部 分 感 覺 喪 失 。 離 斷 神 經(jīng) 后 其 支 配 區(qū) 域 會(huì) 出現(xiàn) 冰 涼 、 灼 樣 、 “ 死 肉 ” 等 異 常 感 覺 。 本 組 7 例保 留 神 經(jīng) 于 供 瓣 區(qū) ， 術(shù) 后 早 期 因 神 經(jīng) 牽 拉 其 支配 區(qū) 域 稍 感 麻 木 ， 但 由 于 基 底 為 肌 肉 組 織 ， 血供 豐 富 ， 麻 木 感 很 快 恢 復(fù) ； 而 神 經(jīng) 離

18、 斷 的 5 例 患者 均 出 現(xiàn) 不 同 程 度 感 覺 障 礙 ， 6 個(gè) 月 后 因 腓 腸 內(nèi)側(cè) 神 經(jīng) 的 代 償 而 逐 步 恢 復(fù) 。 保 留 腓 腸 外 側(cè) 皮 神 經(jīng) 的 解 剖 基 礎(chǔ) 及 臨 床 意 義 保 留 皮 神 經(jīng) 的 解 剖 學(xué) 基 礎(chǔ) Mojallal A, Wong C, Shipkov C, et al.Vascular supply of the distally based superficial sural artery flap: surgical safe zones based on component analysis using three

19、-dimensional computed tomographic angiography. Plast Reconstr Surg. 2 0 1 0 ,1 2 6 (4 ):1 2 4 0 -1 2 5 2 . 保 留 皮 神 經(jīng) 的 解 剖 學(xué) 基 礎(chǔ) 保 留 皮 神 經(jīng) 的 解 剖 學(xué) 基 礎(chǔ) 皮 瓣 保 留 皮 神 經(jīng) 的 解 剖 學(xué) 基 礎(chǔ) 兒 童 燒 傷 對(duì) 蒂 部 穿 支 血 管 的 影 響 9 5 %的 兒 童 燒 傷 創(chuàng) 面 為 熱 液 燙 傷 、 火 焰燒 傷 所 致 ， 致 傷 深 度 常 局 限 于 皮 膚 ， 不 易傷 及 皮 下 組 織 。 腘 窩 外 側(cè) 穿 支

20、皮 動(dòng) 脈 口 徑較 大 ， 位 置 較 深 ， 燒 傷 不 易 破 壞 。 我 科 應(yīng)用 腓 腸 肌 內(nèi) 側(cè) 頭 穿 支 皮 瓣 及 腘 窩 中 間 混 合蒂 穿 支 皮 瓣 修 復(fù) 腘 窩 瘢 痕 均 取 得 成 功 ， 故可 以 腘 窩 外 側(cè) 動(dòng) 脈 為 蒂 ， 切 取 小 腿 后 側(cè) 腘窩 外 側(cè) 動(dòng) 脈 穿 支 鏈 型 皮 瓣 。 皮 瓣 的 優(yōu) 點(diǎn) 該 皮 瓣 血 管 解 剖 較 為 恒 定 表 淺 ， 血 管 直徑 粗 大 ， 血 供 可 靠 ， 可 切 取 范 圍 大 ； 皮 瓣 質(zhì) 地 薄 ， 耐 摩 擦 ， 以 皮 瓣 受 區(qū) 相 臨近 ； 皮 瓣 供 、 受 區(qū) 在 同

21、 一 視 野 ， 操 作 簡(jiǎn) 便 ； 本 組 7 例 皮 瓣 切 取 時(shí) 保 留 皮 神 經(jīng) 于 供 區(qū) ，可 減 少 供 區(qū) 損 傷 ， 最 大 程 度 保 留 了 小 腿 后外 側(cè) 皮 膚 感 覺 ； 皮 瓣 修 復(fù) 創(chuàng) 面 后 皮 瓣 與 患 兒 同 步 發(fā) 育 ，不 影 響 關(guān) 節(jié) 發(fā) 育 ， 且 皮 瓣 伸 展 性 好 ， 攣 縮增 厚 的 瘢 痕 張 力 減 輕 后 變 軟 、 變 平 。皮 瓣 的 優(yōu) 點(diǎn) 術(shù) 前 常 規(guī) 用 便 攜 式 超 聲 多 普 勒 血 流 探 測(cè) 儀 探 測(cè)腘 窩 外 側(cè) 皮 動(dòng) 脈 或 腓 腸 淺 動(dòng) 脈 穿 支 ， 初 步 評(píng) 估穿 支 血 管 及

22、小 腿 后 側(cè) 血 供 情 況 ， 便 于 皮 瓣 設(shè) 計(jì) ； 由 于 腓 腸 外 側(cè) 動(dòng) 脈 穿 支 的 出 現(xiàn) 有 一 定 變 異 ，當(dāng) 腘 窩 外 側(cè) 皮 動(dòng) 脈 缺 如 時(shí) ， 若 能 在 腓 骨 頭 后 方探 查 到 膝 下 外 側(cè) 動(dòng) 脈 降 支 ， 可 以 將 其 作 為 皮 瓣的 血 管 蒂 ； 若 腘 窩 外 側(cè) 動(dòng) 脈 穿 支 血 管 較 細(xì) ， 則 保 留 腓 腸 側(cè)外 側(cè) 皮 神 經(jīng) 以 增 加 皮 瓣 部 分 血 供 ， 皮 瓣 蒂 部 攜帶 2 cm 3 cm皮 下 筋 膜 及 1 .5 cm 2 cm寬 皮 膚 ，以 明 道 移 位 ；皮 瓣 切 取 注 意 事 項(xiàng) 由 于 皮 瓣 本 身 要 收 縮 且 過 度 矯 正 能 防 止再 次 攣 縮 ， 故 皮 瓣 范 圍 應(yīng) 比 創(chuàng) 面 大 2 0 %； 皮 瓣 切 取 時(shí) 若 穿 支 血 管 與 皮 神 經(jīng) 交 錯(cuò) ，則 將 皮 神 經(jīng) 保 留 于 皮 瓣 內(nèi) ， 以 避 免 損 傷皮 瓣 軸 向 血 管 網(wǎng) 。 皮 瓣 切 取 注 意 事 項(xiàng) THANKS 62