內(nèi)科學心力衰竭 PPT課件.ppt

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1、 n心 力 衰 竭 的 分 度n心 力 衰 竭 分 期n心 力 衰 竭 分 級 n心 衰 1度 ： 不 能 干 體 力 活 ，n 日 常 生 活 不 受 影 響 ；n心 衰 2度 ： 靜 臥 時 呼 吸 平 穩(wěn) ；n心 衰 3度 ： 端 坐 位 ， 咳 嗽 ， 咯 粉 紅 色 泡 沫 痰 ； 頸 靜 脈 怒 張 ， 肝 大 ， 下 肢 水 腫 心 排 血 量心 肌 收 縮 力前 負 荷（ 舒 張 期 容 量 ） 后 負 荷（ 射 血 阻 抗 ）心 臟 結 構 完 整 性 被 破 壞 ： 重 構 、 肥 厚 、 功能 失 代 償 ,出 現(xiàn) 心 衰 .原 發(fā) 性 心 肌 損 害 ： 缺 血 性 心

2、 肌 損 害 心 肌 炎 或 心 肌 病 心 肌 代 謝 障 礙 （ 糖 尿 病 性 心 肌 病 等 ）高 血 壓 、 瓣 膜 狹 窄 （ 半 月 瓣 ）心 臟 瓣 膜 關 閉 不 全 、 血 液 返 流 左 、 右 心 分 流 或 動 靜 脈 分 流全 身 血 容 量 增 加 ， 如 貧 血 、 甲 亢 心 力 衰 竭 神 經(jīng) 體 液 的 代 償 和 失 代 償交 感 神 經(jīng) 激 活 細 胞 因 子 或 血 管活 性 因 子 活 性 異常水 、 鈉 潴 留水 腫 肺 瘀 血 血 流 動 力 學 異 常 血 管 收 縮心 肌 耗 氧 量 增 加心 肌 氧 供 應 降 低心 肌 細 胞 功 能障

3、 礙 和 壞 死 心 肌 重 塑功 能 惡 化疾 病 進 展血 管 緊 張 素 兒 茶 酚 胺毒 性 作 用心 肌 細 胞 凋 亡過 度氧 化腎 素 -血 管 緊 張 素 系 統(tǒng) 激 活代 償失 代 償 心 衰 癥 狀體 征 加 重治 療 目 標 心 衰 時 心 電 圖 檢 查 最 常 見 的 異 常 異 常 原 因 臨 床 意 義竇 性 心 動 過 速 失 代 償 心 衰 、 貧 血 、 發(fā) 熱 、 甲 亢 臨 床 評 估 ， 實 驗 室 檢 查竇 性 心 動 過 緩 阻 滯 劑 、 洋 地 黃 、 伊 伐 布 雷 定 、 維 拉 帕 米 、 地 爾硫 卓 、 抗 心 律 失 常 藥 、 甲

4、 減 、 病 竇 審 查 治 療 藥 物 ， 實 驗 室 檢 查房 性 心 動 過 速 /房 撲 /房 顫 甲 亢 、 感 染 、 二 尖 瓣 病 變 、 失 代 償 心 衰 ， 心 梗 減 慢 AV傳 導 、 抗 凝 、 藥 物 復 律 、 電復 律 、 導 管 消 融室 性 心 律 失 常 缺 血 、 梗 死 、 心 肌 病 、 心 肌 炎 、 低 鉀 、 低 鎂 、 洋地 黃 過 量 實 驗 室 檢 查 、 運 動 試 驗 、 灌 注 /存 活力 研 究 、 冠 造 、 電 生 理 檢 查 、ICD 心 肌 缺 血 /梗 死 冠 心 病 超 聲 心 動 圖 、 肌 鈣 蛋 白 、 灌 注

5、 /存 活力 研 究 、 冠 造 、 血 管 重 建 Q 波 心 肌 梗 死 、 肥 厚 性 心 肌 病 、 LBBB 、 預 激 超 聲 心 動 圖 、 灌 注 /存 活 力 研 究 、 冠造左 室 肥 大 高 血 壓 、 主 動 脈 病 變 、 肥 厚 型 心 肌 病 超 聲 心 動 圖 /CMRAV阻 滯 心 梗 、 藥 物 中 毒 、 心 肌 炎 、 結 節(jié) 病 、 遺 傳 性 心 肌病 、 萊 姆 病 審 查 治 療 藥 物 、 評 估 系 統(tǒng) 疾 病 、 家族 史 /遺 傳 檢 查 、 起 搏 器 、 ICDQRS 低 電 壓 肥 胖 、 肺 氣 腫 、 心 包 積 液 、 淀 粉

6、 樣 變 性 超 聲 心 動 圖 /CMR 、 胸 片 、 針 對 性淀 粉 樣 變 性 進 一 步 影 像 檢 查 （CMR, 99mTc-DPD掃 描 ） 心 內(nèi)膜 心 肌 活 檢QRS間 期 120ms并 呈 LBBB 圖 形 心 電 、 機 械 失 同 步 超 聲 心 動 圖 、 CRT-P, CRT-D 心 力 衰 竭 的 診 斷 HF-REF 的 診 斷 需 要 滿 足 3 個 條 件1 HF的 典 型 癥 狀 2 HF的 典 型 體 征3 LVEF 降 低HF-PEF 的 診 斷 需 要 滿 足 4 個 條 件 條 件1 HF的 典 型 癥 狀2 HF的 典 型 體 征3 LVE

7、F 正 常 或 輕 度 降 低 ， LV無 擴 大4 相 關 的 結 構 性 心 臟 病 變 （ LV肥 厚 /LA 大 ） 和 /或 舒 張 功 能 不 全 表 3 心 力 衰 竭 的 癥 狀 和 體 征 癥 狀 體 征典 型 較 特 異氣 促 頸 靜 脈 壓 升 高端 坐 呼 吸 肝 頸 靜 脈 回 流 征陣 發(fā) 性 夜 間 呼 吸 困 難 第 3 心 音 （ 奔 馬 律 ）運 動 耐 力 降 低 心 尖 搏 動 側 面 移 位疲 勞 、 乏 力 ， 運 動 后 恢 復 時 間 延 長 心 臟 雜 音踝 部 水 腫不 太 典 型 不 太 特 異夜 間 咳 嗽 外 周 水 腫 （ 踝 部 、

8、 骶 部 、 陰 囊 ）喘 息 肺 部 水 泡 音 體 重 增 加 （ 2kg/W） 空 氣 進 入 減 少 ， 肺 底 叩 診 濁 音 （ 胸 腔 積 液 ）體 重 減 輕 （ 晚 期 心 衰 ） 心 動 過 速腫 脹 感 脈 搏 不 規(guī) 則食 欲 喪 失 呼 吸 加 快 （ 16 次 /分 ）意 識 模 糊 （ 尤 其 是 老 年 人 ） 肝 大抑 郁 腹 水心 悸 組 織 消 耗 （ 惡 病 質(zhì) ）昏 厥 對 于 疑 似 HF患 者 的 診 斷 流 程 圖疑 似 心 衰急 性 起 病 非 急 性 起 病ECG胸 片 ECG可 能 胸 片 BNP/NTpro BNP超 聲 心 動 圖 超

9、聲 心 動 圖BNP/NTpro BNPECG正 常和NTpro BNP 300pg/ml或BNP 100pg/ml ECG異 常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/ml ECG異 常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/ml ECG正 常和NTpro BNP 125pg/ml或BNP 35pg/ml心 衰 不 可 能 心 衰 不 可 能超 聲 心 動 圖如 證 實 心 衰 ， 則 明 確 病因 和 啟 動 適 宜 治 療 n 右 心 衰 需 與 心 包 積 液 、 縮 窄 性 心 包 炎 、 肝 硬 化 鑒 別心 源 性 哮 喘 支 氣 管 哮 喘病 史

10、老 年 人 多 見有 心 臟 病 史 （ 高 血 壓 、 心 梗 等 ） 青 年 人 多 見 有 過 敏 史癥 狀 常 在 夜 間 發(fā) 生 ， 坐 起 或 站 立 后 可 緩 解嚴 重 時 咳 白 色 或 粉 紅 色 泡 沫 痰 冬 春 季 易 發(fā)咳 白 色 粘 痰體 征 心 臟 病 的 體 征 、 奔 馬 律 、 肺 干 濕 啰 音 心 臟 正 常 ， 肺 哮 鳴 音 、 桶 狀 胸X 線 檢 查 心 臟 大 肺 淤 血 心 臟 正 常 ， 肺 氣 腫 征治 療 強 心 利 尿 擴 管 有 效 氨 茶 堿 、 激 素 利 尿 劑 的 作 用 皮 質(zhì) 髓 質(zhì) 髓 襻 集 合 管 噻 嗪 類抑

11、制 遠 曲 小 管 吸 收 a 保 鉀 利 尿 劑 抑 制 遠 曲 小 管 吸 收 Na襻 利 尿 劑 抑 制 髓 襻 升 支 排 Na、 K ACE 血 管 緊 張 素 原 腎 素Ang IAng IIAT1受 體 AT2受 體 AT3受 體 AT4受 體血 管 收 縮增 殖基 質(zhì) 形 成醛 固 酮 分 泌 血 管 舒 張抗 增 殖凋 亡 血 管 完 整 性 PAI-1？ACEI 抑制激 肽 原緩 激 肽激 肽 釋 放 酶 血 管 舒 張一 氧 化 氮前 列 腺 素 EDHF 無 活 性 肽BK B2受 體 ARB 阻斷 男 性 ， 70歲 ， 急 性 心 肌 梗 死 患 者 ， 治 療 前

12、 后 胸 片 比 較 ， 示 肺 水 腫 明 顯 改 善2003.5.30 2003.6.11 急 性 心 力 衰 竭 患 者 的 初 始 評 估 （ 同 時 評 估 緊 急 處 理 ） 疑 似 急 性 心 衰病 史 /體 檢 （ 包 括 血 壓 、 呼 吸 ） 胸 片超 聲 心 動 圖 或 利 鈉 肽 （ 或 兩 者 ） ECG氧 飽 和 度 血 生 化 全 血 細 胞 計 數(shù)通 氣 /系 統(tǒng)氧 合 不 足 ？ a 致 命 心 律 失 常 /心動 過 緩 ？ b BP 85mmHg或 休 克 c 急 性 機 械 原 因 /嚴重 瓣 膜 病 e急 性 冠 脈綜 合 征 d 給 氧 無 創(chuàng) 通

13、氣 氣 管 插 管 電 復 律 起 搏 正 性 肌 力 /升 壓 藥 MCS（ IABP ） 冠 脈 再 灌 注 抗 栓 治 療 超 聲 心 動 圖 手 術 /經(jīng) 皮 介 入 或 升 壓 米 力 農(nóng) ,多 巴 酚 丁 胺 ,多巴 胺 ,去 甲 腎 上 腺硝 普 鈉 硝 酸 甘 油 ,奈 西 立 肽 靜 脈 內(nèi) 用 于 治 療 急 性 心 衰 的 血 管 擴 張 劑血 管 擴 張 劑 劑 量 主 要 副 作 用 其 它硝 酸 甘 油 開 始 10-20g/min，增 加 到 200 g/min 低 血 壓 、 頭 痛 連 續(xù) 使 用 可 耐 藥硝 酸 異 山 梨 酯 開 始 1mg/h， 增 加

14、 到10mg/h 低 血 壓 、 頭 痛 連 續(xù) 使 用 可 耐 藥硝 普 鈉 開 始 0.3g/kg/min，增 加 到 5g/kg/min 低 血 壓 、 異 氰 酸 鹽中 毒 對 光 過 敏奈 西 立 肽 a 靜 推 2g/kg+0.01 g/kg/min輸 注 低 血 壓 用 于 治 療 急 性 心 衰 的 正 性 肌 力 或 升 壓 或 兩 者 兼 有 的 藥 物藥 物 靜 脈 推 注 輸 入 速 率多 巴 酚 丁 胺 否 220g/kg/min (+)多 巴 胺 否 5g/kg/min:(+),升 壓 作 用 (+)米 力 農(nóng) 2575g/kg持 1020min 0.3750.75g/kg/min左 西 孟 坦 a 12g/kg持 續(xù) 10min(可 選 )b 0.1g/kg/min,可 增 加 到 0.05或 0.2g/kg/min去 甲 腎 上 腺 素 否 0.21.0g/kg/min 腎 上 腺 素 復 蘇 時 可 用 1mg i.v.每 3-5min可 重 復 用 0.050.5g/kg/min