一例急性腦梗塞院前溶栓的個案護理

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1、一 例 急 性 腦 梗 塞 院 前 溶 栓 的個 案 護 理 急 診 科 陳 紹源 目 錄 前 言 病 例 介 紹急 救 過 程卒 中 院 前 識 別 及 轉(zhuǎn)運 溶 栓 治 療 的 應(yīng) 用 及 相 關(guān) 問題 前 言依 據(jù) 第 六 次 人 口 普 查 數(shù) 據(jù) 2015年 城 市 居 民 腦 血 管 病死 亡 率 為 128.23/10萬 ， 其 中 腦 出 血 52.09/10萬 ， 腦 梗死 41.82/10萬 。 農(nóng) 村 居 民 腦 血 管 病 死 亡 率 為 153.63/10萬 ， 其 中 腦 出 血 72.26/10萬 ， 腦 梗 死 46.99/10萬 年 份 2015 2016 2

2、017缺 血 性 卒 中 人 數(shù) 617 824 1021院 前 或 搶 救 室 溶 栓 0 11 26占 比 例 0 0.013 0.025617 824 10210200400600800 10001200 2015 2016 2017 占 比 例院 前 或 搶 救 室 溶 栓缺 血 性 卒 中 人 數(shù) 我 科 情 況 病 例 介紹n 一 般 資 料 ： 男 性 49歲 工 人 n 主 訴 ： 突 發(fā) 左 側(cè) 肢 體 無 力 半 小 時n 既 往 史 ： 既 往 有 “ 高 血 壓 ” 病 史 ， 血 壓 控制 可n 現(xiàn) 病 史 ： 患 者 上 班 中 突 發(fā) 右 側(cè) 肢 體 無 力 由同

3、 事 自 行 送 入 急 診 ， 查 體 ： BP:167/97mmHg P:83次 /分 R： 19次 /分 SPO2： 100% 雙 眼向 左 、 向 右 均 有 水 平 細 小 快 相 眼 震 ， 無 中樞 性 面 舌 癱 ， 無 失 語 ， 雙 肺 聽 診 可 ， 心 臟無 雜 音 ， 律 齊 ， 腹 平 軟 ， 左 上 肢 肌 力 2級 ，左 下 肢 肌 力 1級 ， 右 側(cè) 肢 體 肌 力 5級 ， 雙 側(cè)腱 反 射 對 稱 ， 左 側(cè) 病 理 征 陽 性 ， NIHSS評 分 8分n 輔 助 檢 查 ： 心 電 圖 無 異 常 ， CTA顯 示 左 側(cè) 底節(jié) 區(qū) 有 腔 梗 ，

4、血 管 造 影 顯 示 左 MCA閉 塞 ， 隨機 血 糖 ： 5.7mmol/Ln 診 斷 ： 急 性 腦 梗 急 救 過程9:08 分 診 護 士 接 診 簡 答 評 估 后 直 接 送 入 紅 區(qū)搶 救 室 通 知 醫(yī) 生9:10 開 通 綠 色 通 道 ， 醫(yī) 生 口 頭 醫(yī) 囑 囑 搶 救 室護 士 建 立 靜 脈 通 道 ， 抽 血 ， 吸 氧 、 監(jiān) 護 ，床 邊 心 電 圖 ， 電 測 血 糖 ， 通 知 放 射 科 準 備急 診 頭 顱 CTA9:15 血 送 往 急 診 檢 驗 科9:18 醫(yī) 護 護 送 患 者 到 放 射 科 行 頭 顱 CTA檢 查9:35 患 者 返

5、 回 搶 救 室 ， 電 話 請 示 科 主 任 ， 指示 馬 上 行 靜 脈 溶 栓 ， 值 班 醫(yī) 生 和 家 屬 溝 通病 情 并 簽 署 知 情 同 意 書 。9:45 予 阿 替 普 酶 63mg靜 脈 溶 栓 10:00 請 神 經(jīng) 科 醫(yī) 生 評 估 是 否 行 動 脈 取 栓10:20 左 上 肢 肌 力 3級 ， 左 下 肢 肌 力 2級10:45 靜 脈 溶 栓 完 畢 ， 左 上 肢 肌 力 3級 ， 左 下肢 肌 力 2級 ， 家 屬 同 意 神 經(jīng) 外 科 介 入 治 療 并簽 字10:50 護 送 患 者 到 血 管 造 影 室 動 脈 取 栓 治 療 阿 替 普

6、酶 63mg后 血 管 部 分 再 通 ， 行 支 架 成 型 術(shù) 后 ， 即 刻 及 術(shù) 后 6個月 隨 訪 管 腔 通 暢 半 年后 隨 訪溶 栓 +支 架 術(shù) 后 【 動 作 一 】 讓 患 者 微 笑 一 下 。 如 果 患 者 笑 的 時 候 面 部 不對 稱 ， 一 側(cè) 不 能 笑 ， 提 示 患 者 患 腦 卒 中 ， 是 面 癱 的 標 志 。 【 動 作 二 】 讓 患 者 雙 手 平 舉 保 持 10秒 鐘 ， 如 果 10秒 鐘 內(nèi)一 側(cè) 肢 體 突 然 墜 落 ， 提 示 是 肢 體 偏 癱 。 【 動 作 三 】 讓 患 者 說 一 句 非 常 難 說 的 話 ， 這

7、 句 話 對 于 很多 正 常 人 也 不 太 好 說 。 如 果 說 時 有 困 難 或 者 是 找 不 著 詞 ，意 味 著 失 語 ， 就 是 有 語 言 障 礙 。 三 者 任 何 一 個 都 意 味 著 是 腦 卒 中 。 九 月 九 ， 九 個 酒迷 喝 醉 酒 。 九 個 酒杯 九 杯 酒 ， 九 個 酒迷 喝 九 口 。 喝 罷 九口 酒 ， 又 倒 九 杯 酒 。九 個 酒 迷 端 起 酒 ，“ 咕 咚 、 咕 咚 ” 又九 口 。 九 杯 酒 ， 酒九 口 ， 喝 罷 九 個 酒迷 醉 了 酒 。 【 須 知 一 】 應(yīng) 開 放 氣 道 ， 保 持 氣 道 通 暢 ，如 果

8、 患 者 昏 迷 或 者 通 氣 不 足 或 者 是 窒 息 ， 建議 在 急 救 醫(yī) 生 的 幫 助 下 做 插 管【 須 知 二 】 保 證 整 個 呼 吸 換 氣 的 足 夠 ， 氧飽 和 度 要 保 持 在 90%以 上 ， 通 氣 保 持 正 常 。【 須 知 三 】 進 醫(yī) 院 之 前 最 好 開 放 靜 脈 通 道 ，如 果 患 者 腦 卒 中 ， 最 好 開 放 的 是 肘 正 中 靜 脈， 回 院 需 要 灌 注 CT。 檢 查 現(xiàn) 場 的 時 候 ， 如 果有 條 件 應(yīng) 給 患 者 做 一 心 電 圖 ， 量 一 下 血 壓 ， 做 一 個 血 糖 測 定 。 維 持 患

9、 者 血 壓 不 能 太 低 ，保 持 在 90/60mg以 上 。 1、 記 錄 腦 卒 中 發(fā) 生 的 時 間 、 進 展 、 是 否 有 CT報 告2、 作 出 立 即 轉(zhuǎn) 運 的 決 定 、 攜 帶 溶 栓 藥 物 及 知 情 同 意 書3、 通 知 腦 卒 中 單 元 /急 診 室 的 接 診 小 組轉(zhuǎn) 運 中 應(yīng) 該 做 的腦 卒 中 的 轉(zhuǎn) 運 在 準 備 轉(zhuǎn) 運 中 第 一 個 應(yīng) 該 做 的 ， 是 非 常 明 確 記 錄 腦卒 中 發(fā) 病 時 間 ， 這 對 于 醫(yī) 院 的 急 診 科 大 夫 是 非 常 寶 貴 的 資料 。 因 為 腦 卒 中 的 溶 栓 時 間 窗 目

10、 前 只 有 6個 小 時 ， 所 以 你記 錄 的 發(fā) 病 時 間 決 定 后 續(xù) 是 否 要 啟 動 溶 栓 治 療 。 在 轉(zhuǎn) 運 前征 得 家 屬 及 患 者 同 意 的 情 況 下 迅 速 作 出 轉(zhuǎn) 運 途 中 溶 栓 ， 轉(zhuǎn)運 的 時 候 ， 急 救 車 的 人 員 電 話 通 知 一 下 急 診 科 大 夫 。提示 【 第 一 】 對 可 疑 腦 卒 中 者 轉(zhuǎn) 運 不 優(yōu) 先 。 同 幢 樓 內(nèi) 有 兩 個家 庭 應(yīng) 呼 叫 120， 懷 疑 一 個 患 者 是 腦 卒 中 ， 懷 疑 另 一 個 患者 是 肺 炎 ， 你 覺 得 肺 炎 患 難 夫 妻 者 發(fā) 燒 咳 嗽

11、很 重 ， 先 轉(zhuǎn) 肺炎 患 者 ， 但 應(yīng) 該 是 腦 卒 中 患 者 優(yōu) 先 轉(zhuǎn) 運 ， 因 為 腦 卒 中 的 治療 時 間 較 短 ， 肺 炎 的 治 療 時 間 相 對 長 一 些 ?！?第 二 】 如 果 患 者 煩 躁 ， 不 可 以 使 用 任 何 鎮(zhèn) 靜 劑 ， 因 為鎮(zhèn) 靜 劑 影 響 到 醫(yī) 院 后 醫(yī) 生 對 意 識 的 判 定 ， 會 給 后 續(xù) 治 療 產(chǎn)生 很 多 麻 煩 。轉(zhuǎn) 運 中 不 應(yīng) 該 做 的 【 第 三 】 不 能 隨 便 給 患 者 任 何 降 壓 藥 ， 即 便 血 壓 升 高 也 不隨 便 使 用 。 很 多 醫(yī) 生 測 得 血 壓 是 180

12、/100mg給 降 壓 藥 是 錯 誤的 ， 在 腦 卒 中 的 第 一 周 之 內(nèi) 盡 可 能 不 要 用 降 壓 藥 ， 除 非 患者 有 極 特 殊 情 況 或 者 平 均 動 脈 壓 超 過 103mg， 否 則 不 要 施 降壓 藥 。轉(zhuǎn) 運 中 不 應(yīng) 該 做 的 【 第 四 】 不 應(yīng) 該 給 患 者 輸 葡 萄 糖 。 因 為 血 糖 的 升 高 是 腦 梗塞 面 積 擴 大 的 重 要 因 素 ， 在 缺 氧 的 時 候 糖 會 變 成 乳 酸 ， 乳酸 會 使 缺 血 的 腦 水 腫 進 一 步 加 重 ?！?第 五 】 患 者 如 果 有 通 氣 不 足 ， 有 紫 紺

13、， 或 者 血 壓 過 低 ，沒 有 進 行 處 理 ， 這 都 是 不 允 許 的 。轉(zhuǎn) 運 中 不 應(yīng) 該 做 的 【 第 六 】 不 要 給 患 者 大 量 液 體 ， 如 果 開 放 靜 脈 通 道 ， 第 一瓶 液 體 應(yīng) 該 是 生 理 鹽 水 ， 第 一 瓶 液 體 的 輸 液 速 度 應(yīng) 該 每 分鐘 1毫 升 ， 也 就 是 每 分 鐘 15滴 ， 速 度 不 宜 快 ， 因 為 大 量 的 液體 會 使 腦 水 腫 加 重 ， 給 早 期 救 治 造 成 一 些 困 難 ?！?第 七 】 轉(zhuǎn) 運 患 者 拒 絕 家 屬 陪 同 ， 這 是 轉(zhuǎn) 運 中 最 容 易 犯 的錯

14、誤 。 家 屬 的 重 要 信 息 對 急 診 大 夫 如 何 判 斷 患 者 病 情 非 常重 要 的 ， 一 定 要 讓 家 屬 同 時 上 救 護 車 。轉(zhuǎn) 運 中 不 應(yīng) 該 做 的 栓 治 療 的 應(yīng) 用 及 相 關(guān) 問題腦 是 全 身 需 氧 最 多 的 器 官 ， 腦 組 織 僅 占 整 個 體 重 的 2%3%，但 在 安 靜 狀 態(tài) 下 ， 腦 血 流 卻 占 全 身 血 流 量 的 15%20% 正 常 腦 血 流 量 約 為 ： 40 50ml/(100g min)， 其 中 灰 質(zhì) 為 80ml/(100g min)， 白 質(zhì) 為20 23ml/(100g min) 急

15、 性 期 最 符 合 邏 輯 的 急 性 腦 梗 死的 治 療 方 法 盡 快 開 通 閉 塞 的 血 管 恢 復(fù) 血 流 再 灌 注 針 對 缺 血 、 缺 氧 后 引 起 的 腦 細 胞 死 亡 的 各 種 不 同 機 制 ， 給 予 相 應(yīng) 的 神 經(jīng) 保 護 劑 恢 復(fù) 或 改 善 缺 血 腦 組 織 的灌 注 治 療時 間 窗 內(nèi) （ 4.5h)靜 脈 rtpa溶 栓 動 脈 溶 栓 包 括 Merci機 械 溶 栓 和 Penumbra系 統(tǒng) 抽吸 血 栓 術(shù) 抗 血 小 板 (A類 證 據(jù) ) 降 纖 或 者 抗 凝 擴 容 升 壓 其 他 ： 擴 管 ， 中 藥 制 劑 等 溶

16、 栓 ： 里 程 碑 的 意 義！ 1、 溶 栓 治 療 的 時 間 窗2、 用 藥 前 準 備 給 藥 方 法3、 注 意 事 項4、 溶 栓 時 及 溶 栓 后 的 觀 察 及 護 理5、 溶 栓 治 療 的 不 良 反 應(yīng)溶 栓 治 療 中 關(guān) 心 的 問題 1、 溶 栓 治 療 的時 間 窗溶 栓 治 療 的 目 的 是 溶 解 血 栓 ， 使 閉 塞 的血 管 再 通 ， 及 時 恢 復(fù) 供 血 ，挽 救 缺 血 半 暗 帶 區(qū) 的 腦 組 織 避 免 發(fā) 生 壞 死 。 有 很 多 因 素 可 影 響 溶 栓 治 療 時 間 窗 ， 動物 不 同 種 屬 存 在 較 大 差 異 ，

17、小 鼠 局 部 腦 梗 死 的 治 療 時 間 窗 2 3h， 猴 為6h 。 在 人 類 不 同 的 個 體 、 病 情 、 梗 死 類 型 、側(cè) 支 循 環(huán) 及 神 經(jīng) 保 護 劑 應(yīng) 用 的 情 況 ， 均 可 影 響 時 間 窗 ， 血 管 阻 塞 不 全 、大 腦 中 動 脈 M2、 M3段 阻 塞 及 大腦 皮 質(zhì) 側(cè) 支 循 環(huán) 較 好 者 ， 溶 栓 治 療 時 間 窗 較長 。 1、 溶 栓 治 療 的時 間 窗目 前 認 為 急 性 腦 梗 死 發(fā) 病 3h內(nèi) ， 溶 栓 絕 大 多 數(shù) 有 效 發(fā) 病 36h， 大 多 數(shù) 可 能 有 效 發(fā) 病 612h， 少 數(shù) 可

18、能 有 效 目 前 國 際 上 仍 將 tPA的 有 效 治 療 時 間 窗 限制 在 4.5h內(nèi) ， 對 于 動 脈 內(nèi) 栓 是 否 可 延 長 時間 窗 尚 缺 乏 大 宗 RCT研 究 ； 國 內(nèi) UK時 間 窗 嚴格 限 制在 6h內(nèi) ， 同 時 必 須 保 證 溶 栓 治 療 前 CT未 顯 示 任 何 腦 出 血 表 現(xiàn) 。 溶 栓 前 準 備 醫(yī) 生n 一 般 處 理n 頭 顱 CT檢 查 （ 初 步 談 話 ）n 盡 快 拿 到 CT片 （ 不 必 等 報 告 ）n ECGn 知 情 同 意 書n 確 定 用 藥 溶 栓 前 準 備 護 士n 病 情 評 估 （ 意 識 、 生

19、 命 體 征 ）n 抽 血 、 建 立 靜 脈 通 道n 心 電 監(jiān) 護n 陪 伴 去 做 CTA n 患 者 、 家 屬 的 宣 教 及 心 理 護 理選 擇 血 管 : 避 開 下 肢 深 靜 脈 栓 塞 粗 大 ,直 或 深 靜 脈 留 置 針GCS評分注 意 R通 暢 2、 給 藥方 法 rt-PA（ 4.5小 時 內(nèi) ）n 劑 量 ： 0.9mg/Kg/次 最 高 劑 量 不 超 過 90mgn 用 法 ： 加 入 生 理 鹽 水 中 10 劑 量 在 1 2分 鐘 內(nèi) 立 即 iv. 其 余 90 在 60分 鐘 iv.drip完畢 輸 注 完 畢 后 生 理 鹽 水 沖 管 rt

20、-PA溶 栓 原理rt-PA即 重 組 組 織 型 纖 溶 酶 原 活 劑 ， 它 是 利 用 重 組 DNA技 術(shù) 生 產(chǎn) 的 具 有 人 體 組 織 型 纖 溶 酶 原 激 活 劑 氨 基 酸 序 列 的 糖 蛋 白 ， 其 是一 種 內(nèi) 源 性 酶 ， 能 促 使 局 部 結(jié) 合 在 血 管 內(nèi) 皮 細 胞 和 血 小 板 表 面的 纖 溶 酶 原 轉(zhuǎn) 化 為 具 有 活 性 的 纖 溶 酶 ， 并 水 解 粘 著 血 小 板 的 纖維 蛋 白 原 ， 從 而 抑 制 和 解 聚 血 小 板 聚 集 ， 溶 解 血 小 板 血 栓 ， 而對 循 環(huán) 中 非 結(jié) 合 的 纖 溶 酶 原 無

21、 作 用 。 用 藥 注 意 事 項n 用 藥 前 囑 病 人 解 大 小 便n 藥 品 應(yīng) 放 冰 箱 冷 藏 、 避 光 保 存n 藥 液 應(yīng) 現(xiàn) 配 現(xiàn) 用n 保 證 藥 物 的 劑 量 、 用 法 正 確n 保 證 藥 物 在 規(guī) 定 時 間 內(nèi) 輸 注 . 加 強 巡 視用 調(diào) 速 器計 算 滴 速 記 錄n 神 志 、 瞳 孔 、 生 命 體 征 （ 15、 30、 60分 鐘 ）n 肢 體 活 動 改 善 情 況n 記 錄 用 藥 的 不 良 反 應(yīng) ： 牙 齦 、 皮 膚 粘 膜 有 無出 血 情 況 出 血 征 象n皮 膚 及 粘 膜 ： 有 無 皮 下 出 血 牙 齦 出

22、血 、 鼻 出 血 注 射 部 位 有 無 滲 血n消 化 道 系 統(tǒng) ： 胃 出 血 、 便 血 等n泌 尿 系 統(tǒng) ： 血 尿 n顱 內(nèi) 出 血 ： 意 識 加 深 等 ， 頭 顱 CT檢 查 （ 用 藥 24小 時 后 復(fù) 查 ） 凝 血 功 能 監(jiān) 測n 溶 栓 后 1hn 溶 栓 后 2hn 溶 栓 后 4h n 次 日 項 目 名 稱 參 考 值 范 圍凝 血 酶 原 時 間（ prothrombin time， PT） 11-14秒國 際 標 準 化 比 值（ international normalized ratio， INR） 0.8-1.15活 部 分 凝 血 活 酶 時

23、 間(activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒纖 維 蛋 白 原 （ Fibrinogen, FIB） 2-4g/L 凝 血 酶 時 間 (thrombin time, TT) 15-18秒 并 發(fā) 癥n 顱 內(nèi) 出 血 （ 腦 實 質(zhì) 血 腫 、 出 血 性 腦 梗 死 ）n 全 身 出 血n 再 閉 塞n 藥 物 過 敏 n 出 血 ： 當 患 者 在 溶 栓 24h內(nèi) 出 現(xiàn) 頭 痛 、 嘔 吐或 出 現(xiàn) 進 行 性 意 識 障 礙 ， 雙 側(cè) 瞳 孔 不 等 大 ，對 光 反 應(yīng) 遲 鈍 或 消 失 ， 原 有 癥 狀 加 重

24、 或 出現(xiàn) 新 的 肢 體 癱 瘓 ， 則 提 示 有 腦 出 血 的 可 能 ，應(yīng) 立 即 報 告 醫(yī) 師 ， 并 及 時 采 取 相 應(yīng) 的 救 治措 施 。 n 再 灌 注 損 傷 ： 急 性 腦 梗 死 早 期 先 出 現(xiàn) 細 胞 性 腦 水腫 ， 若 缺 血 缺 氧 迅 速 改 善 ， 腦 水 腫 可 減 輕 或 消 失 ;若 缺 血 缺 氧 時 間 超 過 數(shù) 小 時 ， 既 可 導(dǎo) 致 血 管 內(nèi) 皮細 胞 和 血 腦 屏 障 損 害 ， 而 導(dǎo) 致 血 管 源 性 腦 水 腫 形成 顱 內(nèi) 高 壓 。 當 發(fā) 現(xiàn) 患 者 出 現(xiàn) 困 倦 、 凝 視 麻 痹 、瞳 孔 不 對 稱

25、 、 周 期 性 呼 吸 、 頭 痛 和 嘔 吐 、 眼 球 外展 麻 痹 和 視 乳 頭 水 腫 時 ， 提 示 顱 內(nèi) 高 壓 ， 應(yīng) 立 即報 告 醫(yī) 生 予 降 顱 壓 治 療 。 n 再 閉 塞 ： 發(fā) 生 率 為 10% 20%， 發(fā) 生 原 因 尚 不 十 分清 楚 。 國 內(nèi) 外 研 究 結(jié) 果 表 明 ， 腦 梗 塞 早 期 溶 栓 治療 前 景 光 明 ， 但 其 危 險 /療 效 比 還 需 明 確 。 在 我 國溶 栓 治 療 腦 梗 塞 才 剛 剛 起 步 ， 尚 處 于 研 究 階 段 ，目 前 ， 對 溶 栓 治 療 仍 持 謹 慎 態(tài) 度 ， n 過 敏 反 應(yīng)

26、 :發(fā) 生 的 幾 率 很 低 ， 表 現(xiàn) 為 突 發(fā) 面 色 蒼 白 、意 識 淡 漠 、 血 壓 下 降 ， 立 即 給 予 抗 過 敏 、 抗 休 克搶 救 后 癥 狀 緩 解 ， 未 對 溶 栓 效 果 造 成 影 響 。 故 在溶 栓 過 程 中 及 溶 栓 后 需 密 切 觀 察 有 無 過 敏 反 應(yīng) 的表 現(xiàn) ， 如 皮 疹 、 瘙 癢 、 煩 躁 、 生 命 體 征 改 變 等 溶 栓 后 護 理 的 注意 事 項n 防 止 損 傷 與 出 血 ： 避 免 不 必 要 的 觸 及 病 人 ， 盡 量 減 少 肌 肉 、 動 靜 脈 注 射 次 數(shù) ， 藥 物 注 射 完 畢

27、局 部 按 壓 5-10分 鐘 ， 注 意 注 射 部 位 有 無 發(fā) 紅 、 疼 痛 ， 如 有 應(yīng) 及時 處 理 溶 栓 后 護 理 的 注 意 事 項n 24小 時 內(nèi) 絕 對 臥 床 、 避 免 插 胃 管n 用 藥 30分 鐘 內(nèi) 盡 量 避 免 插 尿 管n 仔 細 聆 聽 病 人 主 訴 ： 如 腹 痛 （ 腸 系 膜 上 靜 脈 栓 塞 ） 四 肢 局 部 疼 痛 、 腫 脹 （ 周 圍 靜 脈 阻 塞 ）n 做 好 健 康 宣 教 男 55 突 然 昏 迷 2h， 既 往 ： 高 血 壓 、 糖 尿 病DSA： 基 底 動 脈 閉 塞 溶 栓 后 ， 恢 復(fù) 可 建 立 宣 傳 欄 ， 提 高 全 民 的 意 識更 流 暢 的 院 前 、 院 內(nèi) 卒 中 應(yīng) 急 流程 謝 謝 ！