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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,血液凈化在中毒中的應(yīng)用,1,中毒分類(lèi),血液凈化指征,血液凈化類(lèi)型,2,中毒的定義,化學(xué)制劑、藥物、氣體、植物、食物等物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，在一定條件下，與機(jī)體相互作用，擾亂或破壞正常生理功能，引起功能性或器質(zhì)性病變及一系列代謝紊亂，甚至死亡,3,中毒分類(lèi),種類(lèi),工業(yè)性毒物,農(nóng)業(yè)性毒物,日常生活性毒物,植物性毒物,動(dòng)物性毒物,4,中毒分類(lèi),原因,職業(yè)性中毒,：勞動(dòng)保護(hù),生活性中毒,：誤服、意外接觸、自殺、他殺等,5,中毒分類(lèi),發(fā)病緩急,急性中毒,：,大量或毒性較劇烈的毒物,短時(shí)間,內(nèi)進(jìn)入機(jī)體并很快引起一系列中
2、毒癥狀甚至死亡者,亞急性中毒,慢性中毒,：,少量毒物多次逐漸進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)過(guò),一個(gè)時(shí)期,的積蓄達(dá)到中毒濃度而出現(xiàn)中毒癥狀者,6,急性中毒的排毒方法,輕度中毒,：催吐,洗胃,灌腸,導(dǎo)瀉,利尿,解毒劑,重度中毒,：血液凈化,7,血液凈化定義,把患者血液引出體外，通過(guò)血液凈化裝置（或腹膜），去除體內(nèi)的致病物質(zhì)（如,藥物,、,毒物,、,代謝廢物,、致病因子等），以達(dá)到治療疾病的目的,8,血液凈化的指征,（一）,嚴(yán)重臨床癥狀：低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭,度或,度昏迷,藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死量，或雖未達(dá)致死量，但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收,中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的，如百草枯
3、、甲醇等,9,血液凈化的指征（二）,患者原有肝病或腎病，估計(jì)有解毒功能障礙,出現(xiàn)急性腎衰者,攝入未知數(shù)量和成分的藥物或毒物，出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)一般治療無(wú)效者,10,血液凈化方法,血液灌流（,Hemoperfusion,HP),血液透析（,Hemodialysis,HD),腹膜透析（,Peritoneal dialysis,PD),血液濾過(guò)（,Hemofiltration,HF,）,血漿置換（,Plasma exchange,PE,）,11,血液灌流（,HP,）,臨床搶救急性藥物、毒物中毒應(yīng)用最為廣泛的血液凈化療法,原理是將患者的血液引出體外經(jīng)過(guò)灌流器，藥物或毒物被灌流器內(nèi)的吸附劑吸附，從而達(dá)到清
4、除有害物質(zhì)的目的,12,血液灌流,靜脈端,動(dòng)脈端,灌 流 器,13,血液灌流的特點(diǎn),清除藥物或毒物廣泛，適用,110,40000Dal,對(duì)脂溶性高、分布容積大、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物的清除效果優(yōu)于血液透析,設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，不需要復(fù)雜的血液凈化裝置,14,HP,常適用的中毒,藥物中毒：巴比妥類(lèi)藥物、導(dǎo)眠能、安定、利眠定等,毒物中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒鼠強(qiáng)等有機(jī)氮化合物中毒、百草枯等,代謝廢物：尿毒癥患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代謝廢物及肝衰竭患者血中芳香氨基酸類(lèi)、硫醇有機(jī)酸酚類(lèi),15,血液灌流的注意事項(xiàng),吸附劑（活性炭或樹(shù)脂）只起吸附作用，不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡,對(duì),300-50
5、00Dal,的物質(zhì)無(wú)選擇性吸附,脂溶性高、分布容積大的藥物或毒物會(huì)有,“,反跳現(xiàn)象,”,血液灌流一般,1-3,小時(shí)，,3,小時(shí)后吸附劑已趨飽和,血液灌流可引起血小板、白細(xì)胞減少，并引起血鈣、血糖、血壓和體溫的輕度改變,抗凝劑的使用要個(gè)體化,16,血液透析,借助透析膜（半透膜）的,彌散,作用來(lái)清除毒物的,血液和透析液分別位于半透膜的兩側(cè)，患者血液中的高濃度藥物或毒物則順著濃度梯度差，由高濃度一側(cè)（血液）通過(guò)透析膜向低濃度側(cè)彌散，透析液中含有機(jī)體正常水平的離子，,HCO,3,-,等物質(zhì)。如患者血清中缺乏相應(yīng)的物質(zhì)，則可反滲入血，經(jīng)過(guò)不斷循環(huán)，既達(dá)到清除藥物或毒物的目的，又可以糾正患者的離子紊亂和酸
6、堿平衡,17,血液透析,透析液,靜脈端,動(dòng)脈端,廢棄,透 析 器,18,血液透析特點(diǎn),清除效率取決于藥物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白結(jié)合率、濃度梯度差等,對(duì)分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低的藥物或毒物清除效果好,透析膜的孔徑、透析時(shí)間及血流量與清除效率有關(guān),能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,19,HD,清除的藥物,鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：,巴比妥類(lèi)、格魯米特,(,導(dǎo)眠能,),、甲丙氨酯,(,眠爾通,),、甲喹酮,(,安眠酮,),、副醛、水合氯醛、利眠寧、地西泮,(,安定,),醇類(lèi)：,甲醇、乙醇、異丙醇,止痛藥：,阿司匹林、水楊酸類(lèi)、非那西汀、對(duì)乙酰氨基酚,(,撲熱息痛,),抗生素類(lèi)：,氨基糖甙類(lèi)抗生素
7、,(,鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉索,),、四環(huán)素、青霉素類(lèi)、利福平、異煙肼、磺胺類(lèi)、萬(wàn)古霉索、頭孢噻啶、拉氧頭孢等,興奮藥：,苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異卡波肼,其他：,地高辛、麥角胺、環(huán)磷酰胺、,5-,氟尿嘧啶、奎寧、氯磺丙脲,20,HD,清除的毒物,內(nèi)源性毒素：,氨、尿酸、乳酸、膽紅素,金屬類(lèi)：,銅、鈣、鐵、鋁、鎂、汞、鉀、鋰、鉍,鹵化物：,溴化物、氯化物、碘化物、氟化物,其他：,砷、硫氰酸類(lèi)、苯胺、重鉻酸鉀、帕吉林、樟腦、四氯化碳、一氧化碳,21,腹膜透析,利用人體自身的腹膜作為半透膜進(jìn)行血液凈化治療。一般每次灌入,2,升腹膜透析液，在腹腔內(nèi)保留,2,4,小時(shí)，再
8、引出體外，可以連續(xù)進(jìn)行,22,腹膜透析的適應(yīng)癥,嬰幼兒不能建立血管通道進(jìn)行血液透析或灌流等,低血壓、心絞痛、近期有心梗、有心腦血管并發(fā)癥等以及高齡患者,有明顯的出血傾向或活動(dòng)出血，不宜應(yīng)用抗凝劑,基層醫(yī)院無(wú)血液透析設(shè)備時(shí),Notice:,腹膜透析時(shí)應(yīng)注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔臟器炎癥時(shí)禁,忌應(yīng)用。新近腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)有粘連等盡量避免使用,23,血漿置換,將患者的血液引出體外，經(jīng)血漿分離器將患者的血漿從血液中分離出來(lái)，將含有致病物質(zhì)的血漿部分棄去，補(bǔ)充以正常血漿或血漿代用品，以達(dá)到治療疾病的目的,24,H,H,H,H,H,H,電,電,電,電,電,蛋,蛋,蛋,蛋,蛋,血 液,血漿分離器,血漿成
9、分,水、電解質(zhì),蛋白成分等,血細(xì)胞成分,紅細(xì)胞、血小,板、白細(xì)胞,通過(guò)血漿分離器將血漿簡(jiǎn)單地分離出來(lái),25,血漿置換療法的種類(lèi),全血漿置換療法,血漿成分置換療法,血漿成分吸附療法,26,膜 式 血 漿 置 換,單級(jí)膜血漿置換,雙級(jí)膜血漿置換,非選擇性,血漿置換,選擇性,血漿置換,血漿吸附和免疫吸附,27,全血漿置換療法,Plasma Exchange,PE,將患者的血液引入血漿分離器分離出來(lái)的血漿全部棄掉，代以置換同等容量新鮮冷凍血漿、白蛋白溶液或其它血漿代用品,估計(jì)血漿容量,V,P,=0.065,體重（,Kg,）,（,1-Hct,）,28,全血漿置換療法原理模式圖,血漿,血細(xì)胞,FFP/,白
10、蛋白溶液,小分子蛋白,中分子蛋白,大分子蛋白,排 液,補(bǔ)充液,29,單級(jí)膜血漿置換（,PE,）的原理,Plasmaflo,動(dòng)脈,靜脈,廢棄血漿,置換液,30,全血漿置換療法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：,可能補(bǔ)充凝血因子（使用,FFP,時(shí)）,分離出的,含有病因物質(zhì)的血漿成分全部棄除,適應(yīng)癥廣泛,缺點(diǎn)：,由于使用異體血漿，有可能發(fā)生感染或過(guò)敏,由于微小凝集物質(zhì)的混入可能會(huì)引起副作用,FFP,價(jià)格昂貴,31,血漿成分置換療法,Double Filtration Plasmapheresis,DFPP,將患者血液引入血漿分離器分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔更小的（,130-300,）血漿成分分離器將,分子量大的蛋白,去
11、除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上補(bǔ)充液輸回人體的治療方法,32,血漿成分置換療法原理模式圖,血漿,血細(xì)胞,5-8%,白蛋白溶液,小分子蛋白,中分子蛋白,大分子蛋白,排 液,補(bǔ)充液,33,雙級(jí)膜血漿置換（,DFPP,）的主要原理,Plasmaflo,動(dòng)脈,靜脈,Cascadeflo,廢棄血漿,置換液,34,血漿成分置換療法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：,使用的補(bǔ)充液少,感染或過(guò)敏的可能性較使用,FFP,的全血漿置換法為小,用不同孔徑的血漿成分分離器來(lái)控制血漿蛋白的除去范圍,適應(yīng)癥有較高的選擇性,缺點(diǎn)：,白蛋白有少許損失,由于根據(jù)分子量的劃分來(lái)分離血漿蛋白（膜孔徑的大），,有可能除去部分有用的蛋白,35,血
12、漿成分吸附療法,Plasma Absorption,PA,將患者的血液引入血漿分離器分離出來(lái)的血漿,經(jīng),吸附器,選擇地把血漿中的病因物質(zhì)吸附除去,凈化后的血漿全部輸回人體的治療方法,36,血漿成分吸附療法原理模式圖,血漿,血細(xì)胞,小分子蛋白,中分子蛋白,大分子蛋白,37,血漿吸附的主要原理,Plasmaflo,動(dòng)脈,靜脈,Absorption Column,38,血漿成分吸附療法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn),由于無(wú)需補(bǔ)充液，所以沒(méi)有感染的機(jī)會(huì),可以特殊地、選擇性地去除病因物質(zhì),可根據(jù)疾病種類(lèi)，選擇使用吸附器,適應(yīng)癥有高度選擇性,缺點(diǎn),沒(méi)有,39,血液濾過(guò),模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收原理，以,對(duì)流,的
13、方式清除血液中的中小分子毒素及水分。當(dāng)患者血液被引入血液濾過(guò)器，血液內(nèi)除蛋白質(zhì)及細(xì)胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出（類(lèi)似腎小球?yàn)V過(guò)功能），以達(dá)到清除潴留于血液中過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療目的,40,靜脈端,動(dòng)脈端,廢棄,后補(bǔ)液,前補(bǔ)液,血液濾過(guò),41,靜脈端,動(dòng)脈端,廢棄,后補(bǔ)液,前補(bǔ)液,透析液,血液透析濾過(guò),42,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,溶質(zhì)清除率高,清除炎癥介質(zhì),提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持,保持水、電解質(zhì)平衡,設(shè)備可簡(jiǎn)可繁，可在,病人床邊治療,CRRT,的優(yōu)越性,43,血 液,血 漿,血細(xì)胞,水分,電解質(zhì),糖分,肌酐,維生素,膽紅素,蛋白,膽固醇,尿素氮,血小板,紅細(xì)胞,白細(xì)胞,單核細(xì)胞,淋巴
14、細(xì)胞,顆粒細(xì)胞,嗜酸、堿性粒細(xì)胞,嗜中性吞食作用,LDL,不良膽固醇,LDL,HDL,良性膽固醇,免疫球蛋白：,-,球蛋白,白蛋白（有用蛋白，維持膠體滲透壓）,血液透析（,HD,）,血液濾過(guò)（,HF,）,吸 附 法,單純血漿交換療法（,PE,）,二重濾過(guò)血漿交換療法（,DFPP,）,血漿吸附療法（,PA,）,血細(xì)胞處理,IgM IgG IgA,分子量大,44,百草枯中毒,百草枯屬有機(jī)雜環(huán)類(lèi)接觸性除草劑，為白色結(jié)晶，分子量,257.2,，易溶于水，微溶于乙醇，可被堿水解破壞。常用劑型為,20%,水溶液,對(duì)人的毒性強(qiáng)，病死率高達(dá),70-80%,，口服致死量約,2-6g,皮膚或呼吸道吸收所致中毒者一
15、般癥狀較輕，重度中毒多為口服中毒,臨床上常表現(xiàn)為,MODS,或,MOF,其中肺的損害常見(jiàn)而突出,目前尚無(wú)特異性解毒劑,45,百草枯中毒機(jī)理,百草枯吸收后主要蓄積于肺組織，被肺泡,、,型細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而攝取，與肺線粒體黃素蛋白作用，底物,NADH,作為電子供給體，經(jīng)線粒體還原酶輔酶,，細(xì)胞色素,C,還原酶的催化，被還原的百草枯再氧化，產(chǎn)生氧自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致組織損傷,基本病理改變?yōu)樵鲋承约?xì)支氣管炎和肺泡炎，最終導(dǎo)致廣泛的肺纖維化,46,百草枯中毒的救治,阻止毒物繼續(xù)吸收：,清洗、催吐、洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉、吸附劑（,15%,漂白土或活性炭）,預(yù)防肺纖維化：,激素、免疫抑制劑、維生素,C,、維生素,E,、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽。避免高濃度吸氧,對(duì)癥及支持療法,加速毒物排泄：,擴(kuò)容、利尿、適當(dāng)堿化、,血液灌流、血液透析或血漿置換。腹膜透析無(wú)效,47,謝謝大家！,48,
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