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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,一例呼吸衰竭患者的護理措施及原因分析,護理個案報告,目 錄,1、病例摘要,2,、,護理問題,及措
2、施,4,、護理經驗與教訓,3,、護理重點及護理難點,一般資料,姓名：溫也魯 老年,男性，,87,歲,，病案號：,201407054,確診為,“,肺部感染,”,于,2014,年,12,月,30,日入院,診斷：,1,、中醫(yī)：咳嗽病,2,、西醫(yī),;,型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；腦梗塞；帕金森?。?入院查體：,T36.5,，,P75,次,/,分，,R26,次,/,分，,BP123/82mmHg,，SPO,2,92%,神志清，精神萎，兩下肺叩診濁音，呼吸音低，可聞及濕性啰音，咳嗽咳痰，腹軟，無壓痛，雙下肢無明顯水腫,心理：社會、經濟支持良好,治療：,抗感染，化痰，平喘，,呼吸機,輔助呼吸，,抑酸護
3、胃，維持水電解質,等,護理評估,1,2,3,4,帶入導管：胃管,44cm,尿管,20cm,PICC,長度,41cm,外露,5cm,5,Braden,壓瘡評分,12,分,跌倒,/,墜床評分為,2,分,一般情況：神志清，精神萎，體型一般，,咳嗽咳痰,，,不能自主咳出，長期臥床，面色少華 皮膚無破損 二便暢,心理社會支持：良好,既往史：,腦梗塞,病史,10,余年，遺留左側肢體癱瘓，,長期 臥床,，有,“,帕金森,”,病史,5,年余,治療經過,2015,年,01,月,02,日,2015,年,01,月,21,日,咳嗽咳痰，,痰難咯出,，吸出白色粘痰,80ml,每日，呼吸急促，氣喘不適，口唇紫紺，,面色少
4、華,，舌紅，苔黃膩，脈細滑，血氣分析示：,PCO2,：,39.7 PO2,：,59,低氧血癥,明確,HB,：,8.8g/d1g,中度貧血,明確,氣喘癥狀改善，凝血五項示：,D-,二聚體升高,大便次數(shù)多質稀,Na+,：,123mmol/L,低鈉血癥明確,2015,年,01,月,31,日,2015,年,02,月,03,日,咳嗽咳痰加重，呼吸急促,BP75/31 R:40,HR:68,Spo2,：,81%,。加強抗感染力度,告病重,，予多巴胺提升血壓仍不能糾正，,加用阿拉明泵入,，后患者出現(xiàn)呼吸淺促，脈氧下降，立即,提升吸氧濃度,，吸痰數(shù)次，急查血氣：,pco2,：,102.4mmhg PO2,：,
5、47mmhg,，患者二氧化碳潴留嚴重，需氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，征得家屬同意下，緊急請麻醉科進行,氣管插管,，在呼吸機輔助呼吸下,Spo2,：,90%BP,：,90/40,惡寒發(fā)熱，氣管導管內可吸出白粘痰，大便次數(shù)多，,考慮感染引起 神志不清，嗜睡，血壓低，目前予,去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺控制血壓,治療經過,2015,年,02,月,13,日,2015,年,02,月,23,日,患者今日今日氣管插管滿療程，予,拔出導管,。即刻出現(xiàn),Spo2,下降，立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，建議氣管切開，患者家屬拒絕，只予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,患者神志欠清，嗜睡，氣管導管內可吸出黃膿痰，小便少，考慮長期使用去
6、甲腎對腎臟損害有關，予,速尿利尿,，今日出現(xiàn)血壓低至,44/27mmhg,，予,輸注血漿,200ml,，予,多巴胺，阿拉明升壓,考慮患者痰量多，建議氣管切開，家屬拒絕。再次予,氣管插管,2015,年,03,月,05,日,2015,年,03,月,07,日,患者神志欠清，嗜睡，氣管導管內吸出黃膿痰，二便未見異常，查房示：血壓低，目前需,大劑量多巴胺聯(lián)合阿拉明升壓,，告知家屬,病情危重,，家屬給予理解,治療經過,2015,年,03,月,09,日,患者于,3,：,40,出現(xiàn),脈氧測不出，,查體：脈氧,0,，血壓,0,，呼吸機輔助呼吸中，考慮多臟器衰竭，呼吸衰竭。心跳驟停，循環(huán)衰竭，立即予：腎上腺素，阿
7、托品，平衡液，去甲腎上腺素，多巴胺等治療維持血壓心跳，,04,：,10,經治療患者血壓：,70/50mmhg,脈氧測不出，心率,24,次,/,分，告知患者家屬病情危重，預后極差，家屬表示理解，自動出院,1,2,3,4,5,護理診斷,氣體交換受損,清理呼吸道無效,皮膚完整性受損,呼吸機相關性肺炎,有導管滑脫的風險,相關因素,護理,預期目標,評價,氣體交換受損,呼吸道的分泌物過多,肺部感染,CO,2,潴留,病人脈氧90%以上,保持病室空氣清新、溫濕度適宜,協(xié)助病人排痰,氧療,/,呼吸機輔助呼吸,病情觀察,遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療,給予機械排痰,病人呼吸道通暢，咳嗽咳痰 未減少,相關因素,護理,預期目標,
8、評價,清理呼吸道無效,反復感染,痰液,多,而粘稠，無法自主咳出,咳嗽無力,患者氣道通暢，分泌物減少或清除,保持病室空氣清新、溫濕度適宜,臥床休息,濕化呼吸道,促進排痰,遵醫(yī)囑給藥,患者痰液質稀,機械吸痰需求次數(shù)有所減少,，,但不能自主咳痰,皮膚完整性受損,相關因素,護理,預期目標,評價,長期臥床,營養(yǎng)差,藥物作用,患者在院期間皮膚,完整無破損,據(jù)壓瘡風險分值制定護理計劃,加強鼻飼營養(yǎng)（,五度,）,患者佩戴呼吸機面罩期間注意觀察面 部皮膚,告知家屬,刺激性藥物,使用,注意事項,患者面部出現(xiàn),5*5,的壓瘡，防壓瘡護理措施有待加強,呼吸機相關性肺炎,相關因素,護理,預期目標,評價,高齡、基礎病多,
9、氣管插管,不能自主咳痰,使用無創(chuàng)呼吸機后未出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,、,無菌操作,加強口腔護理,、,氣道濕化,抬高床頭（,3045,）,采用密閉式吸痰管,呼吸機管路每周更換一次,患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎,有導管滑脫的風險,相關因素,護理,預期目標,評價,管道多,患者躁動,患者管道在位并通暢,妥善,固定,導管,約束,保護，必要時使用鎮(zhèn)靜劑,及時評估危險因素，做,好,預防,床頭,接班,，加強巡視,PICC,導管外移,5cm,保持呼吸道通暢,1,防止壓瘡,2,護理重點,防導管滑脫,2,保持呼吸道通暢,原 因,肺部感染,呼吸道分泌物較多,不能自主咳痰,長期臥床,對策及預防措施,環(huán)境清潔、溫
10、濕度適宜,及時清除呼吸道分泌物,濕化和霧化療法,機械吸痰,翻身拍背,防壓瘡,原 因,對策及預防措施,壓瘡風險性評估,使用無創(chuàng)呼吸機前對家屬做好,宣教,面罩每隔,4h,放松一次，根據(jù)情況可做局部按摩,以能,容納,1-2,個手指,為宜不要過緊,做好皮膚護理，使用減壓敷料,給患者,帶全面口罩,加強,病情觀察,對于,壓痕明顯且皮膚發(fā)紅,時，可用金霉素眼膏涂抹，定時換藥,面部消瘦,長時間佩戴呼吸機面罩,宣教不到位,未采取預防措施,防導管滑脫,原 因,患者出汗置敷貼潮濕松動,患者躁動不安,宣教力度不夠,巡視不到位,患者神智不清,對策及預防措施,避免敷貼潮濕，潮濕后,及時更換,患者出現(xiàn)躁動不安時，,做好約束
11、,，必要時使用鎮(zhèn)靜劑,做好,導管滑脫風險評估,，向家屬強調注意事項,加強巡視、床頭交接,護理難點,呼吸機相關性肺炎,1,護理難點,呼吸機相關性肺炎,VAP,：,指機械通氣,48h,后或停用機械通氣、,人工氣道后,48h,內出現(xiàn)的肺炎,臨床表現(xiàn),：發(fā)熱、呼吸道膿性分泌物,肺部聞及濕羅音,X,線檢查：顯示肺部有浸潤性陰影,痰培養(yǎng)分離到病原菌,白細胞計數(shù)增高,護理難點,呼吸機相關性肺炎,機械通氣時間長,呼吸道防御功能受損,呼吸機管路的污染,無菌操作不嚴格,高 危,因 素,在,VAP,的防治中護理工作起到了相當?shù)淖饔?！護理工作做得好，在很大程度減少,VAP,發(fā)生！,VAP,的預防,體 位,抬高患者床頭
12、,30-45,鼻飼前抽吸胃內容物，判別胃內容物殘留情況，以免返流,氣道管理,采用密閉式吸痰管,定時吸痰,每周更換呼吸機管路,及時傾倒冷凝水，避免流入氣道,濕化、口腔護理,無菌原則,嚴格遵守手衛(wèi)生,吸痰先吸氣管插管內，再吸口鼻處，采用密閉式吸痰管,定時抽吸氣道分泌物,預防VAP,-,護理中的不足,無菌觀念不強,呼吸機相關性肺炎的概念模糊,護理經驗,血管活性藥物是搶救危重癥患者的必備藥物，有些患者對血管活性藥物特別,敏感,，極微量速度的改變或,短時間的中斷,，即可引起,血壓。心率的波動,，不可避免要對藥物進行更換,單泵更換藥液的方法,：,護士配置好藥物，取下泵完的注射器，更換新的藥液再排氣，再進行
13、更換，該方法簡單，但是會出現(xiàn)藥液中斷，患者,血壓心率會有明顯波動,雙泵更換藥液的方法,：備雙注射泵,，兩個注射泵藥液替換泵人，兩條延長管，用,三通,控制，輸入時只開通三通一個通路，接備用泵三通開關關閉，待原藥液即將輸完時，將提前配置好的裝有藥液的注射器安裝在備用泵上，排氣，調至速度，開啟新配置藥液的三通，,5-10,秒后（注射泵運轉時間），確定備用泵上藥液正準備泵出時迅速關閉泵完藥物端的三通開關，新配置藥液,無間斷持,續(xù)給藥,血管活性藥物,護理經驗與教訓,經 驗,采用密閉式吸痰管,雙泵更換在血管活性藥物中的使用，維持患者血壓相對平穩(wěn),及時培訓血管活性藥物的觀察要點，避免壓瘡發(fā)生,使用中藥金銀花口腔護理,使用氣管插管固定器,教 訓,呼吸機面罩使用期間，患者出現(xiàn)面部壓瘡,PICC,導管的異位,Thanks!,請各位老師指正！,
呼吸衰竭病人個案護理ppt參考課件
