《2022年醫(yī)學(xué)專題—PNL的并發(fā)癥》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《2022年醫(yī)學(xué)專題—PNL的并發(fā)癥（49頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,經(jīng)皮腎鏡手術(shù),(shush),的并發(fā)癥,劉雙慶,第一頁，共四十九頁。,經(jīng)皮腎鏡手術(shù),(shush),的并發(fā)癥,(,P1627-1632）,較開放手術(shù)并發(fā)癥少,仍有可能產(chǎn),生(chnshng,)較嚴(yán)重的并發(fā)癥,及時發(fā)現(xiàn)和處理,提前預(yù)防和減少,第二頁，共四十九頁。,出血,(c
2、h xi),腎盂的損傷,胸腔的損傷,腸道穿孔,對脾和肝的損傷,敗血癥,液體的吸收,第三頁，共四十九頁。,出血,(ch xi),經(jīng)常出現(xiàn),靠近中線的穿,刺(chunc,),多次穿刺,對解剖關(guān)系異常的腎進(jìn)行穿刺,應(yīng)用抗凝藥物,抗血小板藥物,第四頁，共四十九頁。,出血,(ch xi),在大多數(shù)病例中對癥,(du zhng),治療,偶爾,根據(jù)HCT基礎(chǔ)值、存在有合并證和出血量較多情況下,輸血治療,極少,2200 17(0.8%),栓塞治療,栓塞術(shù)后仍有出血開放手術(shù)探查,第五頁，共四十九頁。,最常見的難控制,(kngzh),的出血,動靜脈瘺（41%）,假性動脈瘤(35%),第六頁，共四十九頁。,術(shù)中出血
3、(急性,(jxng),失血),腎實質(zhì)的出血,腎盂腎盞旁的動靜脈分支出血,術(shù)后出血（遲發(fā)出血）,動脈瘤,動靜脈瘺,第七頁，共四十九頁。,腎實質(zhì),(shzh),的出血,腎造瘺通道擴(kuò)張中發(fā)現(xiàn),擴(kuò)張管鞘的未端向里插入集合系統(tǒng),對腎實質(zhì)產(chǎn)生有效的壓迫,(yp),止血,術(shù)后,大孔的腎造瘺管(24或26F),壓迫止血,上述方法仍然出血或為活動性出血,手術(shù)探查,不使用腎造瘺的壓迫球囊導(dǎo)管,(Kaye導(dǎo)管),腎實質(zhì)內(nèi)的動脈出血,腔鏡下電灼治療往往只能惡化病情,第八頁，共四十九頁。,第九頁，共四十九頁。,腎盂腎盞旁的靜脈,(jngmi),分支出血,比較常見,可以用保守方法控制,插入較粗的腎造瘺管可以控制靜脈出血,
4、導(dǎo)管夾閉,腎盂腎盞內(nèi)充滿血塊來產(chǎn)生,(chnshng),足夠的壓力使靜脈出血停止,當(dāng)出血比較快或從腎靜脈的較大分支出血時這個方法可能無效,第十頁，共四十九頁。,第十一頁，共四十九頁。,第十二頁，共四十九頁。,第十三頁，共四十九頁。,第十四頁，共四十九頁。,第十五頁，共四十九頁。,腎盂腎盞旁的動脈分支,(fnzh),出血,相對少見,術(shù)中或術(shù)后,在術(shù)中,穿刺針或管內(nèi)出現(xiàn)脈動式出血,顏色鮮紅,并且不能用保守方法止住,穿刺通道擴(kuò)張時,出血多為小動脈,可能通過壓迫止血.,損傷位于靠近中央部位(如靠近集合系統(tǒng)處)，腔鏡下電灼治療,(zhlio),則可能止住小血管出血,第十六頁，共四十九頁。,多數(shù)情況下,活
5、動性出血,動脈造影,不要拖延,臨時方法 Kaye 壓迫球囊導(dǎo)管充至最大，同時準(zhǔn)備做下一步治療,許多 輸血和在血管造影下高選擇性的栓塞術(shù),出血點被確定，動脈造影下的栓塞術(shù)通?？梢钥刂?(kngzh),出血,開放探查手術(shù)成功率很低，行腎切除術(shù),第十七頁，共四十九頁。,術(shù)后出血,(ch xi),（遲發(fā)出血,(ch xi),）,動脈瘤,動靜脈瘺,第十八頁，共四十九頁。,動脈瘤,成因,最初操作或穿刺通道擴(kuò)張中損傷了部分的血管壁，血管壁的損傷部分逐漸變得薄弱，最后破裂，血液流入集合系統(tǒng),表現(xiàn),(bioxin),間斷性的嚴(yán)重出血和好轉(zhuǎn)交替，幾小時或幾天內(nèi)反復(fù),治療 活動性出血時 動脈造影術(shù),第十九頁，共四十
6、九頁。,第二十頁，共四十九頁。,第二十一頁，共四十九頁。,動靜脈瘺,成因,經(jīng)常由于損傷近端的動脈和靜脈造成，沒有周圍組織的壓近，血液從高壓的動脈直接流回低壓的靜脈側(cè),表現(xiàn),出血可能立即出現(xiàn)或遲發(fā),與動脈瘤出血，出血為持續(xù)性的,治療,(zhlio),高選擇性的動脈栓塞術(shù),第二十二頁，共四十九頁。,第二十三頁，共四十九頁。,在罕見的情況下，由于存在中度或重度的腎功能不全，栓塞術(shù)是相對禁忌證，可以采用前面已經(jīng)介紹過的導(dǎo)管技術(shù)，也能夠,(nnggu),成功進(jìn)行止血,第二十四頁，共四十九頁。,腎盂,(shny),的損傷,腎盂穿孔可以在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)和診斷,(zhndun),最常見的病因,暴力使用擴(kuò)張器擴(kuò)張造
7、成的損傷,在經(jīng)皮碎石時造成的損傷,第二十五頁，共四十九頁。,在通道,(tngdo),擴(kuò)張中造成的腎盂穿孔,導(dǎo)絲或穿刺針直接穿透內(nèi)側(cè)腎盂壁引起,(ynq),，沿著位置錯誤的導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，會造成比較大的撕裂,用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張的時侯,（1630）,擴(kuò)張通道曲折成角,過于靠近內(nèi)側(cè),擴(kuò)張導(dǎo)管過大并需要用力擴(kuò)張,導(dǎo)絲紐結(jié),第二十六頁，共四十九頁。,擴(kuò)張,(kuzhng),通道曲折成角,腎被膜處,腎隨呼吸上下移動而患者體位保持不動,腎盂,(shny),腎盞連接部（漏斗部）,球囊擴(kuò)張器如果穿過集合系統(tǒng)或比較緊的漏斗部，也可能造成腎盂穿孔,第二十七頁，共四十九頁。,導(dǎo)絲的紐結(jié),(ni ji),常在擴(kuò)張導(dǎo)管由于穿
8、刺通道曲折,纖維膜過于堅硬導(dǎo)致其不能平滑穿過時造成,(zo chn),還常見于腎盂的內(nèi)側(cè)壁，導(dǎo)絲從這時向下進(jìn)入或下極腎盞或向上進(jìn)入上極腎盞（尤其是在下極穿刺的時候），在下極處的穿刺其導(dǎo)絲打結(jié)或扭曲的發(fā)生率更高,一旦發(fā)生導(dǎo)絲打結(jié)，擴(kuò)張導(dǎo)管的力量會作用在紐結(jié)導(dǎo)絲處，使其穿出集合系統(tǒng),第二十八頁，共四十九頁。,穿孔,(chunkng),后處理,灌注率需要降低，同時,(tngsh),用生理鹽水作灌注液,相對較短（例如取出在腎盞輸尿管連接處單發(fā)的小結(jié)石，不需要碎石），則可將管鞘穿過穿孔的部位來盡量減少漏出，同時迅速完成手術(shù),在多數(shù)情況下，停止，放置輸尿管支架，留置腎造瘺管引流,順行的腎瘺造影 造影劑外溢
9、停止,第二次操作 撥除腎造瘺管或輸尿管支架,第二十九頁，共四十九頁。,對胸腔,(xingqing),的損傷,肺部的并發(fā)癥可能在建立經(jīng)皮腎造瘺通道,(tngdo),時發(fā)生,對肺或胸膜的損傷隨著穿刺點的升高而增加：,肋下穿刺的危險性最低，,而經(jīng)第10肋和11肋的肋間穿刺危險性最高,吸氣末的穿刺也會增加胸部的并發(fā)癥,第三十頁，共四十九頁。,術(shù)中對胸腔的透視需要應(yīng)用于每例患者，以評估積液量。,透視的獨特作用在于觀察肋膈角是否尖銳，如果發(fā)現(xiàn)有少許積液，在患者麻醉狀態(tài)下會相對容易地將其引流,如果引流液很多或包含血液成分,(chng fn),，對于臥位并麻醉的患者也可以方便的置入胸管進(jìn)行引流。,即使對于術(shù)中
10、透視未見積液的患者，其中一些人日后仍會出現(xiàn)氣胸或胸水（Ogan et al.2003）,術(shù)后在恢復(fù)室中，大部分患者需要進(jìn)行胸部X線檢查來進(jìn)一步檢查,第三十一頁，共四十九頁。,術(shù)后的胸部X線檢查對所有肋間穿刺的患者是必要的，以排除氣胸及胸腔積液,如果臨床上發(fā)現(xiàn),(fxin),以上并發(fā)癥，必須置入胸管，同時進(jìn)行負(fù)壓吸引，24小時后可以拔除胸管,如果血胸很嚴(yán)重，則需要放置較大的胸管,第三十二頁，共四十九頁。,Hopper和Yakes(1990)經(jīng)肋間進(jìn)行穿刺的經(jīng)驗，指出當(dāng)在呼氣末進(jìn)行穿刺時，右側(cè)的肺損傷率為29%，而左側(cè)的肺損傷率為14%,其他研究者報道,(bodo),肋間穿刺的氣胸發(fā)生率為0%4%
11、，而胸腔積液發(fā)生率為0%8%,（Picus et al.1986;Forsyth and Fuchs,1987;Stening and Bourne,1998）,Pardalidis和Smith(1995)報道在第11肋和第12肋間進(jìn)行腎造瘺的操作，大約10%的患者會在胸腔內(nèi)出現(xiàn)積液,第三十三頁，共四十九頁。,腸道穿孔,(chunkng),在經(jīng)皮穿刺過程中損傷結(jié)腸的發(fā)生率極低，報道小于1%（Neustein et al.1986;Morse et al.1988;Gerdpach et al.1997）,在研究,(ynji),結(jié)腸同腎的解剖關(guān)系后，Hadar 和Gadoth(1984)報道在研
12、究,(ynji),病例中存在0.6%的腎后位結(jié)腸。腎后位的結(jié)腸更多發(fā)生在瘦小的女性患者中,第三十四頁，共四十九頁。,對于馬蹄腎的患者、其他,(qt),腎解剖位置異常的患者（如腎融合或異位等）以及既往有空腸回腸手術(shù)史的患者，其穿刺過程中結(jié)腸穿孔的概率會大大增加,而且，對于腎造瘺過于靠近外側(cè)的患者，其結(jié)腸損傷的概率也會增加,第三十五頁，共四十九頁。,結(jié)腸,(jichng),損傷,對于懷疑結(jié)腸肥大的患者、極瘦的患者和既往有腎手術(shù),(shush),及后腹膜手術(shù),(shush),史的患者，需要進(jìn)行CT的檢查評估。由于大多數(shù)患者均有術(shù)前的CT掃描，可以用于指導(dǎo)穿刺。,如果存在術(shù)中的便血、腹膜炎和敗血癥，或
13、在腎造瘺管中有氣體或大便引出時，要考慮到有結(jié)腸穿孔的可能。,結(jié)腸穿孔有可能無癥狀，僅僅在術(shù)后的腎造瘺造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其特征為有造影劑進(jìn)入結(jié)腸。,第三十六頁，共四十九頁。,穿孔為腹膜后的，可以通過保守療法治療,雙豬尾輸尿管導(dǎo)管以確保尿液引流通暢，同時腎造瘺管向外拔出至結(jié)腸腔內(nèi)。將腸道系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)分流可以有效加快愈合過程，防止瘺的形成,應(yīng)用廣譜的抗生素，并在手術(shù)后710天從結(jié)腸造瘺管進(jìn)行造影，如果沒有,(mi yu),在胃腸道和尿道之間發(fā)現(xiàn)瘺管則可拔除結(jié)腸造瘺管,只有在出現(xiàn)，腹膜內(nèi)結(jié)腸穿孔或出現(xiàn)腹膜炎或敗血癥時，考慮開放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ),第三十七頁，共四十九頁。,十二指腸,(sh rzhchng),穿
14、孔,十二指腸位于右腎的前內(nèi)側(cè)，如果進(jìn)行右側(cè)經(jīng)皮穿刺時穿刺過深可能造成其損傷,如果錯誤地將導(dǎo)絲尾端較硬的部分,(b fen),插入作為引導(dǎo)，應(yīng)用于腎造瘺的擴(kuò)張，也可能造成十二指腸的穿孔,十二指腸穿孔較結(jié)腸穿孔更少（Culkin et al,1985）,診斷依賴于術(shù)后的腎造瘺造影所顯示的腎十二指腸瘺,第三十八頁，共四十九頁。,十二指腸,(sh rzhchng),穿孔,可以通過放置腎造瘺管和鼻胃管保守治療,(zhlio),，鼻胃管可以引流胃液,需要給予胃腸外的營養(yǎng),手術(shù)2周后進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查可以進(jìn)一步評估瘺口愈合情況,第三十九頁，共四十九頁。,對脾和肝的損傷,(snshng),對脾的損傷很少見，
15、尤其當(dāng)脾大小正常時損傷更是少見,Hopper和Yake(1990)對腎、脾和肋骨的解剖關(guān)系進(jìn)行了研究，指出肋上的穿刺引起脾損傷非常少見,當(dāng)脾增大時，脾損傷的可能性增加，建議應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)，以免損傷脾,如果脾被穿透或裂傷，會造成顯著,(xinzh),出血，需要進(jìn)行外科手術(shù)探查，通常需要進(jìn)行脾切除術(shù),第四十頁，共四十九頁。,對肝的損傷較脾的損傷更為少見,(sho jin),。在肝增大的病例中，穿刺損傷的概率也會增大,CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)在這些病例中建議使用，來確保穿刺的準(zhǔn)確,對肝的損傷經(jīng)常采用保守療法，開放的探查手術(shù)很少采用,第四十一頁，共四十九頁。,敗血癥,要求所有,(s
16、uyu),經(jīng)皮穿刺操作的患者均需要在術(shù)前進(jìn)行尿液培養(yǎng)，以便采用恰當(dāng)?shù)目股厥鼓蛞簾o菌,盡管有這種預(yù)處理，敗血癥在經(jīng)皮穿刺取石的患者中報道發(fā)生率在0.25%1.5%,（Segura et al.1985;Rao et al.1991）。,在這些病例中，感染的尿液被組織吸收。,第四十二頁，共四十九頁。,Segura及其同事（1985）指出,(zh ch),大約600ml外滲的感染體液就可以擊敗體內(nèi)的防御機(jī)制而導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生,當(dāng)鹿角狀結(jié)石被取出后，抗生素抗菌譜則需要涵蓋患者特異的細(xì)菌和結(jié)實常見的產(chǎn)生尿素酶的微生物,第四十三頁，共四十九頁。,液體,(yt),的吸收,發(fā)生了靜脈損傷,(snshng),或集合系統(tǒng)穿孔的患者需要進(jìn)行體液量的監(jiān)測,在靜脈損傷或腎盂穿孔時，持續(xù)的高壓灌注可以造成靜脈系統(tǒng)對灌注液的大量吸收,這時，灌注液需要盡可能為生量鹽水，以減少稀釋性低鈉血癥的發(fā)生,第四十四頁，共四十九頁。,經(jīng)皮腎手術(shù),(shush),的并發(fā)癥,對過于靠近中線的穿刺、多次穿刺和對解剖關(guān)系異常的腎進(jìn)行穿刺，其出血的可能性會明顯增加。,一個壓迫性球囊導(dǎo)管,(dogun),（Kaye導(dǎo)管,(dogun),）
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