醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn) 課件

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1、資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。名 片劉振華 主任醫(yī)師、教授 中國醫(yī)院協(xié)會誤診誤治研究會常務(wù)副主任委員中國醫(yī)院協(xié)會誤診誤治研究會常務(wù)副主任委員中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)雜志主編雜志主編醫(yī)學(xué)與哲學(xué)醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志特邀編委雜志特邀編委 中國自然辯證研究會醫(yī)學(xué)哲學(xué)專業(yè)委員會委員中國自然辯證研究會醫(yī)學(xué)哲學(xué)專業(yè)委員會委員臨床誤診誤治臨床誤診誤治雜志副主編雜志副主編中國誤診學(xué)雜志中國誤診學(xué)雜志顧問顧問19931993年，主編出版首部年，主編出版首部誤診學(xué)誤診學(xué)專著，專著，8080余萬字。余萬字。19951995年，主編出版首部年，主編出版首部腫瘤預(yù)后學(xué)腫瘤預(yù)后學(xué)專著，專著，135135萬字。萬字。2000

2、2000年，獲全國醫(yī)學(xué)與哲學(xué)吳孟超杯獎。年，獲全國醫(yī)學(xué)與哲學(xué)吳孟超杯獎。20042004年，主編出版年，主編出版醫(yī)患糾紛預(yù)防處理學(xué)醫(yī)患糾紛預(yù)防處理學(xué)專著，專著，7070萬字。萬字。20052005年，主編出版年，主編出版醫(yī)學(xué)人才學(xué)醫(yī)學(xué)人才學(xué)專著，專著，7070萬字。萬字。20072007年，主編出版年，主編出版醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防管理學(xué)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防管理學(xué)專著，專著，5757萬字。萬字。聯(lián)系方法聯(lián)系方法:北京市海淀區(qū)阜成路北京市海淀區(qū)阜成路6 6號海軍總醫(yī)院號海軍總醫(yī)院80338033室。室。郵編郵編100037100037電話：電話：010-66958273010-66958273、822371358

3、2237135，傳真：，傳真：010-68780835010-68780835。郵箱：郵箱： 名 片劉振華 主任醫(yī)師、教授1資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。一、概 論一、概 論2資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。定 義狹義的定義：醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素，而這種因素雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”。這是美國對醫(yī)療風(fēng)險的理解。廣義的定義：由于中西方文化的差異，我認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)患雙方可能面臨的或已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險事件。一般是指已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)療目的之外的所有不良事件。如藥物的不良反應(yīng)，醫(yī)療中的誤診誤治或差錯事故，及其它相關(guān)權(quán)益的損

4、害的意外風(fēng)險事件。對醫(yī)務(wù)人員來講，還應(yīng)包括自身可能遇到的風(fēng)險因素，如醫(yī)患糾紛、醫(yī)療危機(jī)。定 義狹義的定義：醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目3資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。風(fēng)險與安全 當(dāng)談到醫(yī)療風(fēng)險時常常會想到平時所說的醫(yī)療安全。有人把二者混為一談，實(shí)際上它們是兩個密切相關(guān)的不同概念。醫(yī)療安全是從管理方面要求，是一個目標(biāo)，是為了避免和減少風(fēng)險；風(fēng)險是不安全的具體事件，而安全是目的，要到此目的，就要預(yù)防和避免風(fēng)險。風(fēng)險是具體的、內(nèi)容廣泛的、復(fù)雜的一大組具體事件，風(fēng)險是可以轉(zhuǎn)化和演變的。風(fēng)險與安全 當(dāng)談到醫(yī)療風(fēng)險時常常會想到平4資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。研究現(xiàn)狀 醫(yī)療風(fēng)險雖然是

5、臨床上早已存在的現(xiàn)實(shí)，由于臨床醫(yī)療的實(shí)踐性特點(diǎn)，只要有實(shí)踐就可能有風(fēng)險的發(fā)生。為什么以往沒有象今天這樣引起人們的重視？這其中既有醫(yī)學(xué)的原因，也有社會學(xué)原因。醫(yī)療安全是從管理學(xué)的角度，僅作為一般性的要求引起注意，而醫(yī)療風(fēng)險則是從患者、醫(yī)務(wù)人員多個方面進(jìn)行研究的。我們現(xiàn)在討論的醫(yī)療風(fēng)險是把它擺在一個大的系統(tǒng)當(dāng)中，建立一個完整的理論體系，作為一個學(xué)科進(jìn)行研究的。研究現(xiàn)狀 醫(yī)療風(fēng)險雖然是臨床上早已存在5資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。關(guān)于學(xué)科 也許有人認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險僅是醫(yī)療過程中的一個意外現(xiàn)象，怎么能稱其為一個學(xué)科呢？關(guān)于學(xué)科的定義：對某一學(xué)科及其分支領(lǐng)域的系統(tǒng)研究，稱為學(xué)。列寧指出：對一個疑難問題

6、的研究，如果不把它擺在一個學(xué)科的位置，就難以達(dá)到一定的高度；毛澤東也曾論述：當(dāng)舊的理論體系無法解決新面臨的矛盾時，必然要創(chuàng)立新的理論體系，于是一個新的學(xué)科就必然出現(xiàn)。關(guān)于學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)孝通是這樣說的：一是研究內(nèi)容是社會需要，二是有特定的研究方法；三是固定的內(nèi)涵；四是代表性的理論專著；五是能夠走向講壇。關(guān)于學(xué)科 也許有人認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險僅是醫(yī)療6資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。二、必然趨勢 與必備能力二、必然趨勢 與必備能力7資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn) 設(shè)備增加，質(zhì)量并未提高 費(fèi)用增加，疾病如舊 方法增多，疑難病癥仍束手無策 醫(yī)院規(guī)?；?，就醫(yī)更復(fù)雜化 手段增多，風(fēng)險因素增加

7、 總之，在患者眼里，并沒有感受到醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化所帶來的優(yōu)越性和實(shí)惠；相反，醫(yī)患關(guān)系卻發(fā)生了較大的變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn) 設(shè)備增加，質(zhì)量并未提高8資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。必備的能力 無論是醫(yī)療風(fēng)險的增加，還是病人維權(quán)意識的增強(qiáng)，市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這些都是醫(yī)務(wù)人員無法抗拒的，無論是否愿意看到這樣的現(xiàn)實(shí)，也必須去面對。醫(yī)務(wù)人員只有提高防范的能力，研究和解決新的防范風(fēng)險的規(guī)律，掌握其防范和處理的技巧，才能保護(hù)自己的安全。另外，就是要在醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)法制、醫(yī)學(xué)特殊性上進(jìn)行理論研究，掌握輿論陣地、別無他途。必備的能力 無論9資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。醫(yī)學(xué)性質(zhì)變化 由于醫(yī)學(xué)在新的形勢下性質(zhì)發(fā)生了

8、變化,滲入了許多市場機(jī)制和經(jīng)營模式,其性質(zhì)已經(jīng)從以往的公益、仁慈變成了經(jīng)營。藥品、設(shè)備企業(yè)的市場化，要求不斷地更新來獲得更大的利潤，循證滯后于產(chǎn)品更新。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，發(fā)達(dá)國家藥物不良反應(yīng)的比例在3.5%-10.66%。醫(yī)療傷害導(dǎo)致的成本費(fèi)用每年為60億-290億美元（顯性）。發(fā)展中國家50%的醫(yī)療設(shè)備有安全隱患，77%的藥物存在安全隱患。49%的給藥過程至少有一次錯誤，其中1%是嚴(yán)重錯誤。因此，患者安全已經(jīng)成了世界性的維權(quán)趨勢。所以世界衛(wèi)生組織已成立了患者安全協(xié)會。醫(yī)學(xué)性質(zhì)變化 由于醫(yī)學(xué)在新的形勢下性質(zhì)發(fā)10資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。社會因素的沖擊 1、市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使人們更

9、加重視自己的利益；2、法制的進(jìn)步，保護(hù)權(quán)益的意識增強(qiáng)；3、媒體的誤導(dǎo)，使人們“上帝”意識增強(qiáng)；4、信息的公開，社會各種心理矛盾轉(zhuǎn)嫁；這些原因使醫(yī)療行為變成了一個內(nèi)容廣泛的，具有各種復(fù)雜需求的社會活動，導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的惡化。社會因素的沖擊 1、市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使人們更加重視自己的利益11資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。醫(yī)患關(guān)系的變化 歷史上醫(yī)患之間是友善的利益一致的朋友關(guān)系利益沖突明顯化：有求 買賣濟(jì)世 經(jīng)營朋友 利益信任 警惕醫(yī)患關(guān)系的變化 歷史上醫(yī)患之間是友善的利12資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。端正態(tài)度一、不要抱怨誰二、不要期待誰三、正視風(fēng)險性客觀存在四、提高防范意識五、這是世界

10、性問題，并 非中國獨(dú)有端正態(tài)度一、不要抱怨誰13資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。世界性趨勢 醫(yī)療風(fēng)險是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的，它已經(jīng)成為世界患者關(guān)注的熱點(diǎn)和權(quán)益保護(hù)的行動。2000年后美、英各國相繼成立了關(guān)于患者安全的組織，因?yàn)樗麄兊恼{(diào)查發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害；70%的不良事件導(dǎo)致暫時性失能；14%的異常事件導(dǎo)致死亡。在英國，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年內(nèi)發(fā)生不良事件約85萬件；支付訴訟索賠額4億英鎊。加拿大也大致相等。世界性趨勢 醫(yī)療風(fēng)險是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出14資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險增加 在我國雖然醫(yī)療風(fēng)險的統(tǒng)計還不夠詳細(xì)，

11、但是醫(yī)療糾紛風(fēng)險在明顯增加。三甲醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右，全國73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，圍攻、威脅院長的情況；76.67%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交住院費(fèi)用現(xiàn)象；61.48%的醫(yī)院發(fā)生過因病人去世，病人家屬在醫(yī)院擺設(shè)花圈、設(shè)置靈堂等現(xiàn)象。2006年全國共發(fā)生9800余起嚴(yán)重事件，打傷醫(yī)務(wù)人員5500人，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失2億元。醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險增加 在我國雖然醫(yī)療風(fēng)險的統(tǒng)計還不夠詳細(xì)，但是醫(yī)15資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。惡性事件增多2004年5月，北京某?？漆t(yī)院主任胸部被刺

12、傷。另有一名資深的主任面部被潑硫酸。2005年8月，福建中醫(yī)學(xué)院附屬國醫(yī)堂醫(yī)院研究生導(dǎo)師戴春福主任醫(yī)師被患者連刺數(shù)刀致死。震動全國的案件也時有發(fā)生。如長沙王萬林事件，重慶眼科辦公室爆炸事件等。2006年12月25日，衡水市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科副主任張永國手被砍斷，左眼球破裂摘除。2007年7月13日，新鄉(xiāng)女醫(yī)生代文紅在病房被殺；7月7日，武夷山婦保院被迫停業(yè)。惡性事件增多2004年5月，北京某?？漆t(yī)院主任16資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。風(fēng)險的性質(zhì) 醫(yī)療風(fēng)險是發(fā)生在醫(yī)療過程之中，或醫(yī)療行為造成的醫(yī)療目的之外的風(fēng)險事件，它不是單純相對于患者而言的，醫(yī)患雙方共同承擔(dān)著風(fēng)險，它是醫(yī)患雙方都不樂意

13、看到，而是雙方都期待避免的事件。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，風(fēng)險一旦發(fā)生，常常會因?yàn)殡p方利益的沖突而涉及到法學(xué)問題，所以要研究這個問題，就要從醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理等方面來研究。風(fēng)險的性質(zhì) 醫(yī)療風(fēng)17資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。風(fēng)險的特點(diǎn)1、發(fā)生突然，難以預(yù)料；2、逐步進(jìn)展，發(fā)展方向不好控制；3、原因復(fù)雜，一時難以捉摸；4、不斷累加，惡性循環(huán)；5、攙雜了情感和情緒因素；6、發(fā)生原因復(fù)雜而難以評價；（廣泛而缺乏規(guī)律，缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，雖然可防但無具體措施應(yīng)對）風(fēng)險的特點(diǎn)1、發(fā)生突然，難以預(yù)料；18資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。三、藥物性風(fēng)險三、藥物性風(fēng)險19資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。種類與

14、性質(zhì) 藥物性風(fēng)險大致有三種類型,即不良反應(yīng)、中毒反應(yīng)、過敏反應(yīng)；按照發(fā)生的特點(diǎn)，又分為速發(fā)、遲發(fā)、隱匿型。風(fēng)險的性質(zhì)也可分為藥三種類型：一是根本不自知（認(rèn)識的局限性和缺乏循證）；二是有提示但不知道何時發(fā)生，何人發(fā)生；三是缺乏應(yīng)有的準(zhǔn)備。因此具有意外性和不可預(yù)知性。種類與性質(zhì) 藥物性風(fēng)險大致有三種類型,20資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。歷史回顧（一）1920年，有許多兒童患頭癬，當(dāng)時尚無抗癬菌的藥物，當(dāng)時有的醫(yī)生使用醛酸鉈治療，不僅引起嘔吐、痙攣、脫發(fā)，而且有時還導(dǎo)致癱瘓，昏迷死亡。那時肺結(jié)核肆虐于世，被視為絕癥，有些醫(yī)生應(yīng)用昂貴的金鹽治療，結(jié)果非但無效，反而招致肝、腎損害與粒細(xì)胞缺乏。1

15、922年，歐美發(fā)現(xiàn)“粒細(xì)胞缺乏癥”病人，他們對多種感染失去防御能力，極易發(fā)炎、發(fā)熱。經(jīng)醫(yī)藥學(xué)家長達(dá)11年的不懈的努力，才查明是解熱鎮(zhèn)痛藥氨基比林（匹拉米洞）在作崇，而此藥竟已在臨床上使用達(dá)40年之久。1935年，歐美國家出現(xiàn)大量失明的白內(nèi)障病人，尤以肥胖婦女者居多。經(jīng)查，證實(shí)系服用減肥藥二硝基酚所致，而該藥原是一種炸藥，可是有人宣稱，它會加速新陳代謝，減輕體重，且“安全無毒”，結(jié)果受害者逾百萬。歷史回顧（一）1920年，有許多兒童患頭癬，當(dāng)時尚無抗癬菌的21資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。歷史回顧（二）1938年，美國出售一種新型磺胺藥，豈料在較短時間內(nèi)就使358人中毒，10人死亡。194

16、7年，一些患慢性皮膚病的兒童又相繼患一種怪病，主要表現(xiàn)為手足發(fā)紅、劇烈疼痛，且煩躁不安，有盜汗、口腔炎、脫發(fā)等癥，乃至死亡。經(jīng)查尿液發(fā)現(xiàn)，原來是汞（水銀）中毒之故。1954年，法國將二磺二乙基錫用于瘡癤與炎癥病人，結(jié)果造成神經(jīng)毒與中毒性腦炎及失明者270人，死亡11人。1959年，美國推出降血脂新藥三苯乙醇，大量病人服用后，不但發(fā)生脫發(fā)等毒副反應(yīng)，而且有1000余人患了白內(nèi)障。歷史回顧（二）1938年，美國出售一種新型磺胺藥，豈料在較短22資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。歷史回顧（三）1960年，英國與澳大利亞人應(yīng)用異丙腎上腺素制成氣霧劑（治喘靈、喘息定氣霧劑）時，由于使用過量，造成患者心

17、律紊亂、心動過速而死亡3500余人。1961年，西歐一些國家發(fā)現(xiàn)，用新藥“反應(yīng)停”治孕婦嘔吐反應(yīng)，竟然出現(xiàn)1200多個海豹樣胎兒，他們?nèi)北凵偻?，手足直接與身體相連，而且大多數(shù)還活著。另外，日本因長期使用抗瘧藥氯碘喹而釀成萬余人致盲及下肢癱瘓。1966年，在美國發(fā)現(xiàn)300多名妙齡少女患陰道腺癌，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，她們在母親懷孕期間，均曾用過人工合成的保胎藥已烯雌酚，即乙雌酚，這樣便埋下了定時炸彈。還有一些人患腎盂癌或膀胱癌，是由于長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥非那西丁之故。1967年，歐洲出現(xiàn)罕見的“肺高血壓病”病人，主要表現(xiàn)為氣促、胸痛與突然昏厥等，其原因是病人服用減肥藥氨苯唑啉產(chǎn)生的毒副反應(yīng)。歷史回顧（三）1

18、960年，英國與澳大利亞人應(yīng)用異丙腎上腺素制23資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。國內(nèi)情況 我國每年約20萬人死于不良反應(yīng)，占重度不良反應(yīng)的13%，泌尿系統(tǒng)占第一位，皮膚及附件占第二位，肝膽系統(tǒng)占第三位，較多的是喹諾酮類藥，占總量的13.44%，中成藥占12.8%。循環(huán)系統(tǒng)藥物占10.09%，如舒降脂、底特立得等。國內(nèi)情況 我國每年約224資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。引發(fā)ADR的抗菌藥及發(fā)生率 藥物 百分比 ADR 百分比 類別 品種 （%）（次）（%）青霉素 3 11.11 12 10.91氨基糖苷類 1 3.7 2 1.82頭孢菌素類 6 22.22 48 43.64 奎諾酮類

19、2 7.41 8 7.27 大環(huán)內(nèi)酯類 2 7.41 12 10.91 其 他 1 3.70 3 2.73 引發(fā)ADR的抗菌藥及25資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。多發(fā)人群兒童多于成人。老年人多于其他人群，藥物性風(fēng)險隨年齡的增加而增加，51-60歲發(fā)生率為14.4%；61-70為15.7%；71-80為18.3%；80歲以上為12.4%。點(diǎn)名要藥醫(yī)生服從者高于按常規(guī)給藥。富裕人群高于一般人群，求治心切復(fù)合用藥。非正規(guī)用藥，農(nóng)村高于城市。多發(fā)人群兒童多于成人。26資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。過敏反應(yīng)1、速發(fā)過敏型；2、細(xì)胞毒型過敏反應(yīng)；3、免疫復(fù)合物過敏反應(yīng)；4、遲發(fā)型過敏反應(yīng)。5、

20、只要醫(yī)院按照藥典和說明書的規(guī)定做了過敏實(shí)驗(yàn)，用法、用量沒有錯誤，發(fā)生過敏后搶救及時，醫(yī)院也不承擔(dān)責(zé)任。過敏反應(yīng)1、速發(fā)過敏型；27資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。不良反應(yīng)定義：不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用量、用法時出現(xiàn)與治療目的無關(guān)的或有害的反應(yīng)。具備四個要件：1、藥品必須合格；2、用藥符合藥品明示規(guī)定；3、發(fā)生有害反應(yīng)；4、治療目的之外，出乎意料。責(zé)任認(rèn)定：從上述定義可以看出，排除了醫(yī)院、醫(yī)生的過錯和可控制因素，故醫(yī)方不承擔(dān)責(zé)任。不良反應(yīng)定義：不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用量、用法時出現(xiàn)與治28資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。中毒反應(yīng) 包括三種情況：1、正常用藥、用量、用藥時間（體內(nèi)累

21、積），這可看作是合理的毒性，治病所應(yīng)付出的代價；2、未重視、在不經(jīng)意時過量中毒；3、用錯藥物發(fā)生中毒，后兩種需要承擔(dān)責(zé)任。中毒反應(yīng) 包括三種情況：1、正常用藥、29資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。常見原因1、治愈心切，用量過大；2、隱藏毒性，未被人知；3、時間過長，體內(nèi)累積；4、多種藥物共用，毒性增大；5、藥品質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，服用兩種藥物以上時，6%相互發(fā)生影響；服用五種藥物以上時，危險性增加50%；八種藥物以上時，增至100%。常見原因1、治愈心切，用量過大；30資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。法律責(zé)任認(rèn)定 關(guān)于醫(yī)院因用藥引起的風(fēng)險事件在認(rèn)定責(zé)任時，一般用過錯推定責(zé)任原則。也就是說，藥

22、品事件發(fā)生之后，患方只需證明自己損害的后果與醫(yī)院有關(guān)系，不需要證明醫(yī)院有無過錯，法律上即推定醫(yī)院有過錯。而面對這種情況，醫(yī)院必須證明其行為沒有過錯，若不能證明則要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。如果證明了自己在用藥的適應(yīng)癥、劑量、途徑、用藥的時間上都沒有過錯，則不承擔(dān)責(zé)任。藥品毒性和不良反應(yīng)都應(yīng)由藥品廠家負(fù)責(zé)。法律責(zé)任認(rèn)定 關(guān)于醫(yī)院因用藥引起的風(fēng)31資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。毒副作用的預(yù)防1、以循證為基礎(chǔ)；2、遵循臨床路徑；3、相對的協(xié)定處方；4、用藥漸進(jìn)達(dá)標(biāo)；5、持續(xù)嚴(yán)密觀察；6、正確用藥途徑；7、控制用藥時間及復(fù)合用藥。毒副作用的預(yù)防1、以循證為基礎(chǔ)；32資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。四、

23、過度醫(yī)療四、過度醫(yī)療33資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。界限與性質(zhì) 討論過度醫(yī)療，首先必須明確適度醫(yī)療的含義。適度醫(yī)療是具備優(yōu)質(zhì)、便捷、可承受性三要素的活動，是患者安全、治療有效、費(fèi)用合理，尊重了病人的意愿。而過度醫(yī)療是指診療費(fèi)用增加，出現(xiàn)了治療目的之外的毒副作用，患者遭受了額外的風(fēng)險，未產(chǎn)生病情向好的方向轉(zhuǎn)化的結(jié)果。界限與性質(zhì) 討論過度醫(yī)療，首先必須明確適34資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。產(chǎn)生原因1、患者及家屬的因素：治療心切。2、體制及機(jī)制原因，公費(fèi)醫(yī)療盲目攀比。3、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動。4、市場競爭，新業(yè)務(wù)搶先開展。據(jù)德國心臟學(xué)會統(tǒng)計，放支架的患者80%不是適應(yīng)癥。5、患者的心理

24、誤區(qū)。認(rèn)為越貴的消費(fèi)越有效，70%的就醫(yī)者有這種觀念；越先進(jìn)的技術(shù)越有效，其實(shí)不盡然。6、盲目相信廣告。7、誤認(rèn)為凡是新的方法都是最好的方法，盲目應(yīng)用。產(chǎn)生原因1、患者及家屬的因素：治療心切。35資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。腫瘤過度醫(yī)療現(xiàn)象 據(jù)統(tǒng)計，50%的腫瘤患者未得到恰當(dāng)?shù)闹委?。?jù)美國新奧爾良州路易斯安娜醫(yī)療中心統(tǒng)計報告，50%的患者不是死于腫瘤；英國報道了308例隨機(jī)研究，術(shù)后放療只能減少和推遲局部復(fù)發(fā)，不能提高生存率；俄羅斯720例回顧性研究，術(shù)后放療未提高生存率，也未減少術(shù)后復(fù)發(fā)；我國106例隨機(jī)分組研究，術(shù)后放療雖降低了術(shù)后復(fù)發(fā)，3-5年生存率與單純手術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。腫瘤過

25、度醫(yī)療現(xiàn)象 據(jù)統(tǒng)計，50%的36資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。產(chǎn)生原因1、急功近利，忽視長遠(yuǎn)；2、只顧腫瘤，打擊了免疫機(jī)制；3、忽視了腫瘤特性；4、過高估計?？频淖饔?，導(dǎo)致多學(xué)科手段共用；5、過多關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益。產(chǎn)生原因1、急功近利，忽視長遠(yuǎn)；37資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。預(yù)防方法1、局部與全身結(jié)合的原則；2、分期分類治療的原則；3、多學(xué)科制定一個方案的原則；4、整體治療的原則；5、個體化治療原則；6、充分考慮免疫學(xué)原則；7、中西醫(yī)結(jié)合的原則。預(yù)防方法1、局部與全身結(jié)合的原則；38資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。五、外 科 相關(guān)風(fēng)險風(fēng)險五、外 科 相關(guān)風(fēng)險風(fēng)險39資料僅供參考

26、,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險1、術(shù)前診斷有誤；2、準(zhǔn)備不充分，臨時改變方案；3、未做詳細(xì)的內(nèi)科檢查，出現(xiàn)并發(fā)癥；4、手術(shù)操作粗暴，意外損傷；5、手術(shù)室制度不健全；6、術(shù)后觀察不細(xì)；7、術(shù)后感染；8、功能恢復(fù)不好，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥；手術(shù)相關(guān)風(fēng)險1、術(shù)前診斷有誤；40資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。麻醉風(fēng)險 因麻醉引起來的風(fēng)險十分常見，是嚴(yán)重醫(yī)療糾紛的嚴(yán)重因素，常見于以下幾種情況：1、麻醉不成功，影響手術(shù)；2、麻醉意外，包括過敏、過量、并發(fā)其他嚴(yán)重疾??；3、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、不嚴(yán)謹(jǐn)發(fā)生窒息；4、并發(fā)其他嚴(yán)重疾病，如心跳驟停。麻醉風(fēng)險 因麻醉引起來的風(fēng)險十分常見，41資料僅供參考,

27、不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。輸液、輸血意外風(fēng)險1、不經(jīng)意中輸液過量；2、配伍禁忌，輸入有禁忌的藥物；3、給藥途徑失當(dāng)；4、血型查對不細(xì)，發(fā)生溶血。輸液、輸血意外風(fēng)險1、不經(jīng)意中輸液過量；42資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。警惕小手術(shù)大事故1、男，29歲，包皮環(huán)切，術(shù)后六小時止血帶未解除；2、男，19歲，50公斤，行疝修補(bǔ)術(shù)，2%利多卡因注入35ml時出現(xiàn)煩躁不安，又注入5ml，隨之昏迷，搶救無效死亡；3、男，6歲，做骨折固定時，一次注入2%利多卡因80ml，當(dāng)即死亡；4、男，15歲，做雙側(cè)腋嗅手術(shù)，注入2%利多卡因35ml時，患者感胸悶、惡心，醫(yī)生未在意，繼續(xù)對側(cè)手術(shù)，患者當(dāng)即死亡。5、男，32

28、歲，闌尾手術(shù)，因止血不徹底發(fā)生術(shù)后出血600ml。6、一例白腺疝誤診為脂肪瘤，局麻下切除，網(wǎng)膜回縮腹腔引起大出血，積血1500ml，血塊500克；7、一例高位大隱靜脈瘤誤診為嵌頓性疝，進(jìn)行手法復(fù)位，當(dāng)時患者大汗淋漓、呼吸困難、搶救無效死亡。尸解診斷為急性肺栓塞。警惕小手術(shù)大事故1、男，29歲，包皮環(huán)切，術(shù)后六小時止血帶43資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。其他意外風(fēng)險 意外包括如下含義：一是確實(shí)發(fā)生了不良后果，但這種后果不是醫(yī)務(wù)人員失職和違規(guī)造成的；二是非技術(shù)不熟練和技術(shù)能力達(dá)不到造成的；三是預(yù)先沒有想到，具有突發(fā)性和意想不到的特點(diǎn)；四是意外一旦發(fā)生，后果比較嚴(yán)重，醫(yī)患雙方都缺乏心理準(zhǔn)備。其

29、他意外風(fēng)險 意外包括44資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。意外的特點(diǎn)1、應(yīng)當(dāng)預(yù)見而未預(yù)見；2、客觀存在而難以預(yù)見；3、已經(jīng)預(yù)見卻難以避免；4、有法律卻選擇艱難。意外的特點(diǎn)1、應(yīng)當(dāng)預(yù)見而未預(yù)見；45資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。并發(fā)癥與后遺癥預(yù)防1、疾病的自然發(fā)展；2、檢查治療所誘發(fā)；3、不能以結(jié)果論是非；4、后遺癥多為疾病本身的原因；5、治療手段的局限性；6、治療后疾病復(fù)發(fā)。并發(fā)癥與后遺癥預(yù)防1、疾病的自然發(fā)展；46資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。六、誤診風(fēng)險 與預(yù)防誤診六、誤診風(fēng)險 與預(yù)防誤診47資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。誤診性質(zhì)及責(zé)任 誤診是臨床上十分常見的現(xiàn)象，目前

30、比較公認(rèn)的是，臨床總體誤診率在30%左右。誤診的性質(zhì)是以接診者期望確診，而由于人們認(rèn)識的局限性和疾病的復(fù)雜性，使診斷與疾病本質(zhì)不符的現(xiàn)象。誤診與錯誤不同，錯誤是明知故犯的行為，憑僥幸將錯誤的行為附注行動；而誤診則是不情愿的，誤診有技術(shù)因素，但70%是由于思維方法不當(dāng)所致。但是誤診是導(dǎo)致臨床風(fēng)險的主要原因，約80%醫(yī)患糾紛與誤診有關(guān)。導(dǎo)致誤診的原因及預(yù)防誤診的方法有如下幾種：誤診性質(zhì)及責(zé)任 誤診是臨床上十分常見的現(xiàn)象48資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。勿固守?？?需系統(tǒng)思維 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，這雖然有利于使醫(yī)生集中精力研究?？萍膊。窃谠\斷和治療疾病時，任何局部疾病都無法脫離與整體的密

31、切聯(lián)系，機(jī)體各系統(tǒng)之間既獨(dú)立又統(tǒng)一，彼此之間相互作用、相互依存才能維持其生命活動。而?？漆t(yī)生長期把主要精力集中在某一系統(tǒng)的特殊規(guī)律，從而會養(yǎng)成一種固守局部、忽視整體的思維方法。這是專科醫(yī)生容易誤診的主要原因（破傷風(fēng)）。無論?？平?jīng)驗(yàn)多么豐富，也不能忽視人是一個功能復(fù)雜的整體，局部疾病可以出現(xiàn)全身表現(xiàn)，而全身疾病可以以某一特殊的癥狀出現(xiàn)在臨床。勿固守專科,需系統(tǒng)思維 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來49資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。勿迷信儀器,需多方審視 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種先進(jìn)的檢查手段已經(jīng)成了臨床診斷的必備，但是任何先進(jìn)設(shè)備都僅僅是醫(yī)生認(rèn)識器官的延伸。另外，設(shè)備是由人來操縱的，先進(jìn)的設(shè)備在提高診斷率的同

32、時，又帶來了一些新的誤診因素。設(shè)備有自己獨(dú)特的優(yōu)勢，也存在著固有的不足，如X線下的肺癌、結(jié)核球、炎性假瘤幾乎難以分辨，B超對肝內(nèi)膽管、結(jié)石的診斷率為80，對總膽管結(jié)石僅為60。病理診斷被稱為診斷法官，胃黏膜上皮異常增生,不同專家可以相差40%，而同一批專家不同時間相差29%。因此，無論設(shè)備多么先進(jìn)，傳統(tǒng)的望聞問切、叩觸視聽不能廢棄。勿迷信儀器,需多方審視 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種先進(jìn)的50資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。勿思維定勢,需動態(tài)觀察 定勢是一個心理學(xué)上的概念，或者稱為“心向”，是指人們在認(rèn)識事物時由一定的心理活動所形成的某種狀態(tài)，影響或決定本類的后續(xù)心理活動的趨勢，或形成的現(xiàn)象，它可

33、以使人們按照一種固定不變的心理活動所形成的某種準(zhǔn)備狀態(tài)去影響和決定同類后繼的心理活動，而表現(xiàn)出趨向性和專注性。形成的原因是多方面的：如某種反復(fù)接觸相同的疾病現(xiàn)象、以往的經(jīng)驗(yàn)、所崇拜的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、注意力等。（某女，醫(yī)生家屬）勿思維定勢,需動態(tài)觀察 定勢是一個心理學(xué)上的概51資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。勿拘泥于現(xiàn)象,需深入本質(zhì) 事物的現(xiàn)象在很大程度 上反映事物的本質(zhì)，醫(yī)生對疾病的診斷首先是通過疾病現(xiàn)象來分析研究而捕捉本質(zhì)，但是在許多情況下，同類現(xiàn)象可以是多種疾病的表現(xiàn)，現(xiàn)象還可以以假象的方式呈現(xiàn)在醫(yī)生面前。臨床上最先感知到的現(xiàn)象往往并非疾病的本質(zhì)。本質(zhì)是相對穩(wěn)定的，現(xiàn)象則是流動的，容易變化的

34、，現(xiàn)象露于外，容易被人感知到，而本質(zhì)藏于內(nèi)，需要分析判斷才能夠正確把握。假象也是一種現(xiàn)象，它是本質(zhì)在特殊條件下的一種反面表現(xiàn)，是由本質(zhì)派生出來的自身的對立物。勿拘泥于現(xiàn)象,需深入本質(zhì) 事物的現(xiàn)象在很大52資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。以結(jié)腸癌為例，誤診率在76.15，60的患者在就診前，癥狀在半年以上，僅有20的患者在出現(xiàn)癥狀三個月內(nèi)就診，而大多數(shù)被誤診為其它疾病，主要是拘泥于現(xiàn)象造成的。在急腹癥誤診原因中，對癥狀體征分析不準(zhǔn)確的占44.88，而癥狀體征不典型的占17.95。實(shí)際上都是拘泥于現(xiàn)象造成的。以結(jié)腸癌為例，誤診率在76.15，60的患者在就診前，癥53資料僅供參考,不當(dāng)之處，請

35、聯(lián)系改正。勿滿足于已知,需溯本窮源 在臨床上，許多復(fù)雜的疾病現(xiàn)象、不典型的癥狀體征、缺乏特殊意義的化驗(yàn)結(jié)果，象幽深的迷宮一樣使人困惑，是診斷的障礙。但是，還有一種被人們忽視的障礙，那就是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的典型的癥狀體征，如視網(wǎng)膜水腫，肺部的局限性炎癥，外傷時的某一處明顯的外傷。這些常常使人們因此而滿足，不再深究而導(dǎo)致了漏診，有時所漏掉的可能就是疾病的本質(zhì)，而發(fā)現(xiàn)的僅是間接的現(xiàn)象（某胸部槍傷）。勿滿足于已知,需溯本窮源 在臨床上，許54資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。勿對號入座,需勤于思考 臨床誤診有一個很大的特點(diǎn)，就是沒經(jīng)驗(yàn)的青年醫(yī)生可以因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)用對號入座的方式診斷疾病而誤診；而經(jīng)驗(yàn)豐富的老醫(yī)生，也可以因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)而誤診；缺乏設(shè)備的醫(yī)院可以因?yàn)樵O(shè)備少誤診；而設(shè)備多的醫(yī)院又可以因?yàn)橥耆蕾囋O(shè)備而誤診。諸如這些，在思維方法上都是完全依賴經(jīng)驗(yàn)造成的，所以，臨床上要避免誤診主要是靠思考，面對每一個病人，都應(yīng)該獨(dú)立、系統(tǒng)地再思考，無論癥狀、體征多么地相似，也不能盲目地重復(fù)以往的經(jīng)驗(yàn)。勿對號入座,需勤于思考 臨床誤診有一個55資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。糾紛風(fēng)險初探討，少有借鑒難度高。粗淺管見獻(xiàn)諸君，拋磚引玉待新招。同道共謀風(fēng)險事，齊心協(xié)力利醫(yī)療。糾紛風(fēng)險初探討，56資料僅供參考,不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。謝謝大家！57