防治術(shù)后惡心嘔吐

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,國家康復醫(yī)院麻醉科,郭云惠,術(shù)后惡心嘔吐防治意見,第一頁，共三十三頁。,一、,PONV,的發(fā)生率及影響因素,據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計,PONV,在住院手術(shù)患者中的發(fā)生率約,20,37,，大手術(shù)發(fā)生率達,35,50,，高危,PONV,患者發(fā)生率達,70,80,，日間

2、手術(shù)患者則為,20,80,近年來雖采取了許多預(yù)防措施，全身麻醉后發(fā)生率仍高達,20,30,PONV,主要發(fā)生在手術(shù)后,24,48,小時內(nèi)，但也可能持續(xù)達,5,天之久,（一）,PONV,的發(fā)生率,第二頁，共三十三頁。,1,、患者因素,肥胖、使用拮抗肌肉松弛藥的新斯的明類藥物是否增加嘔吐發(fā)生率,尚有爭論,2,、麻醉因素,3,、手術(shù)因素,一、,PONV,的發(fā)生率及影響因素,(,二,),影響,PONV,發(fā)生率的因素,主要因素,性別,女性發(fā)生率高,吸煙,非吸煙者發(fā)生率高,有,PONV,史或運動病史,有陽性病史發(fā)生率高,其他因素,年齡（,3,歲以上發(fā)病率增高，,11,14,歲達到高峰，成年人大于老人）,術(shù)

3、前有無焦慮,陽性者發(fā)生率高,第三頁，共三十三頁。,1,、患者因素,2,、麻醉因素,使用,吸入麻醉藥,術(shù)中或術(shù)后使用,阿片類鎮(zhèn)痛藥,或,氧化亞氮,是麻醉導致術(shù)后惡心、嘔吐的主要因素,使用,硫噴妥鈉,、,依托咪酯,或,氯胺酮,也增高,PONV,發(fā)生率,術(shù)中使用抗膽堿藥物、丙泊酚麻醉和某些非藥物方法（如容量充足、術(shù)中給氧），則可,減低,PONV,發(fā)生率,3,、手術(shù)因素,一、,PONV,的發(fā)生率及影響因素,(,二,),影響,PONV,發(fā)生率的因素,第四頁，共三十三頁。,1,、患者因素,2,、麻醉因素,3,、手術(shù)因素,長時間手術(shù)（,90,200,分鐘發(fā)生率增加,10,46,）,某些手術(shù)類型（腹腔鏡手術(shù)、

4、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯形術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭面部整形手術(shù)）,PONV,發(fā)生率也可能較高,一、,PONV,的發(fā)生率及影響因素,(,二,),影響,PONV,發(fā)生率的因素,第五頁，共三十三頁。,女性,、,使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,、,非吸煙,、,有,PONV,史或運動病史,是四種主要的危險因素,Apfel,認為預(yù)期發(fā)生,PONV,的簡單計分方法為：,無以上四種情況發(fā)生率為,10,每具備以上一種情況者發(fā)生率增加,20,如具備以上,1,，,2,，,3,或,4,種情況者，,PONV,發(fā)生率分別為,30,，,50,，,70,，,90,兒童,PONV,主要高危因素：,手術(shù)時間長于,30,分鐘，年齡大于,3

5、,歲，斜視手術(shù)，,PONV,史,當計分為,0,，,1,，,2,，,3,，,4,時，危險因素為,9,，,10,，,30,，,55,和,70,在衡量具體患者時，以上評分方法并不絕對可靠，如成人短小手術(shù),PONV,發(fā)生率很低,一、,PONV,的發(fā)生率及影響因素,(,二,),影響,PONV,發(fā)生率的因素,第六頁，共三十三頁。,PONV,可以導致患者程度不等的不適,嚴重,PONV,可導致,傷口裂開,，,切口疝形成,，,吸入性肺炎,，,水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,，,使口服藥物、食物或液體不能進行,，是,延長日間手術(shù)患者住院時間的第二大因素,，也,影響患者的術(shù)后恢復,PONV,導致的費用增加構(gòu)成了,PACU,

6、花費的重要部分,注：延長日間手術(shù)患者住院時間的影響因素依次為術(shù)后困倦,31,，,PONV25,，心血管不良事件,24,，劇烈疼痛,22,一、,PONV,的發(fā)生率及影響因素,（三）,PONV,是圍術(shù)期的重要問題,第七頁，共三十三頁。,視覺模擬評分法（,VAS,）：以,10,cm,直尺作為標尺，一端表示無惡心嘔吐，另一端表示為極其嚴重的惡心嘔吐，,4cm,以下為輕度,PONV,，,7cm,以上為重度,PONV,語義表達法：無、輕、中、重,二、,PONV,程度的評分,第八頁，共三十三頁。,嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（,Area postrema,）化學觸發(fā)帶和孤束核上方。分為化學感受器觸發(fā)帶和

7、神經(jīng)反射中樞,神經(jīng)反射中樞,接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動脈及化學觸發(fā)帶的傳入刺激,化學觸發(fā)帶,包括了,5-HT3,受體、,5-HT4,受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位，位于第四腦室底面血,-,腦脊液屏障外。,5-HT3,受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學觸發(fā)帶中央,惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括,迷走神經(jīng),、,交感神經(jīng),和,膈神經(jīng),三、,PONV,的發(fā)生機制,第九頁，共三十三頁。,治療,PONV,應(yīng)針對其原因，選擇藥物應(yīng)針對受累的神經(jīng)遞質(zhì)和受體，預(yù)防,PONV,的藥物應(yīng)主要作用于嘔吐中樞和化學觸發(fā)帶。根據(jù)抗嘔吐藥的作用

8、部位可將抗嘔吐藥物分為：,作用在,皮層,：,苯二氮卓類,作用在,化學觸發(fā)帶,：,吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、,5-HT3,受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、阿扎司瓊和多拉司瓊）,作用在,嘔吐中樞,：,抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）,作用在,內(nèi)臟傳入神經(jīng),：,5-HT3,受體拮抗藥、苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）,其他,：,皮質(zhì)激素類（地塞米松和倍他米松）,四、抗嘔吐藥的分類,第十頁，共三十三頁。,這類藥物作用機制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放,該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要用于治療運動病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的

9、惡心嘔吐,主要使用,東莨菪堿貼劑,防治,PONV,四、抗嘔吐藥的分類,1,、抗膽堿藥,第十一頁，共三十三頁。,組胺受體可分為,H1,、,H2,和,H3,三種類型,H1,受體與過敏、炎性反應(yīng)相關(guān),H2,受體與胃酸分泌相關(guān),H3,受體與組胺釋放有關(guān),抗組胺藥如,異丙嗪臨床已很少使用,，可導致困倦和錐體外系統(tǒng)癥狀,四、抗嘔吐藥的分類,2,、抗組胺藥,第十二頁，共三十三頁。,作用靶點是拮抗化學觸發(fā)帶的多巴胺,2,（,D2,）受體，腦室周圍,D2,受體也與,5HT3,受體交叉存在,氟哌利多,也作用在,腎上腺素能受體，常用于,PONV,和化療導致的惡心嘔吐,氟哌利多,0.125mg,與昂丹司瓊,4mg,等

10、效,此類藥物阻滯多巴胺對嘔吐中樞的刺激，經(jīng)常用于眩暈、運動病、使用阿片類藥物、化療嘔吐和偏頭痛所致的嘔吐,吩噻嗪,部分阻斷多巴胺受體，而,丙氯拉嗪,有強大的抗嘔吐作用，但可引起錐體外效應(yīng),四、抗嘔吐藥的分類,3,、多巴胺受體拮抗藥,此類藥包括吩噻嗪和氟哌利多,第十三頁，共三十三頁。,氟哌利多因可能導致,QT,間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國,FDA,的黑框（,black box,）警告,但不少學者和文獻認為此類并發(fā)癥是時間和劑量依賴的，主要見于抗精神病的幾周或幾個月連續(xù)使用，而小劑量應(yīng)用于,PONV,是安全的，在成人使用低劑量的本品對,QT,間期的影響與昂丹司瓊及安慰劑無差別，但也提示,在防

11、治,PONV,時應(yīng)避免大劑量使用本品或與其他可延長,QT,間期的藥合用,，已證明甚至在非常小劑量時（,10,15g/kg,），也有抗嘔吐作用,增加劑量雖增強抗嘔吐療效，也帶來副作用危險，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長的兒童，劑量大于,50,75g/kg,四、抗嘔吐藥的分類,3,、多巴胺受體拮抗藥,第十四頁，共三十三頁。,抗嘔吐機制仍不清楚，量效關(guān)系也不明確,對中樞和外周,5-HT,的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，可改變血,-,腦脊液屏障和對,5-HT,的通透性并降低血液中,5-HT,作用于腸道化學感受器的濃度，是其可能的抗嘔吐機制之一,由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應(yīng)在手術(shù)開始

12、時給藥，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖,四、抗嘔吐藥的分類,4,、地塞米松,第十五頁，共三十三頁。,甲氧氯普胺,有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學感受器觸發(fā)帶，最常用于胃動力藥和作為抗腫瘤化療相關(guān)嘔吐的輔助治療用藥，常規(guī)劑量,10,20mg,并未被證明有預(yù)防,PONV,作用,一組大樣本研究表明，只有在高達,50mg,時與地塞米松,8mg,聯(lián)合用藥,對,PONV,的預(yù)防效果才優(yōu)于單用地塞米松,8mg,，顯然如此大劑量的甲氧氯普胺可能增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥,四、抗嘔吐藥的分類,5,、苯甲酰胺類,第十六頁，共三十三頁。,5-HT,受體,9

13、0,存在于消化道（胃腸道黏膜下和腸嗜鉻細胞），,1,2,存在于中樞化學感受器觸發(fā)帶。該類藥用于防治,PONV,和化療后惡心嘔吐,昂丹司瓊,治療,PONV,的,推薦劑量是,4,mg,，有研究者發(fā)現(xiàn),1mg,亦有效,建議用于,PONV,的預(yù)防，特別是高?；颊叩念A(yù)防,不推薦使用多次治療劑量，如無效應(yīng)試用另一類藥物,昂丹司瓊,的副作用為：頭痛（,5,27,），腹瀉（,1,16,），便秘（,1,9,），發(fā)熱（,1,8,），不適,/,疲乏（,0,13,），肝酶增高（,1,5,）,四、抗嘔吐藥的分類,6,、,5-HT3,受體拮抗藥,第十七頁，共三十三頁。,研究表明，所有該類藥物的治療效果和安全性在,PONV

14、,的預(yù)防應(yīng)用時并無差別,也有研究表明,低劑量格拉司瓊（,0.1mg,）復合地塞米松（,8mg,）,和,昂丹司瓊（,4mg,）復合地塞米松（,8mg,）,預(yù)防,疝氣手術(shù)后惡心嘔吐,均可達到氣管導管拔管后,2,小時內(nèi),94,97,和,24,小時內(nèi),83,87,的優(yōu)良效果,四、抗嘔吐藥的分類,6,、,5-HT3,受體拮抗藥,第十八頁，共三十三頁。,托烷司瓊,（歐必亭）同時阻斷,5-HT3/4,受體，該藥結(jié)構(gòu)主環(huán)最接近,5-HT,，更具特異性,已證明急性嘔吐主要是,5-HT3,受體參與，遲發(fā)嘔吐時是,5-HT4,受體起重要作用,本藥半衰期長，有口服制劑,四、抗嘔吐藥的分類,6,、,5-HT3,受體拮抗

15、藥,昂丹司瓊,格拉司瓊,托烷司瓊,半衰期,3,小時,3.1,5.9,小時,8,12,小時,第十九頁，共三十三頁。,藥物分類,多巴胺（,D2,）,受體,M-,膽堿能,受體,組胺,受體,5-HT3,受體,吩噻嗪類,丁酰苯類,抗組胺藥,抗膽堿藥,苯甲酰胺類,5-HT3,受體拮抗藥,三環(huán)抗抑郁藥,表示無作用，多少表示作用強度,四、抗嘔吐藥的分類,表,1,抗嘔吐藥與相關(guān)受體親合力,第二十頁，共三十三頁。,藥 物,副作用,吩噻嗪類,鎮(zhèn)靜，低血壓，錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，口干，尿潴留，心動過速，不安,丁酰苯類,鎮(zhèn)靜，肌張力異常，低血壓，心動過速，錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，焦慮不安,苯甲酰胺類,鎮(zhèn)靜，錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，不安,抗膽

16、堿藥,鎮(zhèn)靜，口干，視覺系統(tǒng)，記憶喪失，焦慮，譫妄，尿潴留，不安,抗組胺藥,鎮(zhèn)靜，視覺模糊，口干，尿潴留，不安,5-HT3,受體拮抗藥,頭痛，眩暈，不安,四、抗嘔吐藥的分類,表,2,抗嘔吐藥副作用,第二十一頁，共三十三頁。,昂丹司瓊,多拉司瓊,格拉司瓊,注射劑（成人靜注）,4,8mg,12.5mg,0.1,1mg,預(yù),防,+,+,+,治,療,+,+,+,峰作用,10min,10min,不清,持續(xù)時間,6,8h,24h,12h,注射劑（,2,12,歲小兒）,預(yù),防,+,+,治,療,+,+,+,劑,量,0.05,0.1mg/kg,0.35mg/kg,四、抗嘔吐藥的分類,表,3,常用于,PONV,的,5-HT3,受體拮抗藥,第二十二頁，共三十三頁。,過去,20,年，,PONV,的發(fā)生率并無明顯減低。而調(diào)查研究顯示患者更愿意預(yù)防用藥。由于可能僅有,30,的患者會發(fā)生,PONV,，癥狀持續(xù)者占,25,，因此,普遍預(yù)防用藥并不可取,多種高選擇性,5-HT3,受體拮抗藥預(yù)防治療,PONV,的效果類似,丙泊酚優(yōu)于吸入麻醉藥；避免使用氧化亞氮可減少,PONV,發(fā)生率；瑞芬太尼與芬太尼相比,PONV,發(fā)生率