2024二級甲等綜合醫(yī)院管理制度

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1、 醫(yī) 院 工 作 制 度 XXXX醫(yī)院 2024年3月修訂 1 前言 醫(yī)院工作制度是加強醫(yī)院管理，建立醫(yī)院正常工作秩序，不斷提高醫(yī)療、教學(xué)、科研及后勤保障等工作質(zhì)量和效率，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療平安的重要保證。旨在通過制度保障，明確崗位職責(zé)、目標任務(wù)，增加責(zé)任心、使命感，堅固樹立“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，強化“以病人為中心”、一心一意為人民的服務(wù)理念。 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，人們對健康觀念認知水平的提高，醫(yī)學(xué)服務(wù)模式

2、的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)院工作提出了新的要求。為貫徹衛(wèi)生部提出的以“病人為中心、以質(zhì)量為核心”的宗旨，同時進一步強化醫(yī)院管理，有必要對現(xiàn)行的制度進行重新修訂、補充和完善。為此，在醫(yī)院原有制度基礎(chǔ)上，經(jīng)過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負責(zé)人反復(fù)探討、修改補充，組織編纂了《醫(yī)院工作制度》。由于本書為醫(yī)院制度的修訂版，涉及部分科室新增工作制度可能錄入不全，請大家諒解。同時凡修訂、補充內(nèi)容與原制度有抵觸者，一律以本次修訂、補充內(nèi)容為準。 提請全院干部職工自覺遵守和執(zhí)行，特殊是中層干部務(wù)必模范遵守，領(lǐng)先垂范，對違反制度的有關(guān)人員將肅穆查處，以推動醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理進程。 在編纂過程中，有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)技科室及職能科

3、室負責(zé)人作了大量的工作，在此，對大家付出的辛勤勞動表示感謝！ 由于時間倉促，書中缺點和疏漏在所難免，歡迎廣袤職工在運用過程中指出，并提出珍貴的修改看法，以臻完善。 醫(yī)院辦公室 2024年3月 目 錄 第一部分 黨群工作制度 黨委委員會會議制度（修訂）………………黨辦………………………………… 黨員大會制度…………………………………黨辦………………………………… 民主生活會制度………………………………黨辦………………………………… 中心組學(xué)習(xí)制度………………………………黨辦………………………………… 黨員電化教化工作制度………………………黨

4、辦………………………………… 民主評議黨員工作制度………………………黨辦………………………………… 發(fā)展黨員工作制度……………………………黨辦………………………………… 預(yù)備黨員教化管理制度………………………黨辦………………………………… 組織生活制度…………………………………黨辦………………………………… 黨費收繳、管理制度…………………………黨辦………………………………… 黨委辦公室工作制度…………………………黨辦………………………………… 支部黨員大會制度……………………………黨辦………………………………… 黨支部委員會制度……………………………黨辦……………………………

5、…… 紀檢監(jiān)察工作制度（新增）…………………黨辦………………………………… 廉政談話制度（新增）………………………黨辦………………………………… 黨委會議事規(guī)程（新增）……………………黨辦………………………………… 政治學(xué)習(xí)制度…………………………………黨辦………………………………… 法制教化制度…………………………………黨辦………………………………… 信訪工作制度…………………………………黨辦………………………………… 工會工作制度（修訂）………………………工會………………………………… 工會委員會工作制度…………………………工會………………………………… 女職工委員會工作

6、制度………………………婦委會……………………………… 工會經(jīng)費審查委員會工作制度………………工會……………………………… 職工代表大會制度（修訂）…………………職代會………………………………… 團委工作制度（修訂）………………………團支部……………………………… 團委會議制度…………………………………團支部……………………………… 支部團員大會制度……………………………團支部……………………………… 支部委員制度…………………………………團支部……………………………… 團員教化評議制度……………………………團支部…………………………… 參與集體、志愿服務(wù)活動制度（新增）……團支

7、部……………………………… 升國旗管理制度（新增）……………………團支部……………………………… 推優(yōu)入黨工作制度（新增）…………………團支部……………………………… XX部分 醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作制度 投訴管理制度（修訂）………………………醫(yī)務(wù)科……………………………… 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度……………………………黨辦……………………………… 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)限制度……………………………黨辦………………………………… 愛護患者隱私制度與措施（修訂）…………護理部………………………………… 收集院內(nèi)、院外醫(yī)院服務(wù)看法制度（修訂）…院辦……………………………… 敬重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教

8、信仰制度（新增）……院辦…………………………… 急危重癥患者優(yōu)先處置制度（新增）……………醫(yī)務(wù)科…………………………… 出、入院制度………………………………………醫(yī)務(wù)科………………………… 出院患者隨訪制度（修訂）………………………醫(yī)務(wù)科……………………… 預(yù)約診療工作制度（新增）………………………醫(yī)務(wù)科……………………… 關(guān)于敬重和維護患者合法權(quán)益的管理制度（新增）…醫(yī)務(wù)科……………………… 患者權(quán)利與義務(wù)………………………………………醫(yī)務(wù)科……………………… 醫(yī)患溝通和知情同意告知制度………………………醫(yī)務(wù)科…………………… 患者知情同意簽字制度………………………………醫(yī)務(wù)

9、科……………………… 雙向轉(zhuǎn)診制度（修訂）………………………………醫(yī)務(wù)科………………………… 醫(yī)學(xué)檢驗、影像檢查互認制度………………………醫(yī)務(wù)科………………………… 醫(yī)務(wù)人員接診制度…………………………………醫(yī)務(wù)科…………………… 臨床工休座談會制度（修訂）……………………醫(yī)務(wù)科………………………… 員工服務(wù)流程培訓(xùn)制度………………………………醫(yī)務(wù)科……………………… 無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度（新增）……醫(yī)務(wù)科……………………… 第三部分 行政管理、后勤工作制度 院科兩級管理制度（修訂）……………………院辦………………………… 院長工作制度（修訂）……………………

10、……院辦…………………………… 院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制度（修訂）…………………院辦…………………………… 院領(lǐng)導(dǎo)議事、決策制度（新增）………………院辦……………………………… 院領(lǐng)導(dǎo)深化科室調(diào)查探討制度（修訂）………院辦……………………………… 院領(lǐng)導(dǎo)接受黨組織、職工民主監(jiān)督及群眾評議制度（新增）…院辦………… 院長接待日制度（修訂）………院辦……………………………………… 會議制度（修訂）……………………院辦…………………………………… 院總值班工作制度（修訂）……………院辦……………………………………… 職能部門工作協(xié)調(diào)制度（修訂）……院辦…………………………………… 院務(wù)公開

11、責(zé)任部門和責(zé)任人制度（修訂）…………院辦……………………… “三重一大”事項集體決策實施方法（新增）…院辦………………………… 文化建設(shè)工作制度（修訂）…………………院辦……………………………… 行政督辦制度…………………………………院辦…………………………… 公文催辦制度…………………………………院辦……………………………… 請示報告制度……………………………院辦……………………………… 院辦公室工作制度……………………………院辦…………………………… 公文處理制度…………………………………院辦……………………………… 文件審批制度………………………………院辦……………………

12、…………… 文件收發(fā)管理制度…………………………院辦………………………………… 印章運用和管理制度………………………院辦…………………………… 會務(wù)管理制度……………………………院辦……………………………… 保密制度…………………………………院辦……………………………………… 檔案保管制度（修訂）………………………檔案室…………………………… 檔案保密制度（修訂）………………………檔案室……………………………… 檔案庫房檢查制度（新增）…………………檔案室……………………………… 檔案交接登記制度（新增）…………………檔案室……………………………… 檔案材料的收集、整理、歸檔

13、制度（新增）……檔案室……………………… 檔案立卷歸檔制度（新增）………………………檔案室……………………… 檔案利用、查閱制度（修訂）……………………檔案室……………………… 檔案統(tǒng)計、鑒定和銷毀制度（新增）……………檔案室……………………… 電子文件檔案管理制度（新增）…………………檔案室………………………… 會計檔案管理制度（修訂）………………………檔案室……………………… 設(shè)備檔案管理制度（新增）………………………檔案室……………………… 人力資源部辦公室工作制度………………………院辦……………………… 崗前培訓(xùn)制度（修訂）……………………………院辦………………………

14、 離退休職工返聘制度（新增）…………………院辦………………………… 人事調(diào)動制度……………………………………院辦………………………… 工資福利管理制度（新增）……………………院辦…………………………… 離退休工作管理制度（修訂）…………………院辦…………………………… 職工保險管理制度（新增）……………………院辦…………………………… 人事統(tǒng)計信息管理制度（新增）……………院辦…………………………… 專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格考試（評審）、聘任管理制度…………院辦………… 職工辭職（聘）制度（新增）…………………院辦…………………………… 重點崗位輪崗制度（新增）…………………院辦………

15、……………………… 全員聘用管理制度（新增）…………………院辦…………………………… 職工請假休假管理制度………………………院辦……………………………… 信息科工作制度……………………………………信息科……………………… 統(tǒng)計工作制度………………………………………信息科………………………… 病案平安管理制度…………………………………檔案室………………………… 病案工作制度………………………………………檔案室……………………… 病案管理制度（修訂）……………………………檔案室……………………… 病案借閱制度（修訂）……………………………檔案室………………………… 病案服務(wù)管理制

16、度、規(guī)范及程序（新增）………檔案室………………………… 病案歸檔制度（修訂）……………………………檔案室………………………… 病歷查閱復(fù)印制度（修訂）………………………檔案室……………………… 標識標牌管理制度（新增）………………………檔案室……………………… 信息發(fā)布管理規(guī)定（新增）………………………檔案室……………………… 信息報送制度（新增）……………………………檔案室………………………… 衛(wèi)生統(tǒng)計上報制度（新增）………………………檔案室………………………… 信息報告問責(zé)制（新增）…………………………檔案室………………………… 電子閱覽室管理制度（新增）……………………檔

17、案室………………………… 信息網(wǎng)絡(luò)工作制度…………………………………設(shè)備科………………………… 網(wǎng)絡(luò)平安管理制度與規(guī)劃…………………………設(shè)備科……………………… 醫(yī)院局域網(wǎng)（院內(nèi)網(wǎng)）信息平安制度……………設(shè)備科……………………… 寬帶上網(wǎng)信息平安管理制度（修訂）……………設(shè)備科……………………… 信息統(tǒng)計管理制度…………………………………設(shè)備科……………………… 計算機房規(guī)章制度…………………………………設(shè)備科……………………… 計算機房平安管理制度……………………………設(shè)備科……………………… ?Internet網(wǎng)的管理制度………………………………設(shè)備科………………………

18、 HIS系統(tǒng)授權(quán)管理規(guī)定（新增）…………………設(shè)備科………………………… 機房值班制度………………………………………設(shè)備科……………………… 財務(wù)科工作制度（修訂）…………………………財務(wù)科……………………… 財務(wù)平安管理制度（修訂）………………………財務(wù)科………………………… 財務(wù)科工作檢查及考核制度（修訂）……………財務(wù)科…………………………… 內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督制度及經(jīng)濟責(zé)任制（新增）………財務(wù)科…………………………… 財務(wù)科內(nèi)部稽核制度（新增）……………………財務(wù)科…………………………… 財務(wù)科內(nèi)部牽制制度（修訂）……………………財務(wù)科………………………… 財務(wù)管理內(nèi)部限制制

19、度（新增）…………………財務(wù)科………………………… 財務(wù)電子信息化管理限制制度（新增）…………財務(wù)科………………………… 財務(wù)印鑒的保管運用及銷毀制度…………………財務(wù)科………………………… 經(jīng)費審批及報銷管理制度（修訂）………………財務(wù)科…………………………… 重大經(jīng)濟事項集體決策及責(zé)任追究制度…………財務(wù)科………………………… 流淌資產(chǎn)管理制度…………………………………財務(wù)科………………………… 庫存物資管理制度…………………………………財務(wù)科………………………… 收支結(jié)余管理制度…………………………………財務(wù)科………………………… 出納工作制度（修訂）…………………………

20、…財務(wù)科………………………… 借支預(yù)付管理制度…………………………………財務(wù)科………………………… 票據(jù)管理制度………………………………………財務(wù)科………………………… 網(wǎng)銀支付管理制度（新增）………………………財務(wù)科………………………… 預(yù)算管理制度（新增）……………………………財務(wù)科………………………… 收費、掛號交接班制度…………………………財務(wù)科……………………… 門診、住院收費制度……………………………財務(wù)科………………………… 病人預(yù)交款管理制度（新增）……………………財務(wù)科……………………… 病人退費管理制度…………………………………財務(wù)科…………………………

21、收費員、出納長短款報告制度（修訂）…………財務(wù)科………………………… 收費員、出納現(xiàn)金抽查制度（修訂）……………財務(wù)科……………………… 收入管理制度（新增）……………………………財務(wù)科………………………… 費用支出管理及核算制度（修訂）…………………財務(wù)科………………………… 專項資金管理制度（修訂）………………………財務(wù)科……………………… 固定資產(chǎn)管理及核算制度（修訂）………………財務(wù)科……………………… 藥品、材料管理及核算制度（新增）………………財務(wù)科………………………… 無形資產(chǎn)管理制度（新增）…………………………財務(wù)科………………………… 負債管理制度………………

22、………………………財務(wù)科………………………… 財產(chǎn)清查制度（修訂）……………………………財務(wù)科………………………… 財產(chǎn)物資平安制度…………………………………財務(wù)科……………………… 儀器設(shè)備、物資報廢及賠償制度（修訂）………財務(wù)科……………………… 基建財務(wù)管理制度…………………………………財務(wù)科…………………… 成本核算管理制度…………………………………財務(wù)科………………………… 醫(yī)院資產(chǎn)監(jiān)督制度（修訂）………………………財務(wù)科……………………… 會計人員離任交接制度……………………………財務(wù)科……………………… 醫(yī)療服務(wù)價格管理責(zé)任追究制度（新增）………財務(wù)科………………

23、………… 醫(yī)院收費查詢和投訴制度（新增）………………財務(wù)科……………………… 可收費耗材管理制度………………………………財務(wù)科………………………… 醫(yī)院內(nèi)部審計制度（新增）………………………審計科………………………… 內(nèi)部審計工作組工作制度（新增）………………審計科…………………… 審計工作保密制度（新增）………………………審計科……………………… 醫(yī)療設(shè)備三級管理制度（修訂）……………………設(shè)備科………………………… 醫(yī)療器械臨床運用平安管理制度…………………設(shè)備科……………………… 醫(yī)療設(shè)備購置更新制度……………………………設(shè)備科……………………… 醫(yī)療設(shè)備購置考察論證制

24、度……………………設(shè)備科…………………………… 醫(yī)用物資及設(shè)備選購 管理制度…………………設(shè)備科………………………… 醫(yī)療設(shè)備驗收制度………………………………設(shè)備科…………………………… 醫(yī)療設(shè)備運用管理制度（修訂）………………設(shè)備科…………………………… 醫(yī)療儀器、設(shè)備修理保養(yǎng)制度（修訂）………設(shè)備科…………………………… 醫(yī)療設(shè)備查房巡檢制度…………………………設(shè)備科…………………………… 醫(yī)療設(shè)備效益分析制度（修訂）………………設(shè)備科…………………………… 醫(yī)療設(shè)備報廢制度………………………………設(shè)備科…………………………… 高值耗材選購 管理制度（修訂）……………設(shè)備科

25、…………………………… 倉庫管理物資發(fā)放制度………………………設(shè)備科……………………………… 常用醫(yī)用耗材運用管理制度………………設(shè)備科………………………………… 計量管理制度…………………………………設(shè)備科…………………………… 計量設(shè)備監(jiān)測管理制度………………………設(shè)備科………………………… 計量儀器器具管理制度………………………設(shè)備科…………………………… 特種設(shè)備平安管理制度………………………設(shè)備科…………………………… 醫(yī)療器械不良事務(wù)報告制度（修訂）………設(shè)備科………………………… 醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險評估管理制度…………………設(shè)備科…………………………… 醫(yī)療設(shè)備、臨床

26、運用平安限制與風(fēng)險管理制度與流程（修訂）…設(shè)備科…… 急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備臨床運用平安監(jiān)測與報告制度………設(shè)備科……… 植入類醫(yī)療設(shè)備運用平安監(jiān)測與報告制度…………………設(shè)備科………… 輻射類醫(yī)療設(shè)備臨床運用平安監(jiān)測與報告制度……………設(shè)備科……………… 消毒滅菌類設(shè)備臨床運用平安監(jiān)測與報告制度………………設(shè)備科…………… 醫(yī)療儀器設(shè)備運用人員操作培訓(xùn)和考核制度……………設(shè)備科…………… 醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員及設(shè)備運用培訓(xùn)考核制度……………設(shè)備科……………… 急救設(shè)備、生命支持系統(tǒng)設(shè)備管理制度…………………設(shè)備科……………… 設(shè)備平安管理制度…………………………………………設(shè)

27、備科………………… 醫(yī)療器械進貨查驗記錄制度（新增）……………………設(shè)備科……………… 醫(yī)療器械選購 管理制度……………………………………設(shè)備科……………… 平安保衛(wèi)管理制度（修訂）………………………………保衛(wèi)科………………… 保衛(wèi)組工作制度（新增）…………………………………保衛(wèi)科…………………… 保安人員制服運用管理制度（新增）……………………保衛(wèi)科…………………… 停車場工作人員制度（新增）…………………………保衛(wèi)科………………… 保安人員通訊、警具管理制度（新增）……………保衛(wèi)科…………………… 生活區(qū)綜合管理制度（新增）……………………保衛(wèi)科…………………………… 生

28、活小區(qū)門衛(wèi)制度（新增）………………………保衛(wèi)科………………… 保衛(wèi)組值班巡邏制度（新增）……………………保衛(wèi)科……………………… 交通平安管理制度（新增）………………………保衛(wèi)科…………………… 治安保衛(wèi)工作檢查、考核及獎懲制度（新增）……保衛(wèi)科………………………… 醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生案件報告制度（新增）………………保衛(wèi)科…………………… 治安防范教化培訓(xùn)制度（修訂）…………………保衛(wèi)科………………… 重要物品運用、保管平安管理制度（新增）……保衛(wèi)科……………………… 視頻監(jiān)控資源運用制度（新增）…………………保衛(wèi)科………………………… 消防平安管理制度（新增）………………………總務(wù)

29、科………………………… 監(jiān)控室工作人員制度（新增）……………………總務(wù)科…………………… 消防限制室管理制度（新增）……………………總務(wù)科………………………… 平安防火工作制度（新增）………………………總務(wù)科…………………………… 平安疏散設(shè)施管理制度（新增）………………總務(wù)科…………………………… 消防檢查、巡查制度（新增）…………………總務(wù)科………………………… 火災(zāi)隱患整改制度（新增）……………………總務(wù)科…………………………… 消防平安教化、培訓(xùn)制度（新增）……………總務(wù)科………………………… 消防監(jiān)控室管理制度（新增）…………………總務(wù)科…………………………… 消防

30、設(shè)備器材管理制度（新增）………………總務(wù)科……………………………… 用火、用電平安管理制度（新增）…………總務(wù)科…………………………… 危急物品平安管理制度………………………總務(wù)科………………………… 要害部門平安管理制度……………………總務(wù)科………………………………… 義務(wù)消防隊的組織管理制度（新增）………總務(wù)科……………………………… 后勤保衛(wèi)科工作制度（修訂）……………總務(wù)科……………………………… 后勤庫房管理制度（修訂）………………總務(wù)科………………………………… 布類庫房管理制度………………………總務(wù)科…………………………………… 物資報損、報廢制度（修訂）…………

31、總務(wù)科……………………………… 用電平安管理制度……………………總務(wù)科……………………………………… 配電室平安制度………………………總務(wù)科…………………………………… 鍋爐房平安制度………………………總務(wù)科……………………………………… 倉庫平安制度………………………總務(wù)科………………………………………… 固定資產(chǎn)（后勤部分）管理制度………總務(wù)科…………………………………… 財產(chǎn)材料平安制度………………………總務(wù)科…………………………………… 后勤物資管理制度（修訂）……………總務(wù)科…………………………………… 后勤庫房平安制度………………………總務(wù)科………………………………

32、… 物品保管發(fā)放制度………………………總務(wù)科…………………………………… 供電管理制度（新增）………………總務(wù)科…………………………………… 電工工作制度（修訂）……………總務(wù)科…………………………………………… 配電室管理制度………………………總務(wù)科……………………………………… 電工交接班制度（修訂）……………總務(wù)科………………………………………… 鍋爐房工作制度……………………總務(wù)科………………………………………… 鍋爐房交接制度……………………總務(wù)科………………………………………… 特種設(shè)備日常平安管理制度………總務(wù)科………………………………………… 特種設(shè)備重點監(jiān)限

33、制度……………總務(wù)科………………………………………… 鍋爐設(shè)備修理保養(yǎng)制度…………總務(wù)科…………………………………………… 鍋爐水質(zhì)管理制度…………………總務(wù)科……………………………… 綠化工作管理制度（修訂）……………總務(wù)科………………………………… 醫(yī)院外包業(yè)務(wù)遴選、管理制度和方法（新增）…總務(wù)科…………………… 配送餐人員管理制度（新增）……總務(wù)科……………………………………… 食堂就餐管理制度（新增）………總務(wù)科………………………………………… 食堂管理工作制度（新增）……………總務(wù)科………………………………… 食堂防火管理制度（新增）……………總務(wù)科………………………

34、……………… 餐廚廢棄物處置管理制度（新增）……總務(wù)科…………………………………… 食堂原料加工平安管理制度（新增）…總務(wù)科……………………………………… 食品倉庫管理制度（新增）…………總務(wù)科……………………………………… 食品選購 制度（新增）……………總務(wù)科…………………………………………… 食品留樣管理制度（新增）………總務(wù)科…………………………………… 愛國衛(wèi)生管理制度（新增）………………………………………………………… 基建工作制度（新進）……總務(wù)科………………………………………………… 消毒供應(yīng)中心與洗漿房布類管理制度（修訂）……總務(wù)科……………………… 洗漿房

35、工作制度（修訂）………………總務(wù)科……………………………… 體檢中心工作制度……………………體檢辦………………………………… 第四分部 護理工作制度（護理部） 護士注冊、執(zhí)業(yè)準入管理制度（修訂）…………………………………………… 護理部工作制度（新增）…………………………………………………………… 護士長工作制度（新增）…………………………………………………………… 分級護理制度（修訂）……………………………………………………………… 值班、交接班制度（修訂）………………………………………………………… 查對制度（修訂）……………………………………………………………………

36、 平安輸血制度（新增）……………………………………………………………… 護理崗位管理制度（新增）………………………………………………………… 護士績效考核制度（修訂）………………………………………………………… 護理人員在職接著教化培訓(xùn)與考評制度（新增）………………………………… 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)保障制度（新增）…………………………………………………… 危重患者風(fēng)險評估、平安護理制度（新增）……………………………………… 圍手術(shù)期護理評估制度（新增）…………………………………………………… 醫(yī)囑處理制度及流程（新增) ……………………………………………………… 患者用藥與治療反應(yīng)

37、的視察、處置制度及流程（新增）………………………… 輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程（新增）…………………………… 臨床輸血過程質(zhì)量質(zhì)量管理及效果評價制度與流程（新增）…………………… 保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品運用的制度與流程（新增）…………………… 護理查房制度………………………………………………………………………… 護理病例探討制度…………………………………………………………………… 護理睬診制度………………………………………………………………………… 主動報告護理不良事務(wù)制度（新增) ……………………………………………… 護理重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度（新增）…………

38、…………………………………… 門診就診和住院患者身份識別管理制度（新增）………………………………… 轉(zhuǎn)科交接登記制度（新增）………………………………………………………… 住院、留觀病人佩戴腕帶管理制度（新增）……………………………………… 防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度（新增）………………………………………… 跌倒、墜床等意外事務(wù)報告制度（新增）………………………………………… 壓瘡風(fēng)險評估與報告制度（修訂）………………………………………………… 護理平安管理制度…………………………………………………………………… 搶救工作制度……………………………………………………………………

39、…… 護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度……………………………………………… 病人入院接待制度………………………………………………………………… 病人健康教化制度………………………………………………………………… 護士長例會制度（新增）………………………………………………………… 護士長值班制度…………………………………………………………………… 護理臨床實習(xí)帶教管理制度……………………………………………………… 物品、藥品管理制度……………………………………………………………… 治療室工作制度（新增）………………………………………………………… 換藥室工作制度（新增）……………

40、…………………………………………… 新生兒室工作制度（新增）……………………………………………………… 新生兒室工作人員出、入室管理制度（新增）………………………………… 新生兒室護理人員緊急替代制度（新增）…………………………………………… 新生兒室患兒外出檢查制度（新增）…………………………………………… 新生兒室門禁管理制度（新增）………………………………………………… 新生兒室探視制度（新增）……………………………………………………… 新生兒室平安管理制度（新增）………………………………………………… 新生兒室手衛(wèi)生工作制度（新增）………………………………………………

41、 新生兒室搶救制度（新增）……………………………………………………… 新生兒室儀器、設(shè)備管理制度（新增）………………………………………… 手術(shù)室工作制度（修訂）………………………………………………………… 圍手術(shù)期管理制度（新增）……………………………………………………… 手術(shù)室門診禁制度（新增）……………………………………………………… 手術(shù)室工作人員管理制度（新增）……………………………………………… 手術(shù)室物品平安管理制度（新增）……………………………………………… 手術(shù)室病人平安管理制度（新增）……………………………………………… 手術(shù)室查對制度（修訂）……………………

42、…………………………………… 手術(shù)室平安核查制度（修訂）…………………………………………………… 手術(shù)室標本管理制度（新增）…………………………………………………… 手術(shù)室物品清點制度（修訂）…………………………………………………… 手術(shù)室環(huán)境清潔制度（新增）…………………………………………………… 手術(shù)室手術(shù)患者交接制度（新增）……………………………………………… 手術(shù)室平安用藥制度（新增）…………………………………………………… 手術(shù)室儀器設(shè)備管理制度（新增）……………………………………………… 手術(shù)室不良事務(wù)報告制度（新增）……………………………………………… 手術(shù)室責(zé)

43、任制整體護理制度（新增）…………………………………………… 手術(shù)室醫(yī)療廢物管理制度（新增）……………………………………………… 手術(shù)室手術(shù)管理制度（新增）…………………………………………………… 手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度（新增）…………………………………… 手術(shù)室高危藥品管理制度（新增 )……………………………………………… 手術(shù)室重點環(huán)節(jié)管理制度（新增）……………………………………………… 手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（新增）…………………………………………… 手術(shù)室敬重民族習(xí)慣和宗教信仰制度（新增）………………………………… 手術(shù)室緊急搶救下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度（新增）……

44、…………………………… 手術(shù)室手術(shù)前準備管理制度（新增）…………………………………………… 手術(shù)室壓瘡、難免壓瘡登記報告制度（新增）………………………………… 急診手術(shù)管理制度（新增）……………………………………………………… 手術(shù)室手術(shù)風(fēng)險評估及告知制度（新增）……………………………………… 手術(shù)部位識別制度（新增）……………………………………………………… 手術(shù)室緊急值報告制度（新增）………………………………………………… 手術(shù)體位平安管理制度（新增）………………………………………………… 消毒供應(yīng)中心工作制度（修訂）………………………………………………… 消毒供應(yīng)中心物

45、資管理制度（新增）…………………………………………… 消毒供應(yīng)中心清潔衛(wèi)生制度（修訂）…………………………………………… 消毒供應(yīng)中心平安管理制度（修訂）…………………………………………… 消毒供應(yīng)中心分區(qū)管理制度（新增）…………………………………………… 消毒供應(yīng)中心職業(yè)防護管理制度（新增）……………………………………… 供應(yīng)物品查對制度（修訂）……………………………………………………… 消毒供應(yīng)中心交接班制度（修訂）……………………………………………… 消毒供應(yīng)中心監(jiān)測制度（修訂）………………………………………………… 消毒供應(yīng)中心質(zhì)量追溯及質(zhì)量缺陷召回制度（修訂）…………

46、……………… 消毒供應(yīng)中心儀器設(shè)備管理及維護保養(yǎng)制度（修訂）………………………… 消毒供應(yīng)中心質(zhì)量持續(xù)改進與管理制度（新增）……………………………… 消毒供應(yīng)中心溝通聯(lián)系反饋制度（修訂）……………………………………… 消毒供應(yīng)中心對外服務(wù)管理制度（新增）……………………………………… 外來器械管理制度（新增） 第五部分 藥事工作制度（藥劑科） 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度………………………………………… 藥事質(zhì)量管理制度………………………………………………………………… 藥事質(zhì)量管理監(jiān)督考核制度……………………………………………………… 藥品質(zhì)量與平安管理制度……

47、…………………………………………………… 新藥引入遴選制度（修訂）……………………………………………………… 藥品淘汰制度……………………………………………………………………… 珍貴藥品遴選制度………………………………………………………………… 孕產(chǎn)婦及兒童藥物遴選制度（新增）…………………………………………… 孕產(chǎn)婦及兒童藥物臨床應(yīng)用評估制度（新增）………………………………… 臨時購藥審批管理制度…………………………………………………………… 用藥錯誤監(jiān)測報告制度…………………………………………………………… 藥品召回管理制度及處置流程（新增）…………………………………………

48、 退藥管理規(guī)定及程序（修訂）…………………………………………………… 藥品淘汰變質(zhì)失效報損管理制度………………………………………………… 藥品有效期動態(tài)監(jiān)管制度………………………………………………………… 科室備用藥品管理和運用及領(lǐng)用、補充管理制度（修訂）…………………… 病區(qū)藥品管理制度（急救、基數(shù)、特殊藥品）………………………………… 處方點評制度……………………………………………………………………… 不合格處方、不合理用藥干預(yù)制度（修訂）…………………………………… 國家基本藥物管理和運用制度（修訂）………………………………………… 國家基本藥物運用監(jiān)督考評制度（修訂）

49、……………………………………… 藥品不良反應(yīng)與藥害事務(wù)監(jiān)測報告制度……………………………………… 臨床合理用藥監(jiān)控工作制度…………………………………………………… 藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度…………………………………………… 醫(yī)師處方合理用藥監(jiān)控考核制度……………………………………………… 麻醉藥品和第一類精神藥品平安管理制度…………………………………… 麻醉藥品、第一類精神藥品“五?！惫芾碇贫取? 麻醉藥品、第一類精神藥品三級管理制度（修訂）………………………… 麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度和程序（修訂）………………… 麻醉藥品和第一類精神藥

50、品選購 、驗收、保管、銷毀制度………………… 麻醉藥品和精神藥品處方管理制度…………………………………………… 麻醉藥品和第一類精神藥品臨床運用管理制度……………………………… 臨床科室麻醉藥品和精神藥品管理制度……………………………………… 麻醉藥品和精神藥品領(lǐng)取交接班制度………………………………………… XX類精神藥品管理制度……………………………………………………… 高危藥品臨床運用管理方法（修訂）………………………………………… 危急化學(xué)品平安管理制度……………………………………………………… 醫(yī)療用毒性藥品管理制度……………………………………………………… 激素類藥

51、物管理制度（新增）………………………………………………… 腫瘤化療藥品分級管理制度（新增）………………………………………… 易制毒化學(xué)品平安管理制度（修訂）………………………………………… 病房小藥柜管理制度…………………………………………………………… 救援車急救箱內(nèi)藥品管理運用制度（修訂）………………………………… 易混淆藥品管理制度…………………………………………………………… 抗菌藥物管理工作制度………………………………………………………… 抗菌藥物遴選制度……………………………………………………………… 抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度………………………………………………

52、 圍手術(shù)期抗菌藥物運用管理制度……………………………………………… 抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況排名公示和報告制度………………………………… 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測評價制度……………………………………………… 抗菌藥物處方醫(yī)囑點評考核制度……………………………………………… 抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度……………………………………… 抗菌藥物微生物標本送檢率考核制度………………………………………… 臨床藥學(xué)組工作制度…………………………………………………………… 臨床藥師會診制度……………………………………………………………… 臨床藥師考勤考核制度…………………………………………

53、……………… 臨床藥師與臨床協(xié)作制度……………………………………………………… 臨床藥師專題講座制度………………………………………………………… 藥械科工作制度………………………………………………………………… 藥械科平安管理制度…………………………………………………………… 藥房值班工作制度……………………………………………………………… 調(diào)劑室工作制度………………………………………………………………… 發(fā)藥差錯登記報告制度及處置程序…………………………………………… 藥學(xué)服務(wù)窗口投訴接待處理制度……………………………………………… 藥品庫房工作制度………………………………

54、……………………………… 藥械科考核獎懲制度（修訂）………………………………………………… 藥房調(diào)劑崗位考核制度………………………………………………………… 藥械科實（見）習(xí)生帶教制度………………………………………………… 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的培育、考核和管理制度（修訂）……………………… 藥品選購 工作制度……………………………………………………………… 藥品入庫檢查驗收制度………………………………………………………… 藥品出庫盤存制度……………………………………………………………… 藥品貯存養(yǎng)護管理制度………………………………………………………… 藥品拆零分裝管理制度………

55、………………………………………………… 中藥飲片管理制度……………………………………………………………… 中藥飲片選購 驗收制度………………………………………………………… 中藥飲片保管養(yǎng)護制度………………………………………………………… 中藥飲片調(diào)劑與臨床炮制制度………………………………………………… 中藥煎藥室工作制度…………………………………………………………… 珍貴藥品保管、出入庫登記制度……………………………………………… 缺藥登記管理制度……………………………………………………………… 藥械科合理用藥詢問制度……………………………………………………… 靜脈用藥調(diào)配

56、室工作制度（修訂）…………………………………………… 靜脈用藥調(diào)配監(jiān)督檢查制度（修訂）………………………………………… 靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)程（修訂）……………………………………………… 第六部分 醫(yī)療、醫(yī)技部門工作制度（醫(yī)務(wù)科） 醫(yī)教部工作制度………………………………………………………………… 醫(yī)務(wù)辦公室工作制度…………………………………………………………… 醫(yī)患溝通辦公室工作制度……………………………………………………… 醫(yī)療質(zhì)量限制辦公室工作制度………………………………………………… 門急診部辦公室工作制度……………………………………………………… 門診工作制度……

57、……………………………………………………………… 內(nèi)科工作制度（修訂）………………………………………………………… 外科工作制度（修訂）………………………………………………………… 婦產(chǎn)科工作制度（修訂）……………………………………………………… 兒科工作制度（修訂）………………………………………………………… 五官科工作制度（修訂）……………………………………………………… 發(fā)熱門診工作制度（修訂）…………………………………………………… 專科（專家）門診管理規(guī)定（修訂）………………………………………… 門診醫(yī)師工作制度（新增）…………………………………………………… 病情

58、證明管理制度（新增）…………………………………………………… 門診會診管理制度（含多科綜合會診）……………………………………… 附件：門診會診須知…………………………………………………………… 門診病人投訴管理制度………………………………………………………… 門診急危重癥患者優(yōu)先處置制度（新增）…………………………………… 門診導(dǎo)診分診工作制度………………………………………………………… 重危病人搶救制度……………………………………………………………… 首診負責(zé)制度…………………………………………………………………… 醫(yī)療質(zhì)量管理制度（修訂）…………………………………………

59、………… 疑難病例探討制度……………………………………………………………… 會診制度………………………………………………………………………… 術(shù)前探討制度…………………………………………………………………… 死亡病例探討制度……………………………………………………………… 三級醫(yī)師查房制度……………………………………………………………… 值班交接班制度………………………………………………………………… 手術(shù)分級管理制度……………………………………………………………… 手術(shù)平安核查制度……………………………………………………………… 臨床用血審核制度（修訂）…………………………

60、………………………… 重大（含特殊、致殘）手術(shù)報告及審批制度………………………………… 輸血科會診制度………………………………………………………………… 手術(shù)風(fēng)險評估制度……………………………………………………………… 術(shù)后風(fēng)險評估相關(guān)規(guī)定（新增）……………………………………………… 進入臨床路徑患者知情同意制度……………………………………………… 臨床路徑管理制度（修訂）…………………………………………………… 臨床路徑管理多部門、科室間協(xié)作制度（新增）…………………………… 住院時間超過30天患者管理與評價制度…………………………………… 病歷管理制度（修訂） …………

61、…………………………………………… 病歷書寫制度（修訂） ……………………………………………………… 病歷質(zhì)量評價與管理制度（修訂）…………………………………………… 處方權(quán)審批制度（修訂）……………………………………………………… 醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度（修訂）………………………………………… 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度（修訂）………………………………………………………… 醫(yī)療平安管理制度……………………………………………………………… 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制………………………………………………………… “緊急值”報告制度…………………………………………………………… 醫(yī)療糾紛處理信息發(fā)

62、言人制度（試行）……………………………………… 住院病人平安管理制度………………………………………………………… 醫(yī)療（平安）不良事務(wù)報告處置制度（修訂）……………………………… 病情風(fēng)險評估制度（修訂）…………………………………………………… 手術(shù)制度（修訂）……………………………………………………………… 附件：手術(shù)一般原則…………………………………………………………… 新技術(shù)、新項目準入制度（修訂）…………………………………………… 終止新技術(shù)、新項目制度（修訂）…………………………………………… 新技術(shù)、新項目管理制度（修訂）…………………………………………… 臨床科

63、研項目中運用醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增）） ………………………… 醫(yī)療技術(shù)管理制度（新增）…………………………………………………… 高風(fēng)險診療技術(shù)操作管理制度………………………………………………… 介入手術(shù)操作授權(quán)準入制度（新增）………………………………………… 介入手術(shù)操作分級授權(quán)管理制度（新增）…………………………………… 麻醉醫(yī)師分級授權(quán)制度（修訂）……………………………………………… 內(nèi)鏡、腔鏡操作授權(quán)準入制度………………………………………………… 內(nèi)鏡、腔鏡手術(shù)操作分級授權(quán)管理制度……………………………………… 患者參與醫(yī)療平安的規(guī)定…………………………………………………

64、…… 急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制（新增）…………………………………… 急危重患者轉(zhuǎn)運管理規(guī)定（新增）…………………………………………… 手術(shù)部位標識識別制度（修訂）……………………………………………… 手術(shù)醫(yī)師資格準入與分級授權(quán)管理制度……………………………………… 疑難、危重患者多學(xué)科綜合診療制度及程序（新增）……………………… 急診科工作制度（修訂）……………………………………………………… 醫(yī)療急診綠色通道管理規(guī)定（修訂）………………………………………… 急診多部門、多科室間的協(xié)作制度（新增）………………………………… 急救“綠色通道”病情分級管理制度（修訂）…………

65、…………………… 急診科傳染病疫情報告制度…………………………………………………… 急診工作人員緊急調(diào)配制度與程序…………………………………………… 急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備運用平安與報告制度………………………… 孕產(chǎn)婦的急救和轉(zhuǎn)診制度……………………………………………………… 產(chǎn)房工作制度（修訂）………………………………………………………… 急診病歷管理制度……………………………………………………………… 急診疾?。ú〖伲┳C明管理制度……………………………………………… 急診首診負責(zé)制度……………………………………………………………… 突發(fā)事務(wù)處理制度…………………………

66、…………………………………… 急診科預(yù)檢分診制度…………………………………………………………… 急診科會診制度………………………………………………………………… 急診手術(shù)管理制度……………………………………………………………… 急診患者身份識別制度………………………………………………………… 入出急診搶救室制度…………………………………………………………… 入出視察室制度………………………………………………………………… 住院診療管理制度……………………………………………………………… 重癥醫(yī)學(xué)科工作制度…………………………………………………………… 重癥醫(yī)學(xué)科病人收治及轉(zhuǎn)出制度……………………………………………… 重癥醫(yī)學(xué)科收住患者病情評估制度…………………………………………… 重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度……………………………………… 重癥加強治療病房（ICU）管理補充規(guī)定…………………………………… 重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機制…………………………………………… 重癥醫(yī)學(xué)科搶救制度…………………………………………………………… 重癥醫(yī)學(xué)科會診