2022年醫(yī)學(xué)專題—淺談一下病情評(píng)估

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,淺談病情,(bngqng),評(píng)估,保密,(bo m),縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,201,6,-06-05,第一頁，共二十三頁。,病情,(bngqng),評(píng)估定義,患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、

2、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。,住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員,(rnyun),對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。,第二頁，共二十三頁。,病情,(bngqng),評(píng)估的目的,通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確,(mngqu),患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。,第三頁，共二十三頁。,病情評(píng)估,(pn),的意義,通過對(duì)患者評(píng)估,(pn),全面把握

3、患者基本的現(xiàn),狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的,診療方案提供依據(jù)和支持,第四頁，共二十三頁。,病情評(píng)估,(pn),的范圍,患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍至少包括：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等），,尤其是,新入院患者、手術(shù)患者、危重,(wi zhng),患者、住院時(shí)間,30,天的患者、,15,天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。,第五頁，共二十三頁。,三級(jí)綜合醫(yī)院,(yyun),評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（,2012年版）,4.5.1.1,1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程,(cozuguchn

4、g),與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；,2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；,3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。,第六頁，共二十三頁。,急危重癥評(píng)分系統(tǒng),(xtng),概念,危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：,根據(jù)疾病的重要,(zhngyo),癥狀、體征、生理參數(shù),進(jìn)行加權(quán)或賦值,從而,量化,評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度,第七頁，共二十三頁。,評(píng)估,(pn),的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、門診：綜合評(píng)估,(pn),，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn),同意,需收住院,拒絕 拒絕診療簽字,病情綜合評(píng)估,無需收住院 門診處方治療,第八頁，共二十三頁。,評(píng)估的范圍,(fn

5、wi),及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),二、住院病人：,1、,主管醫(yī)師對(duì)新入院,(r yun),病人第一天首次病情評(píng)估（輕重？急緩？）,2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng),估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn),3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后,4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后,第九頁，共二十三頁。,評(píng)估的范圍及其重點(diǎn),(zhngdin),環(huán)節(jié),二、住院病人：,5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),(fngxin),評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估,6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果,7、病情的階段小結(jié),8、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院當(dāng)天或前一天、自動(dòng)出,院。,第十頁，共二十三頁。,評(píng)估,(

6、pn),的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理,搶救？,留觀？,本科治療（中毒等）？,聯(lián)系,(linx),住院？,第十一頁，共二十三頁。,評(píng)估,(pn),時(shí)限要求,普通患者,(hunzh),：,24小時(shí),內(nèi),急診患者：,1小時(shí),內(nèi),ICU患者應(yīng)在,15分鐘,完成,特殊情況除外,第十二頁，共二十三頁。,評(píng)估時(shí)限,(shxin),要求,對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者,病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便,于及時(shí)調(diào)整治療,(zhlio),方案，以保證患者安全。,第十三頁，共二十三頁。,確立,(qul),評(píng)估病種的原則,常見??？肺炎,多發(fā)病？腦梗死,進(jìn)展,(jnzhn

7、),快？腦出血,死亡率高？急性心肌梗死,預(yù)后差？惡性腫瘤,第十四頁，共二十三頁。,病情評(píng)估,(pn),的方法,一、在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。,二、隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。,三、在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù),(boh),患者隱私。,四、評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。,第十五頁，共二十三頁。,醫(yī)師,(ysh),對(duì)患者病情評(píng)估,醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行

8、。,按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院,(r yun),記錄等病歷書寫。新入院,(r yun),患者還應(yīng)在入院,(r yun),24,小時(shí)內(nèi)填寫,患者病情評(píng)估表,手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。,患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。,第十六頁，共二十三頁。,醫(yī)師對(duì)患者,(hunzh),病情評(píng)估,住院,(zh yun),時(shí)間,30,天的患者、出院后,15,天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長期住院、再次入院

9、的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。,患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。,對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。,第十七頁，共二十三頁。,護(hù)理,(hl),對(duì)患者的病情評(píng)估,（一）初次評(píng)估：,1,責(zé)任護(hù)士在患者入院后,2,小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院,(ch yun),后照顧者和居住情況。,2

10、,鼓勵(lì)患者,/,家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助,。,第十八頁，共二十三頁。,護(hù)理對(duì)患者,(hunzh),的病情評(píng)估,（二）再次評(píng)估,1,護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；生理狀態(tài)；心理,(xnl),狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。,第十九頁，共二十三頁。,護(hù)理對(duì)患者的病情,(bngqng),評(píng)估,2,在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。,判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查,(ji

11、nch),；鎮(zhèn)靜,/,麻醉前后。,第二十頁，共二十三頁。,部分,(b fen),內(nèi)科疾病評(píng)估示例,(一）急性心肌梗死,危險(xiǎn)評(píng)分：危險(xiǎn)評(píng)分方法或危險(xiǎn)評(píng)分方法或危險(xiǎn)分層。,TIMI,評(píng)分,E:二甲必創(chuàng)（醫(yī)院層面）20130523ACS患者TIMI評(píng)分.doc,GRACE,評(píng)分,E:二甲必創(chuàng)（醫(yī)院層面）20130523GRACE_評(píng)分細(xì)則.pdf,(二）急性心力衰竭,左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄,(jl),中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括：線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（），并說明左（右）心室功能障礙程度。,心功能評(píng)估：實(shí)施心功能分級(jí)或6分鐘步行試驗(yàn)。,第二十一頁

12、，共二十三頁。,部分內(nèi)科疾病,(jbng),評(píng)估示例,（三）社區(qū)獲得性肺炎,到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估,(pn),的時(shí)間與結(jié)果,判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住標(biāo)準(zhǔn)）,病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，或-66評(píng)分）,第二十二頁，共二十三頁。,內(nèi)容,(nirng),總結(jié),淺談病情評(píng)估。2016-06-05。4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后。病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便。按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。判定,(pndng),是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住標(biāo)準(zhǔn)）。病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，或-66評(píng)分）,第二十三頁，共二十三頁。,