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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2020/3/25,*,加速康復(fù)外科,中的腸道管理,與飲食,1,2024/10/15,人體生理,礦物質(zhì),碳水化合物,維生素,蛋白質(zhì),水分,脂類,膳食纖維,人體所需的七大營養(yǎng)素,蛋白質(zhì)是一切生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，它的基本單位是氨基酸；而氨基酸又分為必須氨基酸（必須食物供給）和非必須氨基酸（人體可以合成,),。,2,2024/10/15,碳水化合物,脂肪,蛋白質(zhì),即糖類，人類獲取能量的最經(jīng)濟和最主要的來源，占總能量攝入的55%-65%,儲能物質(zhì)，主要提供熱能；保護內(nèi)臟，維持體溫；參與機體代謝活動等。供給量不宜超過總能量的
2、30%,建造和修復(fù)身體的重要原料，也能被分解為人體的生命活動提供能量。,人體營養(yǎng)代謝順序,3,2024/10/15,人類是如何獲取這些營養(yǎng)的呢？,腸內(nèi)營養(yǎng)（,EN）：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,腸外營養(yǎng)（,PN,）：,即靜脈內(nèi)營養(yǎng)，指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。,4,2024/10/15,腸內(nèi)營養(yǎng),（,EN,）,指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，包括經(jīng)口攝入。EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。,鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。,5,2024/10/15,PN的適應(yīng)癥,1.胃腸道梗阻,2.胃腸道吸收功
3、能障礙,1）廣泛小腸切除術(shù)后,2）小腸疾病,3）放射性腸炎,4）嚴重腹瀉,5）頑固嘔吐,3.大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人,4.中、重癥急性胰腺炎,5.蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良,6.高分解代謝狀態(tài)，如嚴重 感染、灼傷、創(chuàng)傷,7.炎性腸道疾病,8.圍手術(shù)期,9.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食,10.七天以上不能進食者,6,2024/10/15,1、感染性并發(fā)癥 長時間的腸外營養(yǎng)導(dǎo)致腸道粘膜屏障在應(yīng)激條件下將出現(xiàn)功能障礙，細菌及內(nèi)毒素可透過粘膜屏障而進入體內(nèi)，再一次地導(dǎo)致機體發(fā)生全身炎癥反應(yīng),2、代謝性并發(fā)癥 如：氨基酸代謝異常、電解質(zhì)紊亂、肝膽系統(tǒng)損害等,PN的并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強制性的營養(yǎng)
4、支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。,7,2024/10/15,3、消化道并發(fā)癥 長期禁食及PN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。,4、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 如：,導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、靜脈內(nèi)血栓形成、血栓性靜脈炎。,PN的并發(fā)癥,基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。,8,2024/10/15,通常情況下，病人在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉后，其保護性的嗆咳反射和吞咽反射也會減弱或消失，胃內(nèi)容物反流誤吸會引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚
5、至是窒息死亡。因此，醫(yī)務(wù)人員會要求患者術(shù)前暫禁食水。,那到底需要禁食水多長時間才是合適的呢？,臨床醫(yī)護人員如何來保障患者正常的營養(yǎng)吸收呢？,傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前進食10小時以上，禁水8小時以上。,9,2024/10/15,術(shù)前禁食水,細胞液丟失,糖耐量受損,胰島素抵抗,引起低血糖,過早的禁食水,血液粘稠,血栓風(fēng)險增加,增加術(shù)后補液量,10,2024/10/15,加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）術(shù)前,2,小時可口服流質(zhì)飲食：清水、糖水、無渣果汁、清茶、黑咖啡（不含奶）禁食時間縮短至術(shù)前,6,小時。,共識,文獻,指南,禁水時間縮短至,術(shù)前2小時不增加麻醉誘導(dǎo)插管或拔管時食管反流的概率
6、，術(shù)前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解?？蓽p輕術(shù)后胰島素敏感性；減輕術(shù)后帶來的應(yīng)激反應(yīng)。,專家共識（2017）建議無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)2 h前飲用400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒。,科學(xué)依據(jù),術(shù)前進食的依據(jù),11,2024/10/15,如何規(guī)范的進行飲食指導(dǎo)呢？,根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、病情等來進行科學(xué)的飲食指導(dǎo),12,2024/10/15,體重,體重（KG）=實際體重/標準體重x100%,標準體重=（身高-100）x0.9,三頭肌皮褶厚度,反映機體脂肪儲存指標。,體重
7、指數(shù)（BMI）,=體重（kg）,身高,2,（m）,肌酐/身高指數(shù),尿中肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌基本成比例，故可用于判斷體內(nèi)骨骼肌含量,營養(yǎng)篩查,其他方法：遲發(fā)型皮膚超敏試驗、白蛋白等,13,2024/10/15,參數(shù),正常范圍,營養(yǎng)不良,輕度,中度,重度,體重指數(shù),90,80-90,60-79,60,體重指數(shù),18.5-23,17-18.4,16-16.9,90,80-90,60-80,95,85-94,70-84,70,14,2024/10/15,說明：評分越高，說明患者營養(yǎng)缺乏越嚴重，許加強術(shù)前的營養(yǎng)補充,來源：腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識,通過營養(yǎng)評估，指導(dǎo)患者利用術(shù)前準備時間進行全面的營養(yǎng)補充，
8、盡可能達到機體需要量。,15,2024/10/15,BMI10%,白蛋白5分,該類病人應(yīng)進行營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng)，當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時可選擇靜脈營養(yǎng),當出現(xiàn)以下任意一種情況是視為存在嚴重營養(yǎng)風(fēng)險,專家共識,16,2024/10/15,術(shù)前飲食指導(dǎo),1,、了解病人飲食習(xí)慣，鼓勵多攝入營養(yǎng)素豐富易消化的食物；,2,、糾正貧血、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；,3,、,無特殊情況鼓勵患者術(shù)前晚正常進食；,4,、及時糾正患者胃腸道異常情況，促進患者進食與營養(yǎng)吸收；,5,、必要時給予營養(yǎng)素制劑來改善營養(yǎng)情況，但應(yīng)注意腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道的并發(fā)癥的發(fā)生并及時處置。,（一）盡可能改善及糾正患者營養(yǎng)不良狀況,17,20
9、24/10/15,術(shù)前飲食,1,、術(shù)前2小時禁飲,通常在術(shù)前,10,小時給予1,2.5,%碳水化合物,8,00ml口服（遵醫(yī)囑）；術(shù)前,2,小時飲用,400ml,，糖尿病患者飲水200ml，并檢測血糖；,2,、禁食時間縮短至術(shù)前,6,小時（在此之前可進食淀粉類固體食物，但油炸、脂肪及肉類需更長的禁食時間）。,3,、特殊情況手術(shù)時間無法確定的可經(jīng)腸外補充碳水化合物和電解質(zhì)。,（二）盡可能縮短禁食水的時間,鉀的代謝特點：腸道吸收快，腎臟排泄慢，進入細胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排。,18,2024/10/15,常見食物代謝時間曲線,注意：嚴重心腦血管疾??；極度消瘦；惡病質(zhì)、胃動力障礙者、腸道梗
10、阻病人有所不同、禁食水的時間應(yīng)嚴格把握。,19,2024/10/15,低蛋白血癥：導(dǎo)致組織水腫，術(shù)后腹脹，腸麻痹。,影響手術(shù)傷口的愈合。,易發(fā)生血容量減少或休克，導(dǎo)致貧血或組織灌注不足。,免疫力低下，容易感染。,3,4,2,1,術(shù)后營養(yǎng)不良可發(fā)生哪些不良后果？,術(shù)后飲食,簡單的腸外營養(yǎng)根本無法滿足患者基本的機體需要。,20,2024/10/15,2018,201,7,研究顯示：擇期腹部手術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進食、飲水及早期口服營養(yǎng)制劑可促進腸道功能恢復(fù)，有助于維護腸道黏膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，還可以減少術(shù)后感染的發(fā)病率。,1、盡快恢復(fù)經(jīng)口進食，術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進食，可降低感染風(fēng)險及術(shù)后并
11、發(fā)癥發(fā)生率，2、建議對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者于早期進食過程中給予口服營養(yǎng)制劑，以達到目標攝入量。,術(shù)后進食的依據(jù)（專家共識）,21,2024/10/15,時間,惡心嘔吐,飲水量,麻醉清醒,無,20ml,0.5,小時,無,20ml,1,小時,無,30ml,2,小時,無,50ml,3,小時,無,70ml,5,小時,無,100ml,病人完全清醒后，能自主活動，無疼痛、無惡心和嗆咳，可嚼口香糖促進排氣；,術(shù)后飲食指導(dǎo),22,2024/10/15,流食,量（ml）,能量（kcal）,米湯,150,15,面湯,200,20,脫脂牛奶,150,80,豆?jié){,100,20,純果汁,100,40,每天1000m
12、l或200-300kcal,術(shù)后6小時無惡心嘔吐，一次飲水量達到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；以下食物任選其一。2小時/次,術(shù)后飲食指導(dǎo),23,2024/10/15,常見食物營養(yǎng)成分表（,100,克）,24,2024/10/15,B,流質(zhì)飲食,半流質(zhì)飲食,軟食,高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食,A,D,C,術(shù)后腸道功能恢復(fù)后,術(shù)后飲食指導(dǎo),當進口進食低于正常量的60%時，應(yīng)鼓勵口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,25,2024/10/15,種類,特點,適用范圍,舉例,普食,與健康人的飲食相同，易于保存各類營養(yǎng)素,無吞咽障礙者、不影響切口或吻合口愈合消化吸收功能正常,米飯、饅頭、炒菜、水餃,軟食,容易咀嚼
13、、消化,消化功能減退或張口受限、有一定咀嚼功能但吞咽不變,稠粥、蛋糕、豆腐、雞蛋羹、菜泥等,半流質(zhì),流體、容易咀嚼、吞咽和消化吸收,咀嚼吞咽困難、張口受限，消化吸收功能明顯減退,面條、粥、混沌等,流質(zhì),液裝或在口腔中融化為液體，易消化吸收,咀嚼吞咽極度困難、張口嚴重受限或鼻飼飲食者,湯類、勻漿、果汁、豆?jié){等,膳食的種類和特點,26,2024/10/15,三小營養(yǎng),氨基酸,葡萄糖,脂肪乳劑,電解質(zhì),微量元素,維生素,&,三大營養(yǎng),特殊情況的腸外營養(yǎng),27,2024/10/15,腸外營養(yǎng)應(yīng)該注意什么呢？,1、非必須條件下不得進行長時間的腸外營養(yǎng)；,2,、定時監(jiān)測電解質(zhì)及血糖變化；,3,、每天評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，及時輔助腸內(nèi)營養(yǎng)支持；,4,、必要時行微量元素的監(jiān)測。,28,2024/10/15,術(shù)前腸道準備已經(jīng)有百年的歷史，它是清除腸內(nèi)容物減輕術(shù)中誤傷、術(shù)中大便失禁后污染以及術(shù)后腸道脹氣的有效措施。,機械腸道準備,病人不適,腸道菌群移位,電解質(zhì)失衡,酸堿失衡,丟失體液過多,增加術(shù)后補液量,腸道管理,29,2024/10/15,加速康復(fù)理念,：不常規(guī)術(shù)前嚴格的機械系腸道準備；但是應(yīng)仔細評估腸道功能：便秘、腸麻痹、排便者不規(guī)律及胃、腸道疾病者仍需進行必要的腸道準備。,30,2024/10/15,謝謝,31,2024/10/15,
加速康復(fù)外科圍手術(shù)期的飲食管理
