腎內(nèi)科——腎功能不全抗生素選擇ppt參考課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,腎功能不全和抗菌藥物的使用,1,藥物體內(nèi)代謝,藥物,血液,白蛋白結(jié)合,游離,肝臟代謝,腎臟排出,2,腎功能不全時(shí)如何選擇、調(diào)整藥物,病史、體檢、腎功能評(píng)級(jí),選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?確定起始劑量,計(jì)算維持劑量,減少每次劑量,增加用藥間隔,監(jiān)測(cè),調(diào)整劑量,3,肌酐清除率常見(jiàn)計(jì)算公式,肌酐的生成量與體重或體表面積成正比,隨年年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式

2、應(yīng)較準(zhǔn)確。,肌酐清除率的計(jì)算,標(biāo)準(zhǔn)法,是：,Ccr,（,ml/min,）,=,（,UV,）,/,（,Scr1440,），,U,是尿中肌酐濃度（,mg/dl,）,Scr,是血清肌酐濃度（,mg/dl,），,V,是,24,小時(shí)尿量（,ml,）。但是這個(gè)公式計(jì)算費(fèi)時(shí)繁瑣，一下列舉幾個(gè)快速估算血肌酐清除率的公式：,4,肌酐清除率估算公式：,Cockcroft,公式（體重公式）：,非肥胖患者：,Ccr=(140-,年齡,),體重,(kg)/72,Scr(mg/dl),或,Ccr=(140-,年齡,),體重,(kg)/0.818,Scr(umol/L),（女性,0.85,）,此處體重為實(shí)際體重,5,肥胖患

3、者,當(dāng)患者的體重超過(guò)理想體重的,20%,或,BMI,30,，使用下面公式（,瘦體重公式,）：,Ccr,（男）,=,（,137-,年齡）,（,0.285,體重（,kg,）,+12.1,身高,2,（,m,）,/51,Scr,（,mg/dl,）,Ccr,（女）,=,（,146-,年齡）,（,0.287,體重（,kg,）,+9.74,身高,2,（,m,）,/60,Scr,（,mg/dl,）,注：血肌酐：,1umol/L=88.4mg/dl,6,腎功能不全的分級(jí),成人,80,120ml,min,1,期,GFR,正?；蛏撸槟I臟損害。,GFR 90,2,期 輕度,GFR,下降，伴腎臟損害。,GFR,：,

4、60,89,3,期 中度,GFR,下降。,GFR,：,30,59,4,期 重度,GFR,下降。,GFR,：,15,29,5,期 腎衰竭。,GFR,15,或透析,7,腎功能不全時(shí)如何調(diào)整藥物,病史、體檢評(píng)級(jí)腎功能,選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?確定起始劑量,計(jì)算維持劑量,減少每次劑量,增加用藥間隔,監(jiān)測(cè),調(diào)整劑量,8,腎功能不全藥物使用原則,1,盡量避免使用腎毒性藥物,2,原型或代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄的藥物需調(diào)整劑量,9,腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇,維持原劑量或略減,劑量需適當(dāng)調(diào)整,劑量需顯著減少,腎功能損害者忌用,10,腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇,維,持原劑量或略減,：,主,要是在肝臟內(nèi)代謝或主要自肝膽

5、系統(tǒng)排泄的藥物,。,大,環(huán)內(nèi)酯,類(lèi),、,利福平、多西環(huán)素、林可霉素類(lèi)等。,一部分,青,霉素,類(lèi),：,氨,芐西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西,林,新,型頭孢菌,素,：,頭,孢哌酮、頭孢曲松大部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排,泄,11,腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇,劑量需適當(dāng)調(diào)整,：,主要經(jīng)腎臟排泄,藥物本身無(wú)腎毒性,大部分青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)：,青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟等,氟喹諾酮類(lèi)：,氧氟沙星等,12,腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇,劑量需顯著減少：,有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，一般感染均避免使用，必須使用時(shí)，需減量并嚴(yán)

6、密觀察,氨基糖苷類(lèi),萬(wàn)古霉素,多黏菌素類(lèi),13,腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇,腎功能損害者忌用,四環(huán)素類(lèi),(,多西環(huán)素除外,),：,可加重氮質(zhì)血癥,呋喃類(lèi)、萘啶酸：,可在體內(nèi)明顯積聚,引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng),14,腎功能受損無(wú)需調(diào)整劑量的抗細(xì)菌藥物,阿奇霉素、頭孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、替加環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利奈唑胺、甲硝唑、多粘菌素,B,、,15,腎功能不全時(shí)如何調(diào)整藥物,病史、體檢評(píng)級(jí)腎功能,選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?確定起始劑量,計(jì)算維持劑量,減少每次劑量,增加用藥間隔,監(jiān)測(cè),調(diào)整劑量,16,泰能說(shuō)明書(shū),17,泰能說(shuō)明書(shū),18,泰能說(shuō)明書(shū),19,透析給藥方案的調(diào)整,血液透析,腹膜

7、透析,連續(xù)性血液凈化（,CRRT,）,(,持續(xù)至少,24h,血漿置換,20,設(shè)計(jì)為保留血液成份如紅細(xì)胞、血小板和大蛋白在血液側(cè)它們不能通過(guò)膜,該半透膜有孔，它們大小為允許小分子通過(guò)，而其它的分子不能通過(guò),水分子自由通過(guò),Blood,血,Blood,血液,Dialysate,透析液,Salt,鹽,Toxin,毒素,Semi-permeable Membrane,半透膜,血液透析和藥物代謝,21,藥物分子質(zhì)量,小于,992 IU,的藥物分子可以通過(guò),彌散,方式清除,凡藥物分子大小可通過(guò)半透膜膜孔，可通過(guò),對(duì)流,作用清除,藥物蛋白結(jié)合率,蛋白結(jié)合率,90%,難以透析清除,血液透析和藥物代謝,22,藥

8、物的分布容積（,Vd,）,Vd,大的藥物，組織分布程度大，被血液透析清除的量小,藥物的水溶性,由于血液透析膜水分子自由通過(guò)，故水溶性藥物易被透析清除（青霉素類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)）,血液透析和藥物代謝,23,常見(jiàn)抗菌藥物在腎功能不全時(shí)消除相的變化 及血液透析時(shí)劑量的調(diào)整,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,腎功能不全者,青霉素類(lèi),青霉素,0.5h,（約,19%,肝臟代謝，約,75%,的給藥量于,6h,內(nèi)經(jīng)腎排泄）,2.5-10h,可清除，透析后給藥,阿莫西林,1-1.3h,（肝臟代謝，約,60%,的口服藥量于,6h,內(nèi)以原形經(jīng)腎排泄，,20%,以青霉噻唑酸隨尿液排泄）,嚴(yán)重腎功能不全者可延長(zhǎng)至,

9、7h,血透可有效清除藥物，透析期間以及透析后應(yīng)額外補(bǔ)充劑量,阿莫西林克拉維酸,1.5/1h,可清除，透析中及透析后加,1,次劑量,哌拉西林他唑巴坦,0.7-1.2h,（哌拉西林不代謝，約,69%,原形腎排泄，,約,10-20%,隨膽汁排泄,，他唑巴坦以約,80%,原形經(jīng)腎排泄）,延長(zhǎng),2,倍和,4,倍,一次最大劑量,2.25g,，,q8h,，血透后追加,0.75g,24,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,腎功能不全者,頭孢菌素類(lèi),頭孢唑林,1.5-2h,（不代謝，約,80-90%,的給藥量于,24h,內(nèi)以原形經(jīng)腎排泄）,12h,血透清除緩慢，透析后補(bǔ)加,0.25-0.5g,頭孢呋辛,1

10、.2-1.6h,（約,89%,的藥物在給藥,8h,內(nèi)經(jīng)腎排泄）,延長(zhǎng),血透可以清除藥物，每次血透后給予,0.75g,頭孢西丁,肌注：,41-59min,靜滴：,64.8min,（不代謝，給藥,24h,后約,80-90%,的藥物以原形經(jīng)腎排泄）,明顯延長(zhǎng),血透可清除,85%,給藥量，透析后加,1g,頭孢曲松,7-8h,（不代謝，主要以原形經(jīng),肝和腎,排泄，,50-60%,經(jīng)腎，,40-50%,經(jīng)肝臟）,不明顯,血透不能有效清除藥物（三嗪環(huán)）,頭孢唑肟,1.7h,（不代謝，,24h,內(nèi)約,80%,的給藥量以原形經(jīng)腎排泄）,延長(zhǎng),血液透析患者透析后可不追加劑量，但應(yīng)在透析后給藥,頭胞哌酮舒巴坦,1.

11、7h/1h,（頭孢哌酮不代謝，主要經(jīng),膽汁排泄,，其次經(jīng)尿液排泄（,25%,）；舒巴坦腎排泄）,延長(zhǎng),血透可清除部分藥物,頭孢吡肟,2h,（,85%,原形腎排泄）,延長(zhǎng),血透可清除藥物，血透后給藥，血透患者,1g,負(fù)荷，以后,0.5g,，,q24h,25,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,腎功能不全者,單環(huán),內(nèi)酰胺環(huán)類(lèi),氨曲南,1.4-2.2,（大部分原形，腎臟）,4.7-6.0,血透可清除部分藥物，血透后追加,1/8,負(fù)荷量,碳青霉烯類(lèi),亞胺培南西司他丁,1h,2.9-4h/13.3-17.1h,血透可以清除藥物，建議血透后補(bǔ)充,1,次劑量,帕尼培南倍他米?。吮秾帲?70min/4

12、0min,（腎排泄）,延長(zhǎng),美羅培南,1h,（原形，腎排泄）,延長(zhǎng),血透可清除藥物，血透時(shí)增加劑量,氨基糖苷類(lèi),阿米卡星,2-2.5h,（不代謝，腎排泄）,延長(zhǎng),透析后給予正常劑量的,2/3,慶大霉素,2-3h,（不代謝，腎臟原形排泄）,40-50h,血透后可根據(jù)感染程度，補(bǔ)加,1,次,1-1.7mg/kg,依替米星,1.5h,（,24h,尿中排除,80%,原形藥物）,明顯延長(zhǎng),血液透析可以清除該藥，血透后給藥,26,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,腎功能不全者,喹諾酮類(lèi),左氧氟沙星,6.7-7.4h,（主要以原形腎臟排泄）,延長(zhǎng),血透可以清除藥物，首劑,500mg,，,250mg,

13、，,q48h,莫西沙星,11-15h,（,22%,原形和,50%,代謝物經(jīng)腎排泄，,25%,經(jīng)糞便排泄,）,肝腎功能不全的病人，藥動(dòng)學(xué)無(wú)明顯變化（肝臟代謝，不依賴(lài),CYP,）,血液透析不能清除本品,多肽類(lèi),萬(wàn)古霉素,6h,（,80%-90%,在,24h,內(nèi)經(jīng)腎以原形排泄）,7.5,天,血透不能有效清除本藥（大分子）（但是有報(bào)道表明，血液灌注或血液過(guò)濾可提高血清除率）,去甲萬(wàn)古霉素,6-8h,（,24h,內(nèi),80%,以上藥物以原形經(jīng)腎排泄）,無(wú)尿者可延長(zhǎng)至,8-10,日,血透不能有效清除本藥（大分子）,替考拉寧,70-100h,（,80%,以上的藥物在,16,日內(nèi)以原形經(jīng)腎排泄）,延長(zhǎng),血透不能

14、有效清除本藥（大分子）（推薦劑量,6mg/kg,，每,3,天一次）,27,腹膜透析和藥物代謝,原理：,藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經(jīng)腹膜毛細(xì)血管內(nèi)移至腹腔內(nèi)。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等因素相關(guān)。,帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢，合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網(wǎng)膜血管硬化、血流減少，可使,藥物清除減少。,高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、腹膜炎時(shí)，可使,藥物清除增加。,28,腹膜透析和藥物代謝,可清除藥物：,氨基酸水揚(yáng)酸鈉、乙胺丁醇、異煙肼、利福平、丁胺卡那霉素、慶大霉素、卡那霉素、萬(wàn)古霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素類(lèi)、氯霉素

15、、磺胺類(lèi),29,腹膜透析和藥物代謝,腎功能正常,血液透析,腹膜透析,頭孢吡肟,2g q8h,透析后加,1g,1-2g q48h,30,連續(xù)性血液凈化（,CRRT,）和藥物代謝,機(jī)械因素,CRRT,選用大孔徑，高通透率的濾過(guò)膜，一般分子質(zhì)量,30,ku,的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能,濾過(guò),清除,高分子合成膜能,吸附,部分藥物而降低其血液濃度,聚丙烯腈膜尤其對(duì)氨基糖苷類(lèi)和左氧氟沙星有很強(qiáng)的吸附能力。,藥物因素,：,分子量、蛋白結(jié)合率、表觀分布容積,31,連續(xù)性血液凈化（,CRRT,）和藥物代謝,32,腎功能不全和抗菌藥物的使用,根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物,盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。,根據(jù)患者腎功能減退程度、抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑、患者透析情況等調(diào)整給藥劑量及方法。,33,Thank you!,34,